1、2013.12.05.v醫院感染風險評估方案醫院感染風險評估方案v醫院感染風險評估依據醫院感染風險評估依據v醫院感染風險評估會議醫院感染風險評估會議v醫院感染風險事件評估匯總醫院感染風險事件評估匯總v醫院感染風險評估表醫院感染風險評估表v醫院感染風險管理計劃醫院感染風險管理計劃v醫院感染管理防控措施實施進展醫院感染管理防控措施實施進展v醫院感染風險控制效果評價醫院感染風險控制效果評價醫院感染風險評估方案醫院感染風險評估方案v1.收集近期醫院感染管理相關資料，為風險評估提供依據。包括收集近期醫院感染管理相關資料，為風險評估提供依據。包括“三管三管”感染發生率、院級質控、手衛生依從性和正確性數據、

2、感染發生率、院級質控、手衛生依從性和正確性數據、送檢率統計數據、多重耐藥菌登記與統計分析資料等。送檢率統計數據、多重耐藥菌登記與統計分析資料等。v2.召開風險評估討論會，參加人員為醫院感染管理科全體人員。召開風險評估討論會，參加人員為醫院感染管理科全體人員。會議內容：會議內容：v頭腦風暴法討論確定我院醫院感染管理方面存在的風險因素；頭腦風暴法討論確定我院醫院感染管理方面存在的風險因素；v根據所收集的資料，討論每項因素發生的可能性、嚴重性及需根據所收集的資料，討論每項因素發生的可能性、嚴重性及需要準備得程度，每人填寫一份醫院評估表；要準備得程度，每人填寫一份醫院評估表；v匯總風險評估表，可對每人

3、風險評估的結果取平均值，作為最匯總風險評估表，可對每人風險評估的結果取平均值，作為最終評估結果，并確定風險因素的風險優先級；終評估結果，并確定風險因素的風險優先級；v針對前三位的風險因素，討論制定風險管理計劃，制定風險控針對前三位的風險因素，討論制定風險管理計劃，制定風險控制措施；制措施；v3.根據風險管理計劃，分工負責風險控制措施的實施（風險控根據風險管理計劃，分工負責風險控制措施的實施（風險控制）。制）。v4.定期對風險管理計劃的落實情況進行總結分析（風險管理實施定期對風險管理計劃的落實情況進行總結分析（風險管理實施進展），收集相關指標、數據，評價風險管理的效果。進展），收集相關指標、數據

4、，評價風險管理的效果。.醫院感染風險評估依據醫院感染風險評估依據v1.醫院感染動態分析資料：根據全院醫院感染發病率醫院感染動態分析資料：根據全院醫院感染發病率v2.全院侵襲性操作相關醫院感染發病率：呼吸機相關肺炎發病率、導全院侵襲性操作相關醫院感染發病率：呼吸機相關肺炎發病率、導尿管尿路感染發病率、導管相關血流感染發病率尿管尿路感染發病率、導管相關血流感染發病率v3.手衛生依從性調查分析資料手衛生依從性調查分析資料v從我院門（急）診手衛生專項調查情況來看，門（急）診醫務人員手從我院門（急）診手衛生專項調查情況來看，門（急）診醫務人員手衛生依從性不高，遠遠達不到要求。從我院第三季度質量檢查情況來

5、衛生依從性不高，遠遠達不到要求。從我院第三季度質量檢查情況來看，各臨床、醫技科室醫務人員手衛生依從性也不理想，存在問題較看，各臨床、醫技科室醫務人員手衛生依從性也不理想，存在問題較多，手衛生方面問題幾乎占所有問題構成的第一位。多，手衛生方面問題幾乎占所有問題構成的第一位。v4.醫院感染管理質控統計分析資料醫院感染管理質控統計分析資料v從第三季度醫院感染管理質控分析來看，目前各科室存在的主要問題從第三季度醫院感染管理質控分析來看，目前各科室存在的主要問題有：有：v（1）醫院感染知識、應知應會掌握不牢；）醫院感染知識、應知應會掌握不牢；v（2）環境清潔消毒不到位；）環境清潔消毒不到位；v（3）多重

6、耐藥菌感染預防與控制措施落實不到位；）多重耐藥菌感染預防與控制措施落實不到位；v（4）手衛生依從性不高。）手衛生依從性不高。v5.全院環境衛生學及消毒滅菌效果監測資料：全院環境衛生學及消毒滅菌效果監測資料：2013年第三季度全院環年第三季度全院環境衛生學及消毒滅菌效果監測境衛生學及消毒滅菌效果監測v6.多重耐藥菌檢出情況：多重耐藥菌檢出情況：2013年第三季度多重耐藥菌檢出情況。年第三季度多重耐藥菌檢出情況。.醫院感染風險評估會議醫院感染風險評估會議（2013.12.02）v主要內容：主要內容：v1.確立全院高風險因素（風險事件）確立全院高風險因素（風險事件）v2.對風險事件進行評估對風險事件

7、進行評估v3.對評估結果進行匯總，取平均值對評估結果進行匯總，取平均值v4.確立風險事件風險優先級，制定風險管理確立風險事件風險優先級，制定風險管理計劃計劃v5.醫院感染管理科全面負責全院風險事件防醫院感染管理科全面負責全院風險事件防控措施控措施.醫院感染風險管理計劃醫院感染風險管理計劃v1.手衛生依從性管理：手衛生是防控醫院感染最簡單、最經濟、最有效手衛生依從性管理：手衛生是防控醫院感染最簡單、最經濟、最有效的方法，我院今年來不斷改善手衛生設施，加強手衛生陪訓，手衛生依的方法，我院今年來不斷改善手衛生設施，加強手衛生陪訓，手衛生依從性和正確率有了較大的提高，但在日常督導和質量檢查過程中仍然很

8、從性和正確率有了較大的提高，但在日常督導和質量檢查過程中仍然很多醫務人員手衛生依從性較差，對此，醫院感染管理科決定加大對手衛多醫務人員手衛生依從性較差，對此，醫院感染管理科決定加大對手衛生依從性的督導檢查，發現未及時、規范實施手衛生工作人員，扣其科生依從性的督導檢查，發現未及時、規范實施手衛生工作人員，扣其科室質量分。其次，印刷各種手衛生宣傳圖片，以提高醫務人員手衛生意室質量分。其次，印刷各種手衛生宣傳圖片，以提高醫務人員手衛生意識。識。v2.科室清潔消毒隔離管理：清潔消毒隔離環節多，容易出現疏漏，根據科室清潔消毒隔離管理：清潔消毒隔離環節多，容易出現疏漏，根據近期督導過程中發現的清潔消毒隔離

9、方面的問題，采取針對性的措施，近期督導過程中發現的清潔消毒隔離方面的問題，采取針對性的措施，提高科室醫務人員清潔消毒隔離的依從性。首先加強清潔消毒隔離相關提高科室醫務人員清潔消毒隔離的依從性。首先加強清潔消毒隔離相關知識培訓。只有掌握相關知識，才能真正將工作落到實處。由醫院感染知識培訓。只有掌握相關知識，才能真正將工作落到實處。由醫院感染管理科負責整理清潔消毒隔離方面的知識題庫，下發或在院內管理科負責整理清潔消毒隔離方面的知識題庫，下發或在院內QQ網上網上公布，科室以自學或集中培訓的方式開展學習，醫院感染管理科隨機抽公布，科室以自學或集中培訓的方式開展學習，醫院感染管理科隨機抽查醫務人員進行提

10、問，對掌握不好的人員扣其科室質量分。其次要求各查醫務人員進行提問，對掌握不好的人員扣其科室質量分。其次要求各科室將清潔消毒隔離工作作為下一步科室自查工作的重點，發現問題及科室將清潔消毒隔離工作作為下一步科室自查工作的重點，發現問題及時整改。時整改。v3.多重耐藥菌感染管理：從日常督導和質量檢查情況來看，醫務人員對多重耐藥菌感染管理：從日常督導和質量檢查情況來看，醫務人員對多重耐藥菌感染預防與控制相關措施掌握情況仍然不理想，下一步將繼多重耐藥菌感染預防與控制相關措施掌握情況仍然不理想，下一步將繼續加強對多重耐藥菌防控知識的培訓，同時醫院感染管理科在督導多重續加強對多重耐藥菌防控知識的培訓，同時醫

11、院感染管理科在督導多重耐藥菌感染病例時，重點查看科室防控措施落實情況和抗菌藥物合理使耐藥菌感染病例時，重點查看科室防控措施落實情況和抗菌藥物合理使用情況。用情況。.醫院感染管理防控措施實施進展醫院感染管理防控措施實施進展.醫院感染風險控制效果評價v 根據第三季度醫院感染風險評估結果，醫院感染管理科根據第三季度醫院感染風險評估結果，醫院感染管理科制定了風險管理計劃并逐項落實，通過本次評估發現，第三制定了風險管理計劃并逐項落實，通過本次評估發現，第三季度風險評估前三位的醫務人員手衛生、環境衛生消毒、多季度風險評估前三位的醫務人員手衛生、環境衛生消毒、多重耐藥菌感染預防與控制風險評估分值較高。說明應

12、針對風重耐藥菌感染預防與控制風險評估分值較高。說明應針對風險評估分值較高的風險事件要加強日常理論知識及技能操作險評估分值較高的風險事件要加強日常理論知識及技能操作的培訓，嚴格執行相關標準操作規程，落實相關防控措施。的培訓，嚴格執行相關標準操作規程，落實相關防控措施。v 針對醫務人員手衛生、環境衛生消毒、多重耐藥菌感染針對醫務人員手衛生、環境衛生消毒、多重耐藥菌感染預防與控制風險評估，醫院感染管理科制定醫院感染風險管預防與控制風險評估，醫院感染管理科制定醫院感染風險管理計劃、風險實施控制措施，行定期不定期督導，務必在實理計劃、風險實施控制措施，行定期不定期督導，務必在實際工作中落實醫務人員手衛生、環境衛生消毒、多重耐藥菌際工作中落實醫務人員手衛生、環境衛生消毒、多重耐藥菌感染預防與控制措施。具體措施：醫務人員嚴格無菌技術操感染預防與控制措施。具體措施：醫務人員嚴格無菌技術操作，嚴格掌握器械使用指征，避免不必要侵入性操作；呼吸作，嚴格掌握器械使用指征，避免不必要侵入性操作；呼吸機使用過程中，醫護人員嚴格掌握呼吸機中使用指征、嚴格機使用過程中，醫護人員嚴格掌握呼吸機中使用指征、嚴格夠執行呼吸機相關肺炎預防措施。在臨床科室大力配合下，夠執行呼吸機相關肺炎預防措施。在臨床科室大力配合下，醫院感染管理科對全院住院患者