1、胰腺癌的靶點治療        【摘要】  胰腺癌是一種致死率高、困難的重癥疾病。雖然放療和化療用于其治療，但生存率未有明顯改善。這意味迫切要尋找一種新的治療方法。過去的十年，諸多學者開展大量涉及胰腺腫瘤生長、侵襲、轉移、抵抗細胞編程性死亡的分子學異常突變的研究。最近有資料顯示在涉及胰腺腫瘤一些主要信號傳導通路中存在大量的基因變異。雖然靶向治療的實驗室結果令人驚喜，但臨床試驗結果令人失望。在臨床現有的靶向治療藥物的失敗的同時，新的有潛力的治療靶點不斷地出現。本文主要敘述已開展臨床試驗的治療胰腺癌的靶向藥物

2、進展。 【關鍵詞】  胰腺癌;臨床試驗;靶向藥物【Abstract】 Pancreatic tumor normally is lethal and difficult to treat. Survival has not improved, despite routine use of chemotherapy and radiotherapy; this situation signifies an urgent need for new therapeutic approaches. Over the past decade, a large number of studies

3、 that aimed to target the molecular abnormalities implicated in pancreatic tumor growth, invasion, metastasis, angiogenesis and resistance to apoptosis have been published. This research is of particular importance, as recent data suggest that a large number of genetic alterations affect only a few

4、major signaling pathways and processes involved in pancreatic tumor. Although laboratory results of targeted therapies have been impressive,the failures of targeted therapies in the clinical setting are discouraging. lessons have been learnt and new therapeutic targets that hold promise for the futu

5、re management of the disease are continuously emerging. This review describes some of the important developments and targeted agents for pancreatic cancer that have been tested in clinical trials.【Key words】 pancreatic cancer;clinical trials;targeted drugs胰腺癌是消化系統高度惡性腫瘤，在我國有逐年上升趨勢。其早期診斷困難，手術切除率低，預后差

6、，5年生存率僅為5%，在過去的20年患者生存率沒有明顯改善1。胰腺癌病人主要臨床表現為腫瘤局部進展和遠處轉移，其個體平均存活分別為610個月和36個月2。雖然10%15%病人的腫瘤可被切除，但術后復發率高。吉西他濱作為晚期胰腺癌的一線化療藥物，接受其單藥治療患者平均生存率為6個月左右。所以目前迫切需要尋找治療胰腺癌新的治療方法。隨著分子生物學的進步，人類對腫瘤發生、機制有了全新的認識。胰腺癌的研究重點轉向開發新的針對胰腺癌發病機制或通路的分子靶向藥物。2008年，一組詳細全球性的基因分析發現大量的遺傳變異影響到12條核心信號通路，67%100%的胰腺癌病人存在遺傳學改變3。 這些數據提示胰腺癌

7、的治療重點在于這些錯綜復雜的信號旁路而不是單基因產物。本文對目前已在實驗室和臨床開展的分子靶向治療作一簡要綜述。1 信號轉導通路1.1 Ras通路KRAS是Ras基因家族的成員，編碼一種膜結合蛋白，同時具有GTP酶活性。受外源信號刺激，如表皮生長因子受體(EGFR)，Ras蛋白釋放GDP轉變為GTP，轉變為活化狀態，同時激活下游的信號轉導蛋白，如Raf、MAP2K、MAPK和PI3K-Akt。KRAS基因突變最常見的是在密碼子12、13和61。KRAS基因的突變導致ras蛋白GTP酶功能受損，使ras蛋白一直處于活化狀態，持續作用于下游各信號傳導途徑，使細胞發生轉化，增生失控，最后惡變。有報道

8、一種肽疫苗作為胰腺癌病人的輔助治療，可以激活免疫殺滅突變ras基因編碼蛋白4。此外實驗聯合應用粒-巨噬細胞集落刺激因子或白介素2對胰腺癌病人進行治療，在-期臨床實驗結果是令人驚喜的。Ras蛋白作為細胞漿前體蛋白，發揮全部生物學活性需要翻譯后修飾，包括異戊二烯化、蛋白水解、羥甲基化和棕櫚化。其中異戊二烯化由法尼基轉移酶介導。Tipifarnib(法尼基轉移酶抑制劑，FTI)聯合吉西他濱治療胰腺癌，在期臨床試驗中的結果令人失望5。Ras蛋白在FTI存在條件下可被二牛龍牛兒基轉移酶I(GGTase酶)二牛龍牛兒化部分解釋了這項實驗結果。同時FTI很大程度依賴阻滯細胞周期發揮作用，相反的是吉西他濱需要

9、正常細胞周期進程發揮作用。為此一種FTase酶和GGTase酶雙重抑制劑L-778、123聯合放療治療局部進展型胰腺癌進行了期臨床實驗,但由于藥物的心臟毒性不得不停止研發。其他進入臨床早期試驗階段的藥物有Romidepsin，一種組蛋白脫乙酰基酶抑制劑可以抑制ras蛋白介導的信號轉導從而引起細胞周期阻滯6。法尼基硫代水楊酸干擾Ras蛋白與其膜結合位點結合。這些化合物同吉西他濱聯用似乎有一定的臨床作用，但還需進一步深入研究。其他針對Ras信號通路的治療還包括RNA定向基因沉默技術，例如反義治療和RNA干擾。反義治療通過堿基互補配對的方式結合、抑制或破壞目的基因結構及其表達的核酸分子。在期臨床試驗

10、用反義抑制劑ISIS-2503聯合吉西他濱治療的早期和已有轉移灶的胰腺癌病人顯示出10.4% 的有效率，平均存活6.6個月8。然而隨著ISIS-3521和Oblimersen治療肺癌和黑色素瘤失敗，研究者對這種治療的熱情也漸漸消失。還有一種方法是RNA干擾，包括構建小型干擾RNA作用于特定的目標mRNA。這些siRNAs與一些蛋白復合物結合，包括核糖核酸內切酶。這些復合物識別互補的mRNA使其裂解或阻斷其翻譯。這項技術雖然在體內和體外試驗被證明是行之有效的但仍需臨床進一步檢驗其可行性。1.2 表皮生長因子受體通路EGFR隸屬酪氨酸蛋白激酶受體超家族。其與不同配體結合后，能活化細胞內酪氨酸蛋白激

11、酶受體，引起細胞內酪氨酸殘基磷酸化，激活一系列級聯反應。包括MAPK、PI3K-Akt和Stat信號通路。Stat家族在細胞增殖、存活、運動、侵襲和粘附發揮作用。研究者發現EGFR和它的配體EGF、TGF-在胰腺癌中經常出現異常過度表達。目前臨床藥物主要為酪氨酸激酶抑制劑和EGFR單克隆抗體兩大類。在加拿大國家癌癥研究中心的一項期臨床試驗顯示吉西他濱聯合一種口服活性小分子酪氨酸激酶抑制劑Erlotinib治療胰腺癌，同對照組相比中位生存期、一年生存期和治療有效率無明顯差異，但治療組無進展生存率顯著高于對照組(P=0.004)。2005年Erlotinib成為首個被FDA允許上市針對胰腺癌的靶向

12、治療藥物。但它的臨床有效性受到諸多批評，其成本效益也受到置疑8。其他酪氨酸激酶抑制劑如Gefitinib和Lapatinib處于早期臨床試驗，其對胰腺癌的作用有待于檢驗。雖然酪氨酸激酶抑制劑的試驗結果讓人看到了希望，但在一項期臨床試驗使用EGFR單克隆抗體Cetuximab，對胰腺癌病人無效9。 在一項期臨床試驗中cetuximab聯合吉西他濱和放療或化療沒有對胰腺癌病人病情起到有效的臨床緩解作用10，11。目前cetuximab聯合多西他賽和伊立替康正處于期臨床試驗階段。1.3 腫瘤血管生成1.4 胃泌素和膽囊收縮素受體通路胃泌素是胃竇和十二指腸的G細胞分泌的，能夠促進胃、結腸和胰腺腫瘤生長

13、。胃泌素和膽囊收縮素受體(CCK-BR)，胃泌素前體和胃泌素酰胺化物在胰腺癌中的表達率分別為95%、55%91%和23%。據報道，一種選擇性CCK-BR拮抗劑Gastrazole應用于兩組小樣本隨機對照的胰腺癌病人，其療效優于安慰劑，同5-氟尿嘧啶相比治療上無明顯優勢。另一種抑制劑，口服制劑Z-360的實驗室結果是令人驚喜的，而且能夠很好地被病人耐受15。目前Z-360的期臨床試驗正在策劃中。阻斷胃泌素和膽囊收縮素受體通路的另一種方法是胃和結腸直腸癌疫苗，可以引起針對胃泌素和其前體抗體產生的免疫原。但這種試劑在期臨床試驗中沒有取得成功。1.5 基質金屬蛋白酶基質金屬蛋白酶(Matrix met

14、alloproteinases，MMPs)是一組鋅離子依賴的內分泌蛋白水解酶，可降解細胞外基質和基底膜成分，調節細胞間的粘附，促進腫瘤細胞的侵襲和轉移，并且是腫瘤組織中新血管生成所必需。在胰腺癌中發現MMPs和它的天然抑制物失衡并不令人驚訝。盡管實驗室結果令人樂觀，但是在一項期臨床實驗MMPs抑制劑沒有達到初始的治療期望，雖然評論家認為試驗包含了大量已有轉移的晚期胰腺癌病人，而MMP抑制劑被認為早期使用可能效果會更好。         2 其他潛在的治療靶點2.1 磷脂酰肌醇-3激酶-蛋白激酶B信號通路(PI3K-

15、Akt通路)Ras或EGFR激活PI3K后，PI3K活化成為第二信使，可依次激活下游多個靶點，包括mTOR 和轉錄因子NFB。mTOR 和NFB在細胞增殖、存活、抵抗凋亡、腫瘤血管發生和侵襲起重要作用。Akt2在20%的胰腺癌病人中表達上調，PI3K-Akt通路在59%的病人中被激活。在胰腺癌中這條信號通路常常由于PTEN突變而異常激活。此外HMGA1在胰腺癌細胞中存在高表達。這種轉錄因子激活PI3K-Akt 信號通路，可能與腫瘤細胞對吉西他濱耐藥有關16，因此可以作為抑制治療的靶點。Temsirolimus是一種被批準治療腎細胞癌的mTOR抑制劑，但是對于胰腺癌療效欠佳17。其他藥劑，包括E

16、verolimus和Sirolimus目前正處于期臨床試驗階段。姜黃素作為一種抗腫瘤成分已有報道，其可以抑制NFB，因此可以調控Bcl2、BclXL、COX2、cyclin D1和生存素在胰腺癌中的表達。在期臨床試驗姜黃素作為單藥或與吉西他濱聯用都可被病人很好的耐受，并對胰腺癌病人顯示一些生物活性18。2.2 環氧合酶通路COX酶類催化花生四烯酸轉變為前列腺素轉變。COX2可以被生長因子、細胞活素、促癌劑誘導表達，在90%胰腺癌病人其表達是上調的。COX和前列腺素介導胰腺癌發展的機制是復雜的，這包括多重絲裂信號通路和涉及凋亡抵抗、細胞遷移、侵襲、血管發生、免疫抑制和自由基的產生。在體內外試驗中

17、，非甾體類藥物可以通過抑制COX2來抑制胰腺癌的增殖和血管發生。Chuang的報道中顯示塞萊昔布的抗腫瘤作用與COX2抑制并無關聯，這提示可能有其他抗腫瘤機制存在19。但在吉西他濱聯合塞來昔布每天兩次400mg治療胰腺癌的期臨床試驗中，其結果是不確定的。試驗中報道的20例晚期胰腺癌病人平均生存6.2 個月，3個月存活率為72%。另一項試驗顯示，對于早期或晚期病人其平均生存9.1個月，總體有效率為54.7%，但另一項研究結果顯示塞來昔布對病人無效20。塞來昔布、吉西他濱聯合依立西康平均生存13個月，一年生存率為64%，同時可以緩解疼痛，改善生活質量。吉西他濱、塞來昔布聯合姜黃的期臨床試驗正在進行

18、中。1         2.3 肝細胞生長因子通路致癌基因MET編碼產物為肝細胞生長因子(HGF)的受體，并在78%胰腺癌中過度表達。HGF是由間充質細胞產生的，可以促進上皮細胞再生。但是在低氧狀態下，與腫瘤相關的成纖維細胞產生HGF，可以刺激血管發生、腫瘤生長、促進細胞移動和細胞外基質降解。針對HGF通路使用HGF人造競爭性拮抗劑和MET受體抗體在實驗室中的結果是令人滿意的21。ARQ 197是MET受體酪氨酸激酶受體抑制劑，目前正處于期臨床試驗階段。2.4 胰島素樣生長因子通路胰島素樣生長因子I(IGF-I)在

19、64%的胰腺癌病人中過度表達，其通過多重級聯信號通路抗凋亡和促進細胞生長，這些信號通路包括PI3-Akt、MAPK and STAT通路。在體內外試驗中已證實用酪氨酸激酶抑制物NVP-AEW541或RNA干擾抑制IGF-I受體時，胰腺癌細胞的生長變緩，放化療引起的凋亡增多。據報道在體內人源性抗IGF受體抗體能夠提高吉西他濱和EGRF抑制劑的抗腫瘤效果22。目前Cixutumumab和MK-0646聯合吉西他濱和Erlotinib現在已經開始用于胰腺癌的期臨床試驗。2.5 腫瘤干細胞腫瘤干細胞與一般癌細胞相比有其重要特性，即自我更新和分化能力。胰腺癌干細胞可以通過它們表面標志物來鑒定，例如CD1

20、33、 CD44和 CD24。有證據提示這些細胞來自腫瘤細胞亞群，引起腫瘤進展、轉移、介導對放化療的抵抗23。因此腫瘤干細胞被認為是腫瘤臨床緩解后再復發的原因。在腫瘤干細胞中多種信號級聯失調可以被觀察到，如PTEN、SHH、Notch和Wnt通路。因此這為將這些通路作為靶點提供了理論依據。為了腫瘤干細胞為有效的治療模式，還需進一步研究腫瘤干細胞的遺傳學和生物學特性。3 展望雖然靶點治療胰腺癌在體外和動物模型中取得了一定的進展，但應用于臨床試驗效果仍不理想。臨床試驗失敗的原因可能包括對胰腺癌生物學理解不完善、可選擇的治療靶點有限、實驗設計問題，例如不適當的治療終止點和病例選擇。此外臨床前研究目前

21、主要在鼠的胰腺癌模型開展并不能完全模擬人類機體內環境。以上的臨床研究結果給我們提供了啟示：未來的臨床試驗需要聯合多個靶向藥物，抑制腫瘤發展過程中多種機制、多個環節;此外可以通過特定生物學標志選取獲益人群來實現胰腺癌的個體治療，或者將切除的腫瘤接種于實驗動物，應用一系列藥物治療，選取最有效的藥物治療方案給予病人。目前這種個體化概念的治療模式已開展期臨床試驗階段，其結果令人期待。這也是腫瘤治療的發展方向。隨著分子生物學的進一步發展，我們堅信分子靶向治療會為胰腺癌治療開辟廣闊的應用前景。【】  1 Jemal A. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J

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