1、2014 年 5 月關(guān)于風(fēng)濕性心臟病護(hù)理疑難病例討論患者姓名： xxx性別：女年齡： 57 歲住院號： 13050269時間： 2014 年 5 月 30 日 7PM地點(diǎn)：內(nèi)一科護(hù)士值班室討論目的：提高護(hù)理質(zhì)量參加人員：主講人： xxx責(zé)任護(hù)士 xxx 進(jìn)行病情介紹：病例特點(diǎn)：1.中老年女性患者，病程急，起病長，因 " 反復(fù)喘累 14 年，雙下肢水腫 9 年，腹脹 1 年，加重 2 天 "入院。2. 14 年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)活動后心累、氣促，休息后稍緩解，無胸悶、胸痛，于大足縣人民醫(yī)院診斷為風(fēng)濕性心臟病，間斷輸液治療后緩解。 9 年前，患者于上訴癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)雙下肢水

2、腫，間斷治療。 1 年前，患者在上訴癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹脹，右側(cè)肝區(qū)疼痛不適。 2 天前，患者上述癥狀較前加重，喘累、腹脹較前明顯，門診以 "風(fēng)心病 " 收治入院。3.既往史： 13 年前因腹痛于永川人民醫(yī)院診斷為慢性胃炎。診斷為慢性乙型病毒性肝炎11 年。 1 年前于我院住院期間診斷為2 型- 1 -糖尿病、心源性肝硬化失代償期。4.查體： T：36.7， P:111 次/分， R:24 次/分， BP:119/92mmHg。端坐呼吸，二尖瓣面容?？诖阶辖C，咽充血，桶狀胸，呼吸動度減弱，語顫無增強(qiáng)，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗糙，雙肺未聞及濕啰音。心率 125 次/分，律不齊，

3、心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣膜聽診區(qū)可聞及隆隆樣雜音。腹部膨隆，右側(cè)肝區(qū)壓痛明顯，腹圍110cm。雙下肢無水腫。5.輔助檢查：心電圖：心房纖顫；輕度的 ST-T 異常；胸導(dǎo)低電壓；心電軸右偏；不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。初步診斷： 1、風(fēng)濕性心臟病，心房纖顫，二尖瓣關(guān)閉不全心功能級； 2、腹腔積液 ；3、心源性肝硬化； 4、慢性乙型病毒性肝炎； 5、慢性胃炎； 6、2 型糖尿病。診斷依據(jù)： 1、風(fēng)濕性心臟??； 1.1 心房纖顫； 1.2 二尖瓣關(guān)閉不全； 1.3 前間壁梗塞？ 1.4 心功能級 依據(jù)：（1）老年患者，起病緩，病程長；（2）以"反復(fù)喘累 " 為主要表現(xiàn)；（3）查體： P:

4、111分，心率 125 次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣膜聽診區(qū)可聞及隆隆樣雜音。雙下肢無水腫。 （5）輔查：心電圖支持，故診斷。2、腹腔積液 依據(jù)：（1）中年患者，起病緩，病程長； （2）以"腹痛、腹脹 " 為主要表現(xiàn)；（3）查體：腹部膨隆，右側(cè)肝區(qū)壓痛明顯，腹圍 110cm。故診斷。3、心源性肝硬化 失代償期 依據(jù)：（1）中年患者，起病緩，病程長；（2）以"反復(fù)喘累、腹痛、腹脹 " 為主要表現(xiàn)；（3）查體：腹部膨隆，右側(cè)肝區(qū)壓痛明顯，腹圍 110cm。（4）既往有風(fēng)心病病史 14 年。（ 5）既往診斷已明確，故診斷。4、慢性乙型病毒性肝炎依據(jù)：（

5、1）既往有慢性乙型病毒性肝炎病史 11 年，故診斷。- 2 -5、慢性胃炎依據(jù)：患者以中上腹脹痛為臨床表現(xiàn)，既往曾診斷。6、2 型糖尿病依據(jù)： 1 年前于我院住院期間診斷為2 型糖尿病。故診斷。鑒別診斷：肺心?。夯颊呒韧鶡o慢支炎、肺氣腫病史，既往胸片已排除。診療計劃：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、一級護(hù)理，低鹽低脂飲食、病危、吸氧、留陪、予利尿、糾正心衰、保護(hù)胃腸粘膜及對癥支持治療，完善相關(guān)輔助檢查。護(hù)士長：根據(jù)該患者的病例特點(diǎn)，我們大家一起來討論該病例及該類疾病的治療、診斷、護(hù)理、健康教育等一系列問題。護(hù)士 xxx 提出護(hù)理診斷：1.氣體交換受損：與肺部感染、心衰致肺淤血有關(guān)2.體液過多：與右心衰致體循環(huán)淤

6、血、水鈉潴留有關(guān)3.活動無耐力：與心排血量下降有關(guān)4.焦慮不安：與疾病反復(fù)發(fā)作、病情重、缺氧有關(guān)5.自理缺陷：與病人呼吸困難和肢體活動障礙有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、栓塞、洋地黃中毒7.家庭應(yīng)對無效：與家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)8.有皮膚受損的危險：與雙下肢水腫有關(guān)護(hù)士 xxx 提出一般護(hù)理：1. 環(huán)境：室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜；注意保暖，預(yù)防呼吸道感染；定期消毒，減少陪人探視。2. 飲食：給予高熱量、高維生素、低鹽飲食，少量多餐，保持大便通暢，限制水分的攝入。3囑患者安靜臥床休息，避免劇烈活動，病情好轉(zhuǎn)后可逐步過渡到坐床邊或下床活動。- 3 -4做好晨晚間護(hù)理，保持口腔及皮膚清潔，水腫部位防壓瘡

7、。5吸氧：給予低流量持續(xù)吸氧，緩解呼吸困難，警惕氧中毒。6心理護(hù)理：首先要認(rèn)識到患者焦慮，承認(rèn)患者的感受，對患者表示理解；其次執(zhí)行各項(xiàng)治療前，認(rèn)真做好解釋工作，減少其不安和緊張。住院期間也可以向患者介紹其他成功治療的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)士 xxx 補(bǔ)充病情觀察：1生命體征監(jiān)測：密切觀察患者生命體征變化，有無發(fā)熱，體溫過高者予以降溫。有無呼吸困難、乏力、食欲減退、尿少等癥狀，有無肺部濕啰音、下肢水腫加重等體征，防止出現(xiàn)心衰。觀察有無出現(xiàn)心律失常，防止猝死。2皮膚、水腫程度： 觀察患者面色、 嘴唇、甲床顏色是否轉(zhuǎn)紅，缺氧癥狀是否改善。由于缺氧患者常面色發(fā)青或灰白，皮膚濕冷，嘴唇和甲床明

8、顯發(fā)紺。觀察患者水腫的部位、程度、水腫處皮膚顏色和溫度。度：輕微壓陷，幾乎測量不到；度：凹陷深度<5mm；度：凹陷深度介于510mm；度：凹陷深度 >10 mm。3咳嗽咳痰情況：觀察咳嗽的時間、節(jié)律、音色、性質(zhì)、伴隨癥狀、與體位改變的關(guān)系等。應(yīng)多喝水，霧化吸入，促使痰液咳出。4防水電解質(zhì)紊亂：注意有無低鉀、低鈉、低氯血癥，出現(xiàn)時及時處理，口服或靜脈補(bǔ)給。護(hù)士 xxx 補(bǔ)充用藥護(hù)理：1強(qiáng)心劑：一般選用西地蘭等洋地黃類藥物靜脈注射或地高辛口服。靜推西地蘭時應(yīng)緩慢，推藥過程中觀察心率、心律及心電圖變化，密切觀察毒副作用。且用藥前糾正缺氧和低鉀血癥，以防止患者出現(xiàn)心律失常。2利尿劑：患者雙

9、下肢水腫，使用利尿劑脫水。利尿劑常選用速- 4 -尿、安體舒通口服，監(jiān)測患者尿量，避免因大劑量利尿引起脫水，酸堿失衡如低鉀、低鈉、低氯血癥等副作用。3抗生素：根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素，長期使用抗生素的患者要預(yù)防真菌感染，注意觀察有無藥物副作用。護(hù)士 xxx 補(bǔ)充出院指導(dǎo)：1.注意休息，避免勞累、感冒、大量輸液等誘發(fā)因素。2.飲食：低鹽、低脂肪飲食，避免飲水過多，戒刺激性食飲和興奮性藥物。3.2 周后來我院復(fù)診，復(fù)查心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及凝血常規(guī)。4.出院帶藥按時按量服用，門診隨訪。護(hù)士長總結(jié)發(fā)言：1.風(fēng)濕性心臟病是由A 簇乙組溶血性鏈球菌所致反復(fù)發(fā)作的非化膿性炎癥，可發(fā)生于全身各

10、部分的膠原組織，尤以心臟和關(guān)節(jié)最為特征。急性發(fā)作后，若波及心臟會導(dǎo)致心瓣膜顯著損害，而成為風(fēng)濕性心瓣膜病。主要發(fā)生在2040 歲的青壯年，女性較多，在我國北方較南方發(fā)病率略高，多發(fā)于冬春季節(jié)。風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，以二尖瓣受累之機(jī)率最高，主動脈瓣次之，三尖瓣較少見，肺動脈瓣受累極為罕見。病理過程有以下三期： (1)炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染，使心臟的瓣膜出現(xiàn)炎性反映，瓣膜腫脹，變性，活動受到一定程度的影響。 (2)增殖期：由于瓣膜長期處于充血水腫狀態(tài)，瓣膜血液循環(huán)不良，瓣膜纖維樣變性壞死，結(jié)締組織增生，這種結(jié)締組織會成為瓣膜上的累贅。因?yàn)樗⒉痪邆湔Ｐ募〖?xì)胞的功能。此期引起瓣膜增厚變形，失去

11、彈性。 (3)瘢痕形成期：由于膠原纖維等增生，損傷部位機(jī)化形成瘢痕，從而影響心臟瓣膜功能。感染反復(fù)發(fā)作，以上病理變化在瓣膜部位的- 5 -變化，也是此起彼伏，一個部位通常發(fā)生重疊的病理變化。2、風(fēng)濕性心臟病的并發(fā)癥 ：(1)心功能不全 (心衰 )：最常見，發(fā)生于 5075的風(fēng)心病患者，并且是死亡的主要原因。常由于呼吸道感染，風(fēng)濕活動，重體力勞動，妊娠及分娩等誘發(fā)。(2)心律失常：最常見為房顫，發(fā)生于3040風(fēng)心病患者，尤其是左心房顯著擴(kuò)大的二尖瓣狹窄患者最多見。在房顫發(fā)生前，多先有房早，房撲或陣發(fā)性房顫，以后才轉(zhuǎn)為持久性心房顫動。(3)呼吸道感染：由于長期肺郁血，易引起肺部感染，并進(jìn)一步誘發(fā)或

12、加重心功能不全。(4)栓塞 (多以腦栓塞為主 )：約占 5-10。是風(fēng)心病常見的死亡原因之一。 (5)咯血：多見于二尖瓣病變，特別是二尖瓣狹窄。3、發(fā)生急性肺水腫如何處理？減少靜脈回流：病人應(yīng)取端坐位，雙腿下垂吸氧：高流量，病情特別嚴(yán)重時使用面罩以麻醉劑加壓給氧 50%酒精濕化吸入鎮(zhèn)靜：嗎啡 510mg 緩慢靜脈注射，必要時可隔 15 分鐘注射一次。 病情輕者 510mg 皮下或肌肉注射。嗎啡有抑制呼吸的作用，對于高齡、哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺部病變、呼吸抑制和心動過緩者應(yīng)慎用或禁用。擴(kuò)血管藥物：可靜滴血管擴(kuò)張劑，常用硝普鈉、硝酸甘油、酸妥拉明等。利尿：靜注速尿204Omg，以減輕血容量，降低前負(fù)荷

13、。強(qiáng)心：對于肺水腫伴有心房顫動或室上性心動過速， 心室率很快的病人，給予西地蘭 0.20.4mg 稀釋于 20ml 生理鹽水中緩慢靜推。 解除支氣管痙攣：氨茶堿 0.25g生理鹽水 20ml iv 。4. 如何進(jìn)行心功能分級？采用美國紐約心臟病學(xué)會 （NYHA ）1928 年提出的一項(xiàng)分級方案，主要是根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為四級：I 級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起- 6 -疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II 級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但一般體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III 級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。IV 級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。?書是我們時代的生命 別林斯基書籍是巨大的力量 列寧- 7 -書是人類進(jìn)步的階梯 高爾基書籍是人類知識的總統(tǒng) 莎士比亞書籍是人類思想的寶庫 烏申斯基書籍 舉世之寶 梭羅好的書