1、. 循證醫(yī)學案例分析-.循證治療的臨床實踐循證治療的臨床實踐 .Part1 提出臨床問題Part2 全面查找證據(jù)Part3 嚴格評價證據(jù)Part4 得出結論Part5 后效評價實踐過程.Part 1根據(jù)PICO原則構建臨床問題.提出背景提出背景患者劉某某，男，56歲，5年前于我院診斷“急性心肌梗死”，行PCI,術后予雙聯(lián)抗血小板治療，1天前因“突發(fā)胸痛伴意識障礙“至我院就診。問題：若術后予三聯(lián)抗血小板治療病人預后是否會不同？雙聯(lián)抗血小板治療和三聯(lián)抗血小板治療的療效孰優(yōu)孰劣？.構建臨床問題構建臨床問題I -interventionO-outcomeC-comparisionP-patientP急

2、性心肌梗死PCI術后的患者I三聯(lián)抗栓:華法林+氯吡格雷+阿司匹林C雙聯(lián)抗栓：華法林+氯吡格雷/阿司匹林O風險/獲益.Part 2全面查找證據(jù).文獻檢索過程文獻檢索過程.文獻檢索過程文獻檢索過程檢索式：AMI AND PCI AND 三聯(lián)療法.檢索結果檢索結果根據(jù)相關度和研究設計類型選擇該篇文獻，研究設計為大規(guī)模、多中心RCT。.Part 3全面評價證據(jù).文獻評價文獻評價 Outcomes of patients treated with triple antithrombotic therapy after primary percutaneous coronary intervention

3、for ST-elevation myocardial infarction (from the Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction HORIZONS-AMI trial).一、真實性評價一、真實性評價 原則原則.本研究實際情況本研究實際情況1.研究對象隨機分組.本研究實際情況本研究實際情況2.研究對象的分配方案是否隱藏并未提及.3.兩組基線基本一致.本研究實際情況本研究實際情況4.觀察期為1年，30天和1年時分別測量相關指標，觀察期足夠長；3602個實驗對象

4、中3320個得到有效數(shù)據(jù)，失訪率7.8%，不足10%.5.各組病人均按照其最初分配的方案進行治療？未找到證據(jù)6.盲法的使用？文中未給出詳細說明7.除試驗措施外，兩組其他處理一致本研究實際情況本研究實際情況.二、重要性評價二、重要性評價 原則原則.本研究實際情況本研究實際情況1.30天后應用兩種療法病人各種事件的發(fā)生率由該圖可見，30天后，兩組支架血栓、主要出血事件、NACE發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義。計算RR值可表明：30天后，接受三聯(lián)療法的病人發(fā)生支架血栓的風險是接受二聯(lián)療法的病人的2.73倍，發(fā)生主要出血事件的風險是接受二聯(lián)療法的病人的2.73倍，發(fā)生NACE的風險是接受二聯(lián)療法的病人的1.2

5、4倍。.本研究實際情況本研究實際情況計算1年后各種事件的RR值并解釋如下事件RR值含義卒中3.671年后，接受三聯(lián)療法病人發(fā)生卒中風險是接受二聯(lián)療法病人的3.67倍主要出血事件2.231年后，接受三聯(lián)療法病人發(fā)生主要出血事件的風險是接受二聯(lián)療法病人的2.23倍NACE1.541年后，接受三聯(lián)療法病人發(fā)生卒中風險是接受二聯(lián)療法病人的1.54倍由上圖可見，1年后，兩組卒中、主要出血事件、NACE的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義。.本研究實際情況本研究實際情況2.試驗效應估計的精度：95%置信區(qū)間.三、實用性評價三、實用性評價 原則原則.本研究實際情況本研究實際情況考慮到社會人口學特征、病理學特征等，該研究結果能否應用于我們的病人？本研究納入對象： 年齡18歲 12小時內(nèi)發(fā)作的急性心肌梗死 ST段在2個以上相鄰導聯(lián)上有至少1mm的抬高或新發(fā)的左束支傳導阻滯或后壁心梗2.可行性 根據(jù)現(xiàn)有技術水平，檢測水平及治療經(jīng)濟負擔，具有一定可行性3.我們病人應用該結論的好處和可能風險4.結合病人喜好做出決策.Part 4得出結論.得出結論得出結論對于PCI術后的ST段抬高的心梗患者，聯(lián)合應用阿司匹林、氯吡格雷和華法林會導致更多的出血并發(fā)癥及華法林的更早停藥。對于診斷為ST段抬高的心梗患者，在選擇