1、第3節急性腎小球腎炎l急性腎炎綜合征急性腎炎綜合征 （Acute nephritis syndrome)l 一組病因不同疾病一組病因不同疾病l 病理特征：主要兩側腎臟彌漫性腎小球非病理特征：主要兩側腎臟彌漫性腎小球非化膿性炎癥化膿性炎癥l 臨床表現：急性起病，表現血尿、高血壓、臨床表現：急性起病，表現血尿、高血壓、浮腫等浮腫等l狹義：指急性鏈感后腎炎狹義：指急性鏈感后腎炎具有急性腎炎綜合征表現得主要疾病具有急性腎炎綜合征表現得主要疾病l感染性疾病感染性疾病l 鏈感后：占絕大多數鏈感后：占絕大多數l 非鏈感后：細菌、病毒、支原體。原蟲等非鏈感后：細菌、病毒、支原體。原蟲等l非感染性：非感染性：l

2、 原發性腎小球疾病：原發性腎小球疾病：IgA腎病、新月體腎炎腎病、新月體腎炎l 系統性疾病：系統性疾病：SLE、HSP急性鏈感后腎小球腎炎急性鏈感后腎小球腎炎流行病學流行病學l發病率：占泌尿系統疾病首位，近年發病發病率：占泌尿系統疾病首位，近年發病率有下降趨勢率有下降趨勢l國外：國外：1971年年0.6/1000小兒小兒 1984年年0.2/1000小兒小兒l國內：國內：1982年年55% 1992年年37%l年齡：年齡：5-14歲多見，歲多見，2歲以下少見歲以下少見l性別：男多于女，性別：男多于女，2:1l發病季節發病季節 北方：冬春季（呼吸道感染）北方：冬春季（呼吸道感染） 南方：夏秋季（

3、皮膚感染）南方：夏秋季（皮膚感染）lA組組B型溶血性鏈球菌型溶血性鏈球菌 致腎炎菌株致病，但致腎炎的共同抗原不致腎炎菌株致病，但致腎炎的共同抗原不同，同，M蛋白、內鏈素、腎炎菌株協同蛋白、蛋白、內鏈素、腎炎菌株協同蛋白、神經氨酸酶神經氨酸酶l溶血鏈球菌感染后，急性腎炎的發病率溶血鏈球菌感染后，急性腎炎的發病率020%l呼吸道感染：占呼吸道感染：占51%，以，以12型為主型為主l皮膚感染：占皮膚感染：占25.8%，以，以49型為主型為主l 免疫復合物型腎炎（免疫復合物型腎炎（III型變態反應）型變態反應）l腎炎起病前鏈球菌前驅感染腎炎起病前鏈球菌前驅感染l無鏈球菌直接侵犯腎臟的證據無鏈球菌直接侵

4、犯腎臟的證據l感染后至腎炎發病有一間歇期感染后至腎炎發病有一間歇期l病理學檢查、血清免疫學檢查證實病理學檢查、血清免疫學檢查證實l循環免疫復合物、原位免疫復合物循環免疫復合物、原位免疫復合物l旁路途徑補體激活在腎炎發病中起著重要作用旁路途徑補體激活在腎炎發病中起著重要作用l 自身免疫自身免疫l外觀：大，表面光滑外觀：大，表面光滑l光鏡：腎小球毛細血管內增生性腎炎，嚴光鏡：腎小球毛細血管內增生性腎炎，嚴重可有新月體，腎小管病變輕重可有新月體，腎小管病變輕l免疫熒光：免疫熒光：IgG3、C3沿基膜呈顆粒樣沉積沿基膜呈顆粒樣沉積l電鏡：基膜上皮側有駝峰樣致密物沉積電鏡：基膜上皮側有駝峰樣致密物沉積毛

5、細血管內增生性腎小球腎炎毛細血管內增生性腎小球腎炎（左）正常，（右）內皮（左）正常，（右）內皮（E）和系膜（）和系膜（M）細胞增生，）細胞增生，上皮下駝峰狀電子致密物（上皮下駝峰狀電子致密物（D）沉積）沉積循環充血循環充血氮質血癥氮質血癥l腎臟受累程度輕重不一，從無癥狀性血尿腎臟受累程度輕重不一，從無癥狀性血尿到急性腎衰，分以下內容介紹：到急性腎衰，分以下內容介紹：l典型病例典型病例l嚴重病例嚴重病例l非典型病例非典型病例典型病例典型病例-1l歸納成歸納成12個字：個字：l前驅感染、急性起病、三大癥狀前驅感染、急性起病、三大癥狀l 前驅感染：前驅感染：90%有前驅感染有前驅感染l 呼吸道：呼吸

6、道：6-12天，平均天，平均10天天l皮膚：皮膚：14-28天，平均天，平均20天天典型病例典型病例-2l血尿（血尿（hematuria）l 幾乎所有病人均有，幾乎所有病人均有，50-70%肉眼血尿肉眼血尿l 血尿顏色不同和尿的酸堿度有關血尿顏色不同和尿的酸堿度有關l 肉眼血尿后肉眼血尿后1-2周轉為鏡下血尿周轉為鏡下血尿l 鏡下血尿持續數月鏡下血尿持續數月l 感染或勞累后加重感染或勞累后加重 ）典型病例典型病例-3l少尿浮腫（少尿浮腫（edema）：）：70%以上以上l 先累及眼瞼顏面，漸波及四肢軀干甚至出先累及眼瞼顏面，漸波及四肢軀干甚至出現漿膜腔積液現漿膜腔積液l 浮腫呈非凹陷性（緊張性

7、）浮腫呈非凹陷性（緊張性）l 少尿：尿量少尿：尿量250ml/m2l 無尿：尿量無尿：尿量50-100ml/m2l 發病發病2周左右尿量增加、水腫消退（早在周左右尿量增加、水腫消退（早在1周）周）典型病例典型病例-4l高血壓（高血壓（hypertension）：）：30-80%l 學齡前期學齡前期120/80mmHgl 學齡期學齡期130/90mmHgl 一般為輕中度增高一般為輕中度增高l 1-2周隨利尿消腫降至正常周隨利尿消腫降至正常嚴重病例嚴重病例-1u嚴重循環充血（嚴重循環充血（1-2周內）周內）類似心衰樣表現，但無心肌泵功能衰竭類似心衰樣表現，但無心肌泵功能衰竭水鈉潴留、血容量擴張、肺

8、水腫水鈉潴留、血容量擴張、肺水腫臨床表現：氣急，不能平臥、胸悶、咳嗽、臨床表現：氣急，不能平臥、胸悶、咳嗽、肺底濕羅音、肝大壓痛、奔馬律、左右心肺底濕羅音、肝大壓痛、奔馬律、左右心衰癥狀衰癥狀嚴重病例嚴重病例-2l高血壓腦病高血壓腦病l 發生于血壓急劇上升時，常在發生于血壓急劇上升時，常在150-160/100-110mmHg以上以上l 劇烈頭痛、視力障礙（視物模糊、一過性劇烈頭痛、視力障礙（視物模糊、一過性失明）、驚厥、昏迷等失明）、驚厥、昏迷等l 機理：腦血管痙攣、腦血管擴張機理：腦血管痙攣、腦血管擴張嚴重病例嚴重病例-3l急性腎衰急性腎衰l 缺乏有效預防措施，已成為急性腎炎死亡缺乏有效預

9、防措施，已成為急性腎炎死亡主要原因主要原因l 臨床表現：少尿或無尿、高血鉀、代酸、臨床表現：少尿或無尿、高血鉀、代酸、氮質血癥氮質血癥l 一般持續一般持續3-5天，不超過天，不超過10天天嚴重病例嚴重病例-4l嚴重病例發生于病初，嚴重循環充血和高嚴重病例發生于病初，嚴重循環充血和高血壓腦病發生于明顯少尿和浮腫的基礎上，血壓腦病發生于明顯少尿和浮腫的基礎上，應及時發現、處理，若處理不當可致死亡。應及時發現、處理，若處理不當可致死亡。無癥狀性：表現尿異常無癥狀性：表現尿異常腎外癥狀性：尿液無明顯改變，但水腫高血腎外癥狀性：尿液無明顯改變，但水腫高血壓明顯壓明顯腎病性：有三高一低表現腎病性：有三高一

10、低表現易誤診，診斷有賴于對前驅感染的詢問，病易誤診，診斷有賴于對前驅感染的詢問，病情轉歸、實驗室檢查情轉歸、實驗室檢查輔助檢查輔助檢查-1l尿：紅細胞（嚴重變形）、白細胞、管型、尿：紅細胞（嚴重變形）、白細胞、管型、蛋白尿（蛋白尿（+），濃縮功能好），濃縮功能好l血常規：血紅蛋白、紅細胞下降（稀釋血常規：血紅蛋白、紅細胞下降（稀釋性），白細胞可升高性），白細胞可升高l血生化：血漿蛋白可下降（一般輕度下降，血生化：血漿蛋白可下降（一般輕度下降，稀釋關系），稀釋關系），Cr、BUN正常或增高正常或增高l血沉：增快（血沉：增快（2-3月內恢復正常）月內恢復正常）輔助檢查輔助檢查-2l免疫血清免疫血清

11、l 鏈球菌感染依據：鏈球菌感染依據：ASO（2-3周出現，半年周出現，半年內恢復，皮膚感染陽性率低）等內恢復，皮膚感染陽性率低）等l 補體：補體：CH50、C3下降（與輕重無關），下降（與輕重無關），8周恢復正常（特點，否則可能不是鏈感后周恢復正常（特點，否則可能不是鏈感后腎炎）腎炎）lX線：心臟擴大、肺水腫（利尿后很快正常）線：心臟擴大、肺水腫（利尿后很快正常）lB超：心超心室腔擴大，瓣膜關閉不全，腎超：心超心室腔擴大，瓣膜關閉不全，腎B超：體積變大超：體積變大l典型病例：診斷不難，根據典型病例：診斷不難，根據12個字，結合個字，結合C3下降、下降、ASO升高，即可診斷。升高，即可診斷。l非

12、典型病例：非典型病例： C3下降、下降、ASO升高。升高。腎活檢一般不需要（除非不典型、轉歸不好、腎活檢一般不需要（除非不典型、轉歸不好、病后病后3個月仍有高血壓、持續低補體或腎功個月仍有高血壓、持續低補體或腎功能損害）能損害）起病起病1 13w3w有鏈球菌的前驅期感染有鏈球菌的前驅期感染臨床出現水腫、少尿、血尿、高血壓臨床出現水腫、少尿、血尿、高血壓 尿檢有蛋白、尿檢有蛋白、RBCRBC、管型、管型血清血清C3C3，伴或不伴，伴或不伴ASOASOl 要抓住鏈感后腎炎的要抓住鏈感后腎炎的“三個典型三個典型”l典型癥狀典型癥狀l典型轉歸典型轉歸l典型免疫血清學檢查（典型免疫血清學檢查（2個月即恢

13、復）個月即恢復）l 需鑒別疾病需鑒別疾病l具有急性腎炎綜合征表現得原發或繼發腎小球腎炎（膜具有急性腎炎綜合征表現得原發或繼發腎小球腎炎（膜增生性腎炎、急進性腎炎、增生性腎炎、急進性腎炎、IgA腎病及其他病原體感染）腎病及其他病原體感染）l非典型病例：與神經系統、心血管系統疾病的鑒別非典型病例：與神經系統、心血管系統疾病的鑒別l自限性自限性l轉歸典型：急性癥狀轉歸典型：急性癥狀2周內消失，蛋白尿周內消失，蛋白尿3-4周消失，鏡下血尿持續數周或數月周消失，鏡下血尿持續數周或數月l預后良好：包括近期遠期預后，預后良好：包括近期遠期預后，95%痊愈痊愈治療治療-1l原則原則l無直接針對腎小球免疫病理過

14、程的特異性無直接針對腎小球免疫病理過程的特異性治療治療l通過對癥治療糾正其病理生理過程通過對癥治療糾正其病理生理過程l加強護理，防治急性并發癥，保護腎功能加強護理，防治急性并發癥，保護腎功能以利其自然恢復。以利其自然恢復。治療治療-2l一般治療：一般治療： 休息、飲食控制、消除感染病灶休息、飲食控制、消除感染病灶l對癥治療：對癥治療：l利尿：噻嗪類（雙克），袢利尿劑（速尿、利尿：噻嗪類（雙克），袢利尿劑（速尿、利尿酸）（選排鉀利尿劑，一般保鉀和滲利尿酸）（選排鉀利尿劑，一般保鉀和滲透性利尿劑不用）透性利尿劑不用）l降血壓：硝苯吡啶、利血平降血壓：硝苯吡啶、利血平(一般血壓降至一般血壓降至正常正常24-48小時后即可停藥）小時后即可停藥）治療治療-3l嚴重病例處理嚴重病例處理l高血壓腦病：降壓（首選硝普鈉）、止痙高血壓腦病：降壓（首選硝普鈉）、止痙（水合氯醛、安定、魯米那）、降顱壓（水合氯醛、安定、魯米那）、降顱壓（速尿，甘露醇慎