1、護理文書常見問題解析護理文書常見問題解析護理文書質控組 周金蓮目錄目錄ContentsContents01020304護理文書重要性常見問題原因分析改進措施 基本概念基本概念護理文書是護士在醫療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和；是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及解決患者問題而執行醫囑、護囑或實施護理行為過程的記錄。為可能出現的醫療護理糾紛提供直接充分的證據。包括體溫單、醫囑單、醫囑執行單、臨床護理記錄單、手術護理記錄單等。 重要性重要性 及法律及法律意義意義1.反映患者病情發展和動態變化，是醫生觀察診療效果、調整治療方案的重要依據。2.反映患者住院期間的醫療護理過程，

2、在醫療護理團隊各個成員之間傳達、傳遞患者的重要信息，是醫療護理診斷、判斷病情變化、制定醫療護理方案的重要依據。3.反映護士的依法執業行為，護士在某個時間點上為患者提供的護理技術、服務和實行某種患者安全管理的護理行為。4.評價臨床醫療護理質量的依據；評價病房護理管理質量依據；評價護士專業能力的依據。5.是臨床護理、教學、科研的第一手資料。6.是提供醫療護理行為的法律憑證。醫療糾紛預防和處理條例第十六條規定：患者有權查閱、復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用以及國務院衛生主管部門規定的

3、其他屬于病歷的全部資料。 因此，護理人員必須重視護理文書書寫，應因此，護理人員必須重視護理文書書寫，應客觀、真實、準確、客觀、真實、準確、及時、完整及時、完整地反映患者的情況。地反映患者的情況。體溫單體溫單 疼痛錄入頻次不規范體溫錄入頻次不規范評估不準確護理信息錄入不全入院評估單入院評估單無護士手工簽名評估不及時主要存在問題降溫后體溫錄入不規范高風險患者評估頻次不規范護理記錄護理記錄無質控護士簽名護理計劃不完整或不規范護理記錄與醫療記錄不一致護理記錄與計劃不符主要存在問題書寫細節注意不夠提前書寫轉科交接記錄無護士簽名轉科交接記錄不完整其他方面其他方面病案首頁信息填寫不全排序錯誤記錄不及時無效果

4、評價未體現動態變化健康教育健康教育記錄單記錄單無質控護士簽名主要存在問題臨床路徑臨床路徑 未按時完成節點工作主要存在問題原因分析科室管理層面護理人員層面電子病歷方面電子病案系統允許對同一患者的電子病案中信息復制和粘貼，個別護士未根據患者具體情況進行修改,從而使護理記錄千篇一律,流于形式；記錄內容出現明顯的錯誤或記錄內容與實際情況不一致.人力及設備配備不足環節質量控制不到位。包括科室質控小組及護士長質控環節個別科室對護理記錄重視度不高個別護理人員工作責任心不強法律意識淡薄. 自我保護意識缺乏基礎理論不扎實、專業知識掌握不夠醫護之間缺少溝通習慣代替了規范個別護士對護理文書規范不熟悉整改措施加強對護

5、士的培養。強化法律法規學習,提高護士法律意識提升護士職業素質,增強工作責任心加強專業知識培訓，提高護士自身素質認真學習護理文書書寫規范，確保科室護理人員人人熟悉標準Step 1Step 2合理安排護理人力資源配備足夠的電腦加強醫、護、患溝通整改措施Step 3科室護士長定期對科內整改問題進行督查，質控小組每月對上月存在問題進行追蹤整改效果并反饋給護理部，由護理部對存在問題科室進行隨機檢查，對督查中仍存在類似問題的進行持續質量改進，確保護理文書質量不斷提高。Step 4落實落實病歷的全程質控病歷的全程質控自我控制環節中，責任護士作為護理文書內涵質量控制第一責任人，在書寫護理文書時一定要認真落實“

6、一看、二問、三動筆、四審閱”四個步驟。過程控制環節中，科室質控小組及護士長負責全面的反饋與監督，對于護理文書中出現的問題，就可以第一時間得到糾正。終末控制環節為護理部質控小組實施檢查、監督為主的質量控制體系。定期抽查病房護理文書，包括病房運行病歷中護理文書的實時環節質量和歸檔病歷中護理文書的終末質量，對其內涵質量進行評價并將抽查結果及時反饋給病房護士長或書寫責任人，,以便其及時修改、總結不足，進一步完善護理文書質量。a.如如“患者夜間病情穩定無特患者夜間病情穩定無特殊變化殊變化”、“患者生命體征正患者生命體征正常常”等，實際病人有時的病情等，實際病人有時的病情變化是我們無法預見的，如果變化是我

7、們無法預見的，如果病人出現意外，將給我們帶來病人出現意外，將給我們帶來很大壓力和麻煩。很大壓力和麻煩。b.“患者未訴不適患者未訴不適”與與“患者患者自訴無不適自訴無不適” 后者可以表示后者可以表示出護士主動觀察病人的結果出護士主動觀察病人的結果易引起糾紛的語言護理記錄單幾點常見問題探討客觀資料：護士看、聽、聞或觸摸到的資料含觀察、溝通和實際測量的直接資料，或閱讀病歷上醫生書寫的間接資料。a.病人的主觀感受，應注明“患者主訴”b.“生命體征平穩，大小便正常”可用具體數值記錄c.“病情好轉”用具體癥狀、體征說明切記真實客觀，避免主觀護理記錄單幾點常見問題探討如“患者，已通知醫生，未作特殊處理”通知醫生未做處理時如a.“囑患者勤翻身，”b.“囑患者家屬24小時留陪護”告知患者或家屬自己做的操作，如何記錄護理記錄單幾點常見問題解析如“患者，已通知醫生，未作特殊處理”“患者，已通知醫生，遵醫囑繼續觀察”通知醫生未做處理時如a.“囑患者勤翻身，”與“指導（協助）患者2小時翻身1次，