1、質控小組活動及持續改進重癥醫學科質控小組職責一、重癥醫學科質控小組組成。組長 11；副組長22 ；成員3344 o二、科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質 量的第一責任者。三、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、 藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與評優評先掛鉤。四、定期組織全科人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。五、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。六、科室質控工作小組活動內容詳見外科質控記錄本。科室質質控小組工作制度一、質控小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質

2、控工作。二、質控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質量動態，總結歸 納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控記錄。三、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示 范操作，每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量安 全意識。四、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護 理文件），對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整 改措施并落實。2014年1月質控小組活動記錄主持者：參加人員（簽名）：活動內容：病歷質量。質控發現的問題：1、部份病歷現病史不清；2、專科檢查記錄簡單3、輔助檢查重要指標未在病歷中即時反應。改進措施：1、重視現病史

3、書寫的真實性、條理性；2、輔助檢查要有結果分析。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：按病歷書寫要求持續改進，提高下月的書寫質量。2011年7月質控小組活動記錄主持者：參加人員（簽名）：活動內容：科內三個優勢病種的執行情況。質控發現的問題：1、顯示中醫特色治療不夠；2、中醫辨證及選方不規范；3、部份病例病歷記錄舌脈象與證型不相符。改進措施：1、加強中醫基礎理論學習；2、熟悉常用中藥的藥性；3、學習掌握腦病、呼吸方面的常用方劑。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋） 個優勢病種的執行情況良好。主持者：參加人員（簽名）：活動內容：手消毒。質控發現的問題

4、：1、醫生在查房換藥過程中未全程按手衛生消毒原則行手消毒。2、護士執行得較好。改進措施：1、加強手衛生消毒認識；2、對七步洗手法進行考核，人過關。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：全體人員通過手衛生七步洗手法。主持者：參加人員（簽名）：活動內容：病歷質量。質控發現的問題：1、部份主訴描述不清，與第一診斷不一致；2、部份病歷現病史記錄簡單，無重要的陰性和陽性體征描述；3、因電子病歷使用的原因，草率從事，缺乏認真修改，前后矛盾；4、中醫辨證格式化。改進措施：加強中醫基礎理論學習，提高中醫辨病辨證水平。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：醫生認識

5、到位，進一步提高。主持者：參加人員（簽名）：活動內容：病歷質量質控發現的問題：本月病歷書寫即時認真，未發現特殊情況。改進措施：繼續提高病歷書寫的質量。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：病歷書 寫較上月明顯改善。主持者：參加人員（簽名）：活動內容：病歷質量。上月醫務科行病歷質量大檢查，抽取我科歸檔和在架病歷，通過檢查，存在以下問題：質控發現的問題：1、病案首頁填寫不完整，存在漏記和錯記；2、部份日常病程記錄缺少分析；3、復制粘貼的內容有的字詞未即時修改，前后矛盾；4、護理體溫單未寫出院時間。改進措施：1、強化認真書寫病歷的重要性；2、強調工作的態度和認真性；結果評價（

6、主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：本月病歷質量與上月相同。主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動內容：合理用藥檢查質控發現的問題：1、抗生素使用未嚴格按分級管理制度落實；2、中成藥不規范聯用；3、中成藥未辯證使用；改進措施：1、加強抗生素分級管理制度的學習和落實；2、合理使用中成藥制劑。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）抗生素分級使用逐步規范，合理用藥意識進一步提高。主持者：參加人員（簽名）：活動內容：醫保政策學習。質控發現的問題：1、新入病人未及時申報醫保信息；2、部分科室存在掛床住院，我科未發現這種現象。改進措施：加強醫保政策

7、的再學習。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：加強學習改進提高主持者：參加人員（簽名）：活動內容：病歷質量。質控發現的問題：1、一份病歷模板復制后未即時修改；2、有一份病歷病人出院體溫單未標出院時間。改進措施：繼續提高醫療護理質量。結果評價（主要對上次病例質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋） 醫療護理質量控制良好主持者：參加人員（簽名）：活動內容：如何提高中醫特色治療。根據等級醫院復審要求，我科應實施中 醫藥特色治療舉措18項，要求開展的項目多，任務堅巨。質控發現的問題：1、主要是醫生對實施中醫特色治療的認識不足；2、二是醫生對本科要求的實施內容不完全了解；3、三

8、是不結合病人病情認真開據醫囑。改進措施：加強中醫基礎理論的學習，特別是關系到科室要求的18項內容方面的理論技術操作學習。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：醫療護 理質量控制良好，實施中醫特色治療項目逐漸增加，但不顯結合率不夠。主持者：參加人員（簽名）：活動內容：病歷質量質控發現的問題：1、有文字涂改現象；2、部份病歷現病史描述不清；3診斷與現病史不含接；4、重整醫囑于病程記錄中無反應。改進措施：1、加強管理搞高認識；2、規定若病歷中出現三次以上，此病歷重寫。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）歷書寫較上月有明顯改進。主持者：參加人員（簽名）：

9、活動內容：控感知識培訓質控發現的問題：1、考核發現部份醫護人員對消毒、滅菌的概念不清；2、部份醫師對衛生手的操作程序不清；3、部份醫護人員對傳染病分級管理不清4、部份醫護人員對抗生素分級管理的內容不清。改進措施：1、加強控感知識的相關培訓工作；2、加強抗生素的使用和管理。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：加強控感知識和抗生素的相關培訓工作，杜絕以上情況發生。急診科質控小組職責一、急診科科質控小組組成。組長馮登華副主任醫師；副組長趙瑞霞 士長；成員劉敏山主治醫師、謝解英護士。二、科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。三、結合本專業特點

10、及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與評優評先掛鉤。四、定期組織全科人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。五、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問 題，提出整改措施。六、科室質控工作小組活動內容詳見外科質控記錄本。急診科質控小組工作制度一、質控小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控工作。二、質控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質量動態，總結歸 納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控記錄。三、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示 范操作，每月組織各級醫務人

11、員學習醫療、護理常規、規范，強化質量安 全意識。四、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護 理文件），對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整 改措施并落實。2012年3月質控小組活動記錄主持者：劉新生參加人員：邵春云活動內容：病歷質量質控發現的問題：1、中醫辨病辨證記錄不充分；2、病程記錄未體現中醫“理、法、方、藥”的記錄形式。改進措施：1、強化中醫基礎理論學習；2、使病歷書寫規范常態化。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：我科只有一位中醫師，其余臨床醫師均為西醫師，中醫基礎理論薄弱，在提 高方面有一個漸進的過程。主持者：馮登華參加人

12、員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動內容：病歷質量質控發現的問題：1、護理記錄單中醫術語不規范；2、一份護量記錄單靜脈滴注未寫滴速；3、部份輔助檢查結果無分析。改進措施：1、加強中醫基礎理論學習；2、強強零缺陷管理。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：按零缺陷管理要求施實施管理。主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動內容：病歷質量質控發現的問題：1、護理一份病歷體濕單漏填 BP、出、入量；2、記理中醫記錄不完善；3、部份病例抗生素使用不合理，如非嚴重感染病人多聯應用抗生素4種;4、活血化瘀藥聯合應用。改進措施：1、加強抗生素管控；2、加強中醫基礎

13、理論學習。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋） ：抗生素管控不力。主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動內容：病歷質量質控發現的問題：1、上級醫師未鑒名；2、藥名書寫劑量不標準；3、中藥服法不規范；4、護理體溫單有漏填現象；5、檢查報告單不在病程記錄中反應；6、鑒別診斷單純提病名。改進措施：1、加強管理，提高認識；2、鑒別診斷至少應提2個病并有分析;3、完善病程記錄的書內容。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：病歷書寫質量較上月有明顯反彈（下降）。2012年13月質控小組活動記錄主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山

14、、解月英活動內容：病歷處方書寫制度的執行情況。質控發現的問題：1、部份藥品劑量不清，如“甲硝噗lOOmHvgtt ”應為甲硝唾lOOmHvgtt；2、處方書寫無劑量，發“氨必仙一盒”3、部份檢查報告單未在病程記錄中反應。4、護理有漏畫體溫現象。改進措施：1 熟悉藥品規格劑量。2、完善病歷書寫內容。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋） ：處方病歷書寫較上月明顯改善。主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動內容：病歷質量質控發現的問題：未發現不良問題。改進措施：保持提高。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：醫療護 理質量控制良好。

15、主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動內容：病歷質量質控發現的問題：1、病記錄中體現上級醫師查房中的中醫“理、法、方、藥”記錄不完善；2、方藥：“加減、加味、減味”書寫概念不清，有的是加味寫成“加減”,有 的是加減寫成“加味”。改進措施：1、加強中醫基礎理論的學習提高中醫病歷書寫水評；2、加強中醫方劑學的學習；3醫生認識到位。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋） ：改進措施得以落實。主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙培霞、劉敏山、解月英活動內容：電子化病歷質控發現的問題：1、電子化病歷熟練程度不夠；2、部份病歷校對工作不認真，出現文不對題；3、病歷書

16、寫模塊化，未按醫務科指定執行，五花八門；4、入院時間與病程記錄時間與真實時間不相符。改進措施：與醫教科加強溝通，隨時解決電子化病歷中存在的問題。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：病歷書 寫進入電子化熟練過程中。主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙培霞、劉敏山、解月英活動內容：控感知識培訓質控發現的問題:1、考核發現部份外科醫生對消毒、滅菌的概念不清;2、部份外科醫師對衛生手的操作程序不清;3、部份醫護人員對傳染病分級管理不清4、部份醫護人員對抗生素分級管理的內容不清。改進措施：1、加強控感知識的相關培訓工作;2、加強抗生素的使用和管理。結果評價（主要對上月質控活動改進

17、措施的落實和成效評價、反饋）：加 強控感知識和抗生素的相關培訓工作，杜絕以上情況發生主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動內容：如何提高中醫特色治療。根據等級醫院復審要求，我科應實施中 醫藥特色治療舉措18項，要求開展的項目多，任務堅巨。根據進一個月來 檢查的情況分析，如果按此進度無法完成，存在下列問題：質控發現的問題：1、主要是醫生對實施中醫特色治療的認識不足；2、二是醫生對本科要求的實施內容不完全了解；3、三是不結合病人病情認真開據醫囑。改進措施：加強中醫基礎理論的學習，特別是關系到科室要求的18項內容方面的理論技術操作學習。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和

18、成效評價、反饋）主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動內容：病歷質量；反饋上月實施中醫特色治療的進展情況。質控發現的問題：醫療護理質量控制良好，實施中醫特色治療項目逐漸增加，但不 顯結合率不夠。改進措施：進一步加強改進提高結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）醫療護理質量控制良好，實施中醫特色治療項目逐漸增加，但不顯結合率不夠主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動內容：優勢病種的病歷書寫質量。質控發現的問題：1、病種證型模板不完全規范；2、中醫辨病辨證依據不充分；3、病程記錄中舌脈書寫混亂，證脈分離；4、中醫治療舉措特色不夠。改進措

19、施：按等級醫院要求加強整改。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋） 般病人病歷書寫質量良好，目前重點是加強優勢病種的書寫質量，使其急診科質控小組職責一、急診科科質控小組組成。組長馮登華副主任醫師；副組長趙瓊霞士長；成員劉敏山主治醫師、謝解英護士。二、科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質 量的第一責任者。三、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、 藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與評優評先掛鉤。四、定期組織全科人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。五、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。六、

20、科室質控工作小組活動內容詳見外科質控記錄本。科室質質控小組工作制度一、質控小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控工作。二、質控小組的活動每月至少一次，主要分析本科質量動態，總結歸 納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控記錄。三、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示 范操作，每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量安 全意識。四、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護 理文件），對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整 改措施并落實。2013年5月質控小組活動記錄主持者：馮登華參

21、加人員（簽名）：趙培霞、劉敏山、解月英活動內容：優勢病種病歷質量質控發現的問題：中醫治療舉措特色仍然不夠。改進措施：優勢病種病歷辨證模板已全面進行了修改整理，做到記錄準確而 規范，中醫治療舉措特色督促加強。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）優勢病種病歷辨證模板已全面進行了修改整理，做到記錄準確而規范，中醫治療舉措特色督促加強。主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙瑞霞、劉敏山、解月英活動內容：醫院二次“等級醫院”督查存在問題反饋。質控發現的問題：1、中醫處方完成量及比例仍不符合要求；2、個別科室中醫治療與參與治療率不夠；3、各科中醫綜合治療室建設還不完備；4、優勢病種制定

22、后個別個室還不完全掌握；5、中醫文化建設要求記憶背誦的內容不能完全速答；6、部份支撐材料還不完善。改進措施：參照科室存在的問題，按等級醫院要求持續整改。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋） 速查找問題即時有效持續整改主持者：馮登華參加人員（簽名）：趙培霞、劉敏山、解月英活動內容：電子化病歷質控發現的問題：1、病歷書寫核對工作仍然存在問題；2、現病史書寫簡單，部份病歷缺少重要的陰性及陽性體征描述；3、日常病程記錄不完善，有的缺少輔助助項目。改進措施：1、進一步熟悉電子化病歷書寫規范；2、粘粘復制的內容應認真修改。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：經多次強電子病歷書定工作后較上月有明顯改善。主持者：參加人員：活動內容：醫療護理質量質控發現的問題：1、住院病案首頁填寫不完整，存在漏