1、老年胃食管反流病的特征竺越中圖分類號 R573.904 文獻標識碼 A 文章編號 1008-8296(2007-01-0007-04胃食管反流病(GERD是指過多胃、十二指腸內容物反流入食管引起燒心、胸痛等癥狀,并可導致食管炎和咽、喉、氣道等食管以外的組織損害。GERD 分為內鏡檢查未發現病理損害但有明顯反流癥狀并影響患者生活質量的非糜爛性胃食管反流病( NERD,在GERD 中最多見;內鏡檢查有病理損害的糜爛性食管炎(EE 或稱反流性食管炎( RE則次之,EE 可以合并食管狹窄、食管潰瘍和上消化道出血;還有較少見的Barrett 食管(BE,是指在食管粘膜作者單位:200040上海,復旦大學

2、附屬華東醫院消化內科普通內鏡無法區別愈合質量的好與壞,采用色素內鏡、超聲內鏡和病理組織學檢查,可對潰瘍愈合質量進行評價。潰瘍愈合后如何提高潰瘍的愈合質量、恢復潰瘍處的正常組織結構和功能,是降低潰瘍復發率的另一個重要方面。目前有許多胃粘膜保護劑,如硫糖鋁、麥滋林、施維舒、鋁碳酸鎂、膜固思達、喜克潰、替普瑞酮、惠加強、依卡貝特等。這些胃粘膜保護劑或通過增加胃的粘液碳酸氫鹽的分泌、加強胃粘膜屏障、抑制胃酸、胃蛋白酶,或促進內源性PG 的合成、刺激新生血管形成、增加胃粘膜血流量、加快胃粘膜上皮的修復,使粘膜下組織結構恢復和重建,從而提高潰瘍愈合質量、降低復發率。總之,對老年消化性潰瘍的治療,應針對老年

3、人的特點和老年消化性潰瘍的特點,進行及時、正規和徹底的治療,不斷提高潰瘍的愈合率,減少潰瘍的復發率。參考文獻1Vakil N, Lanza F, Schwartz H, et al. Seven-day therapy forHelicobacter pylori in the United States. Aliment Pharmacol Ther,2004,20:99107.2Bosques-Padilla FJ, Garza-Gonzales E, Calderon-Lozano IE, et al. Open, randomized multicenter comparative t

4、rial of rabeprzole, ofloxacin and amoxicillin therapy for Helicobacter pylori eradication: 7 vs. 14 day treatment. Helicobacter,2004,9: 417421.3Sharara AI, Chaar HF, Racoubian E, et al. Efficacy of two rabeprazole/gatifloxacin- based triple therapies for Helicobacter pylori infection. Helicobacter,2

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6、uencing it. A critical review. Am J Gastroenterol,2005,100(9: 20832099.(收稿:2007-01-11作者簡介劉厚鈺男1935年生。1959年畢業于原上海第一醫學院醫療系本科,遂就業于附屬中山醫院至今。曾任中山醫院消化科主任及內科教研室副主任,發表論文100余篇,系14本醫學雜志的編委,其中為5本消化系統疾病主要雜志副主編,參編13本醫學書籍。曾任上海市消化學會主任委員,中華消化病分學會常委,中華消化內鏡學會常委,上海市內科學會委員,上海市肝病學會委員,世界胃腸組織(OMGEGuidelines & Publicati

7、ons委員會委員。是我國消化內鏡學會的創建人之一,十余年來與國際消化內鏡專家共同努力,為我國消化內鏡的診斷、治療技術的臨床應用與推廣作出了很大努力。表1低愈合質量與高愈合質量潰瘍的鑒別項目低愈合質量Poor QOUH高愈合質量Good QOUH普通內鏡色素內鏡超聲內鏡病理組織學復發率紅色疤痕結節型粘膜肌層深部有低回聲區顯著異常:疤痕薄,腺體少, 結構紊亂,大量結締組織充填高紅色疤痕平坦型粘膜肌層深部無低回聲區接近正常:疤痕厚,粘膜腺體結構佳,結締組織少低竺越教授 修復過程中,鱗狀上皮被柱狀上皮取代,BE是食管腺癌的主要癌前病變,但很少變為食管腺癌。近來越來越多的研究表明, NERD、EE 以及

8、BE從發病機制、治療效果以及潛在并發癥方面看,都是GERD 中自然病程完全不同的三種疾病1。老年GERD是全科醫師、老年科醫師常見的消化系統疾病之一。雖然GERD的典型癥狀燒心、反酸的發生率在各年齡組中比較相似,但研究顯示老年GERD患者內鏡的病變和病理變化更為常見;老年GERD的許多非典型的癥狀難以與常見的其他疾病的相關癥狀區分;許多用于老年病人的藥物直接損害食管粘膜或者使食管下段括約肌(lower esophageal sphincter,LES壓力減弱而導致食管酸的暴露增加。這些問題對老年GERD患者的診斷和處理提出了挑戰。一、患病率歐洲和北美對GERD癥狀患病率的報道一般為15%20%

9、2。亞太地區報道的患病率較西方國家低,在2.3%6.6%之間,但隨著生活方式的改變,GERD 的癥狀患病率也有上升的趨勢。GERD的典型癥狀燒心、反酸的發生率在各年齡組中比較相似。97年李兆申等報道的一項2500人的流行病學調查資料3顯示上海地區成年人群中胃食管反流相關癥狀的發生率高峰年齡為3059歲,老年組人群發生率稍低。北京地區老年人胃食管反流癥狀流調4顯示老年人癥狀性胃食管反流發生率為 8.63%,但不同年齡老齡組間無明顯差異。廣東省社區人群GERD的流調顯示65歲是GERD的相對高發人群(3.5%,但各年齡組GERD 患病率差異無統計學意義5。二、發病機制正常情況下食管防御胃酸和十二指

10、腸內容物反流的機制,包括LES和膈食管膜的抗反流屏障、食管廓清功能、食管粘膜防御功能等。一過性LES松弛(tLESR過度,食管裂孔疝,食管動力減弱,食管碳酸氫鹽減少,胃排空延遲等均可造成胃食管反流。食管敏感性改變在GERD 的發病中起作用。而食管遠端的酸暴露會導致食管上皮細胞間隙擴大,從而使酸性物質進入到上皮層刺激感覺神經細胞。近來有不少學者認為,食管粘膜細胞間隙增寬是診斷NERD 的一個較為敏感的指標6。幽門螺桿菌( Hp 感染與GERD的關系有較多爭論,有認為Hp感染與胃食管反流疾病無必然聯系,Hp感染對GERD 的任何影響都是Hp相關性胃炎及其對胃酸分泌影響的結果。食管裂孔疝在老年人中比

11、較常見,尤其是>3 cm 的裂孔疝與老年EE顯著相關7。Sugiura8對156名平均年齡74歲老年人的研究證實食管廓清功能的減弱影響了食管對酸暴露的防護機制。Sonnenberg等9證實在老年人(59±12歲中,當食管酸灌注時,唾液分泌反應在量和碳酸氫鹽濃度兩方面均較低。唾液在食管酸的中和及清除方面是重要的,唾液的數量和質量的削弱也可能使老年人GERD的程度加重。Ferriolli等10證實7080歲的老人與青年組比較其食管收縮幅度較低,反流發作時間較長。Ter等11也證實老年人有較長的反流發作,提示食管粘膜與胃內容有過長的接觸時間,可以部分地解釋這些患者的食管粘膜病變程度的

12、增加。雖然以前提出老年患者胃的酸度減少,有研究證實幾乎90%的65歲及以上患者能夠使胃酸的pH小于3.5。老年人某些藥物的使用增加,也可影響抗反流機制,從而誘發或加重GERD。三、臨床表現老年患者GERD的典型癥狀如燒心和反酸等較中青年患者明顯減少,但不典型的臨床表現如惡心、嘔吐、上腹部不適、體重減輕、貧血等卻隨年齡增加12。心肺癥狀諸如胸痛、咳嗽、非季節性哮喘或喉炎等在老年人中可能難以與其他常見病區別。 并發癥主要有上消化道出血、食管狹窄、Barret食管等。盡管老年患者的Barrett化生及EE發病率高7,12,但研究已發現30%老年重度EE患者沒有燒心等癥狀13。且燒心的嚴重程度60歲及

13、以上患者與對照的年輕人相比無顯著差別。老年人所看見的內鏡下病變并不意味這些病人的癥狀同時增多。65歲及以上病人主訴燒心是65歲以下的一半,而老年人食管狹窄的發生率是年輕對照者的兩倍。這些典型癥狀的缺乏可能反映隨著衰老的進展,其食管的敏感性下降。有研究者發現65歲及以上患者可以耐受食管內氣囊擴張出現胸痛的容量比65歲以下者增加大約1/3。盡管達到最大限度的球囊擴張,許多老年人并沒有感受任何癥狀。同樣程度的食管炎,老年患者對酸滴注試驗反應低于非老年患者14。在食管敏感性方面,隨著增齡而敏感性減低可以解釋老年人群中癥狀相對缺乏。盡管燒心較少發生,但老年人經常表現為更嚴重的食管疾病,包括由于糜爛性食管

14、炎引起的上消化道出血(伴有潛在的心肺疾病的惡化、消化性狹窄和BE。這可能與GERD是一種慢性疾病有關。老年人食管炎的分級較年輕患者更高,且BE的發生率及食管粘膜從正常鱗狀上皮轉化為特殊染色的腸上皮化生的癌前病變均增加15。老年人中一些處方用藥可能通過減少LES壓力而加重本身的反流,有的可能直接造成食管粘膜損傷如鎮痛藥、鎮靜劑、三環類抗憂郁藥、茶堿、抗膽堿藥和鈣通道阻滯劑等。臨床醫師應該密切觀察伴有GERD癥狀的患者使用上述藥物,并且考慮對伴GERD 的關節炎患者換用撲熱息痛或者COX-2 抑制劑。四、診斷GERD的診斷有賴于典型的臨床表現如燒心和反酸、內鏡下的改變及胃食管反流過多的依據。主要的

15、檢查有食管24 h pH監測、胃鏡、鋇餐和藥物的診斷性治療等,雖然上述檢查適當地選用是有價值的,但每項都有其自身局限性。近年來Bravo pH值測定、食管阻抗檢測及高分辨壓力測定,能更準確地評價LES及食管裂孔疝的解剖與動力功能異常。EE 可以通過內鏡檢查得到診斷,而BE 可以通過內鏡并結合病理活檢,必要時輔以染色內鏡或放大內鏡而得到診斷。NERD目前主要是依賴于癥狀學特點進行診斷,當患者以燒心癥狀為主訴時,如能排除可能引起燒心癥狀的其他疾病,且內鏡檢查未見食管粘膜病變時,可做出初步診斷。24 h 食管pH 監測一直被認為是診斷GERD 的“金標準”,但近年來有報道NERD 患者僅有不到50%

16、的人,其24 h食管pH 監測存在病理性酸反流, 顯然診斷NERD需要綜合考慮。質子泵抑制劑(PPI 試驗是當前臨床對NERD 診斷較為實用的方法,有最好的價格效益比。雖然治療性試驗是用非入侵性的方法確定癥狀是否由GERD引起的,但治療有效不應排除前述的內鏡檢查,尤其是對老年人有報警癥狀如吞咽困難、體重下降和貧血的患者不應使用治療性診斷試驗,而應盡早內鏡檢查,以排除惡性的、狹窄性的、Barrett食管或與藥物相關的食管潰瘍等病變。反流問卷調查(RDQ也可作為老年GERD診斷的篩選試驗16。鋇餐對老年人來說是安全且易耐受的檢查,但對反流性疾病的診斷缺乏特異性。當患者有吞咽困難等癥狀時,鋇餐檢查可

17、顯示粘膜病變、食管狹窄、食管裂孔疝等。食管測壓常采用連續水灌注測壓系統測定食管腔內壓力,對判斷GERD有一定局限性。胃食管核素顯像可估計胃食管的反流量,對有肺部病變者可作鑒別診斷。五、處理大多數GERD患者呈慢性和復發性。關于GERD 的治療,主要通過生活方式調整、藥物療法、外科手術和內鏡治療等方法。調整生活方式的效果已面臨使用PPI的挑戰。還沒有關于老年人群中生活方式的改變帶來特殊益處的報道,但這些建議通常與藥物療法一起使用。藥物方面酸抑制劑可成功地消除反流癥狀及治愈食管炎。H2受體拮抗劑(H2RA僅適用于輕中度GRED的初始治療或緩解期的維持治療。對GERD最有效的藥物為PPI, 90%的

18、EE在治療8周后愈合,臨床已證明PPI對EE的癥狀及內鏡下的改善優于單用H2RA或加促胃動力藥的方法。對NERD患者PPI的治療效果,多項臨床試驗已證實對燒心及食管外表現的療效低于EE患者,要取得更好的療效,需要足量的PPI和病人良好的順應性17。許多GERD患者需要維持治療。維持治療可個體化,以半量或最低有效劑量維持,也可用“周末療法”。按需治療是間隙治療的一種,即只在癥狀出現時使用,使用至癥狀消失是NERD患者簡單有效的治療方法。PPI有很好的安全性,主要副作用是頭痛、腹瀉、便秘、皮疹,但不常見。對肝腎功能不全者無需調整劑量,這尤其對老年人有利。但與細胞色素 P450系統有關藥物同時使用時

19、應該注意。PPI導致的酸的抑制能引起酮康唑、伊曲康唑和地高辛吸收的減少,而地高辛在65歲及以上老年中常被使用。藥物間的相互作用還包括抗癲癇藥(苯妥英鈉、抗焦慮藥(苯二氮艸卓類及抗凝藥(華法令。長期大劑量PPI使用可能產生VitB12缺乏。長期PPI的酸抑制可能加重伴有Hp 感染的萎縮性胃炎的觀點仍有爭論。在超過十多年的使用中,沒有發現PPI長期服用會增加病人類癌或胃癌危險的報道,而有可能因長期服用而掩蓋胃癌的癥狀導致延誤診斷。促動力藥、粘膜保護藥在治療GERD中的價值有限 。巴氯芬(baclofen為-氨基丁酸(GABAb型受體激動劑,抑制脊髓突觸的興奮性氨基酸釋放,減輕中樞性骨骼肌張力增高,

20、是一過性LES松弛的一種“強力抑制劑”,可使GERD患者的胃食管反流次數顯著減少,但有較高的副作用發生率,如眩暈,老年人可有憂郁或欣快感,突然停藥可致癲癇大發作等,目前也難以作為常規用藥。標準的手術治療是胃底折疊術,方法有經典的開放手術和腹腔鏡手術,手術的目的一是增加LES的壓力以防止酸反流,二可修補存在的食管裂孔疝。隨著腹腔鏡技術的發展,近幾年來腹腔鏡手術有增多趨勢?？狗戳魇中g在緩解癥狀、愈合食管炎、提高生活質量方面與PPI相比近中期療效相當,甚至優于藥物治療18,19。據國外報道腹腔鏡下Nissen折疊術死亡率和并發癥均非常低,最主要的并發癥是吞咽困難。腹腔鏡下Nissen折疊術對老年人也

21、是安全和有效的20,21。相當部分接受抗反流手術的病人(11%60%仍需要抗反流藥物治療,且手術并不降低GERD患者的患食管癌危險。腹腔鏡下Nissen折疊術價格效益比超過了需要服用10年以上的藥物治療,微創手術對年輕人來說是有較好的價格效益比,而對老年人來說有可能提高了外科手術的風險。因此是否進行抗反流手術,應該由經驗豐富的專家,正確地選擇病人并進行術前評估,并根據病人的意愿慎重決定。受微創治療技術發展的影響,有幾種內鏡技術也已用于GERD的治療,包括內鏡下的胃底/賁門縫扎術、LES區域射頻術及GERD內鏡下LES藥物植入加固術?？梢愿纳瓢Y狀、提高生活質量并減少藥物的使用,也有引起穿孔、出血

22、甚至死亡(尤其是射頻治療的報道。但直到目前為止還缺乏進一步比較這幾種內鏡技術與藥物及腹腔鏡下抗反流手術優缺點的資料,包括老年患者的比較。六、總結老年患者GERD的癥狀常不典型而且難以與其他常見病區別。老年GERD患者內鏡的病變和病理變化更為常見,對內鏡下有重要病理變化而疾病癥狀輕微者應及時評價和處理。老年人對有報警癥狀者要立即引起重視并進行進一步內鏡診斷。PPI對老年GERD癥狀的緩解和粘膜的愈合提供了安全有效的治療手段。 未來的方向可能著重于通過改進診斷技術,進一步研究GERD的發病機制,研制更完美的酸抑制劑、專門調節食管動力和增加松弛的LES壓力的新藥、微創手術的改進。參考文獻1 Fass

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