1、胎兒外科技術(shù)在整形外科實踐手段    隨著診斷手段的現(xiàn)代化，監(jiān)護設(shè)備的改進以及外科技術(shù)的提高，人們對某些疾病在胎兒時期通過胎內(nèi)操作，前伸性進行治療，以期得到更佳療效的想法已經(jīng)不是無法實現(xiàn)的幻想從本世紀開始，通過胎內(nèi)介入對胎兒的貧血、心律不齊和某些維生素缺乏的治療已在臨床上獲得成功經(jīng)皮穿剌進入宮腔來處理胎兒積液等操作也已經(jīng)開展當然還有某些先天性疾病需要通過宮內(nèi)手術(shù)來加以治療然而，胎兒外科要真正用于臨床，還有一系列復雜的問題必需回答：在胎內(nèi)提前手術(shù)是否比出生后處理有更大的好處?對胎兒疾病能否作出正確的診斷?胎內(nèi)手術(shù)的相關(guān)技術(shù)是否可以提供保障-手術(shù)器械、監(jiān)護儀

2、器、操作程序等?安全系數(shù)-母體與胎兒的安全?流產(chǎn)問題如何防止?等等對此，本文就有關(guān)胎兒外科的最新動向加以綜述1胎兒術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)護1對于母體按剖腹產(chǎn)術(shù)的要求，采取多種監(jiān)護措施已有成熟的經(jīng)驗對胎兒可將經(jīng)皮脈沖血氧計(pulsoximeter)探針置于胎兒的大腿或上臂周圍，以連續(xù)測定胎兒的氧飽和度及心率將可植入無線電遙測裝制(radio-telemeter)縫于皮膚上'其壓力導管則懸浮于羊膜腔內(nèi)'測定子宮壓及胎兒的心電數(shù)據(jù)Jennings等2對第3個1/3胎內(nèi)早期的胎羊植入無線電遙測裝置于腋部皮下'監(jiān)測胎羊的心電及體溫，并通過骨髓腔穿剌對6只胎羊檢測血的pH'PCO

3、2'PO2，還可由此進行液體輸入術(shù)中用超聲儀監(jiān)護胎兒心率及心臟收縮功能通過臍帶取血以檢測胎兒的電解質(zhì)'pH'HB，也可由此補充液體.術(shù)后的監(jiān)護更為困難，通過母體的觀察來間接判斷胎兒的情況，不明原因的胎兒死亡仍然發(fā)生用超聲檢測可監(jiān)視胎兒的活動，并對羊水定量；用超聲心動圖測定胎兒心臟與循環(huán)功能；從可植入的搖測裝置也可連續(xù)紀錄羊水壓和心電狀作者簡介：李薈元，男，1936-01-23生，江西吉安人，漢族教授，主任醫(yī)師，解放軍總后勤部衛(wèi)生部專家組成員，發(fā)表論文40余篇，博士生導師電話:(029)3374609收稿日期:1999-06-20;修回日期:1999-09-22況羊水壓與

4、子宮收縮的關(guān)系比傳統(tǒng)的壓力計的測定更為敏感，可以預告流產(chǎn)的可能性2胎兒外科的操作技術(shù)一般從腹下部橫切口經(jīng)腹膜外進入子宮，首先用超聲心動儀查明胎盤的位置術(shù)中用可吸收的釘書機釘樣物進行結(jié)扎縫合整個操作過程要用溫鹽水不斷地灌洗，以保持胎兒的體溫'并防止皮膚干燥術(shù)畢，胎兒送回子宮時特別要注意將臍帶安放好丟失的羊水用生理溫度的等滲電解質(zhì)液進行補充子宮行4層縫合關(guān)閉常規(guī)的胎兒術(shù)式，由于創(chuàng)傷較大，帶來術(shù)后的問題，特別是胎兒死亡或流產(chǎn)難以避免胎兒鏡(fetoscope)的應(yīng)用，隨著照相、電視、纖維光鏡和外科器械的改進，對子宮損傷輕，對母體的影響較小，可以避免子宮切開可能誘導的流產(chǎn)，因而增強了宮內(nèi)手術(shù)的

5、安全性Kohl等3對16只母羊各自用3個套針經(jīng)皮剌入宮腔，用胎兒鏡施行手術(shù)，14只羊成功地經(jīng)此引入胎兒監(jiān)護裝置，6只母羊在內(nèi)鏡下成功地關(guān)閉子宮內(nèi)鏡操作時有損傷胎兒的可能，用尖端有氣泡的套管可以防止傷害VanderWildt等4在恒河猴行胎兒鏡手術(shù)操作，沒有引起子宮的異常收縮臨床上曾用胎兒鏡操作來處理雙胞胎灌流異常的病例Quintero等5用經(jīng)皮胎兒膀胱鏡電灼后尿道的瓣膜Hedrick等1則用胎兒鏡對一名嚴重先天膈疝者的肺發(fā)育不全者行氣管閉塞術(shù)在行胎兒鏡操作時，為了提供一定的空間和視野，要向羊膜腔內(nèi)注入適量的氣體或液體，Estes等6在處理妊娠中期胎羊的尿道阻塞時'用內(nèi)窺鏡進入宮腔

6、9;并灌入CO2以氣泡沖散羊水'完成了操作由于灌注CO2容易引起胎兒的高碳酸血癥及酸中毒'Pelletier等7改用氦(helium)灌入取代CO2'效果良好注入宮內(nèi)的壓力要適度，Skarsgard等8將超聲血流探測裝制置于5只孕期120d母羊子宮周圍及胎羊臍血管周圍，同步測定動脈平均壓、羊水壓、胎氧飽和度以及胎盤血管阻力，當注入鹽水與羊水混合液后，羊水壓在2.6kPa(20mmHg)以下時'胎盤血流可維持良好;而壓力高于2.6kPa時'胎盤血流即明顯下降'并伴有胎缺氧征兆3胎兒外科與流產(chǎn)流產(chǎn)是阻礙胎兒外科開展的重要障礙，過去認為人胎兒外科術(shù)后，

7、沒有胎兒能在子宮內(nèi)存留到正常臨產(chǎn)期者用主縮肌類藥物(-agonists)、硫酸鎂、消炎痛(indomethacin)等'未能扭轉(zhuǎn)流產(chǎn)的趨勢突破性的進展來自NO(一氧化氮)供體的應(yīng)用，在猴的胎兒外科操作中，NO顯示出有明顯的抑制流產(chǎn)的效應(yīng)1硝化甘油(nitroglycerin)是一種安全有效的NO供體'Herdick等1設(shè)計了一套胎兒手術(shù)的保胎措施:在手術(shù)前夜'母體使用消炎痛;從手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束期間持續(xù)滴注硝化甘油;為控制突發(fā)性流產(chǎn)'可加用-agonists這種方法效果良好NO有擴張血管效應(yīng)，可增加胎盤的血流在NO使用時，可能出現(xiàn)低血壓，需用補液加以糾正4胎兒外

8、科技術(shù)在整形外科的應(yīng)用4.1唇裂與腭裂的胎兒外科治療胎兒無瘢痕性愈合吸引著整形外科醫(yī)生在胎內(nèi)修復唇/腭裂的探索Canady等9對10只母羊孕期70d133d的15只胎羊進行觀察:9只胎羊產(chǎn)生并修復腭裂;1只產(chǎn)生腭裂但不予修復;4只不產(chǎn)生腭裂以作對照;有1只產(chǎn)生腭裂等出生1wk后再行修復等到145d147d羊出生后，再過1mo取樣檢查結(jié)果：在112d胎齡以后進行修復者大體觀察與組織學檢查均查明有瘢痕增生;70d以內(nèi)修復者'到出生后1mo也未見瘢痕增生提示：胎羊在中1/3孕期以前的創(chuàng)面修復可不發(fā)生瘢痕Longaker等10修復47只胎兔的唇裂'成活率為76.9%Stern等11對7

9、5d胎羊行唇裂修復'術(shù)后7'14及21d取材'未見瘢痕增生亦無炎性反應(yīng)Stelnicki等12用ICR胎鼠(孕終期為21d)14d者100只'在子宮內(nèi)將后腿產(chǎn)生皮膚全層切開傷'傷后0'1'3'5d取材行組織學檢查'傷后5d死亡率為20%'傷后3d傷口均為無瘢痕愈合'其中3只曾注入5LtGF-1(25g/L)者'傷口有明顯瘢痕增生及炎性細胞浸潤唇裂、腭裂所以選擇胎內(nèi)修復，是基于：用產(chǎn)科超聲探測儀等檢測，可以診斷胎兒的畸形病變；可以得到無瘢痕愈合的優(yōu)良效果；可以防止因唇、腭裂繼發(fā)的面中部發(fā)育延遲造成的畸

10、形，因而可以獲取得出生后再修復時無法獲得的良好外形與功能的優(yōu)良效果當然，要想得到理想的胎內(nèi)手術(shù)效果，必需要有大量的動物實驗的可靠資料作為依據(jù)有許多動物曾用于本課題的實驗研究，小鼠、大鼠、兔、豚鼠、豬、猴等都可使用，但各有其優(yōu)缺點總體上可以把實驗動物分為兩類：一類是較小、孕期短者，如鼠、兔之類由于允許操作的期限短，術(shù)后在子宮內(nèi)停留期更短，外科操作困難也比較大A/J小鼠是典型的唇裂實驗模型'其子代本來就有7%12%發(fā)生唇裂者，如果用苯妥英(phenytoin)處理'其唇裂發(fā)生率可達100%13胎兔的唇裂修復模型不僅顯示傷口無瘢痕性愈合'而且很少有繼發(fā)性上頜發(fā)育延遲畸形Kab

11、an等14對98只孕兔的174只胎兔行胎內(nèi)唇裂修復術(shù)'并對23只按人類唇裂的實況，作成從輕度到重度的唇裂進行修復'并觀察其顱徑的變化結(jié)果，沒有發(fā)現(xiàn)顱面畸形發(fā)生而Stern等15在觀察中期胎兔的唇裂修補結(jié)果時發(fā)現(xiàn)'修復者出生后6mo未見瘢痕增生'而且修復處肌肉交錯發(fā)育'再生良好'局部膠原密度及排列均正常未修復組傷區(qū)則有透明質(zhì)酸含量明顯低于附近組織的表現(xiàn)認為宮內(nèi)手術(shù)不長瘢痕與不發(fā)生上頜畸形有關(guān)這一類小動物雖然可用，但胎內(nèi)生存期過短，不便于觀察術(shù)后的變化另一類是較大的動物，如羊、猴等由于胎內(nèi)生長期較長，便于觀察術(shù)后的變化，手術(shù)操作也比較方便這類動物胎內(nèi)

12、手術(shù)也不出現(xiàn)瘢痕性愈合，早期實驗是產(chǎn)生唇、腭裂與修復過程同時完成，沒有給術(shù)后骨與軟組異常發(fā)育以間隔時間，其結(jié)果與臨床實際差距甚大現(xiàn)在采用3段實驗方法：Hedrick等1對胎內(nèi)處于中早期的胎羊先產(chǎn)生唇裂模型'2wk后再行唇裂修補'再過1mo取材檢查發(fā)現(xiàn)切開的傷口甚至沒有縫合者也呈無瘢痕自愈的趨向；切除的傷口修復后，同樣是無瘢痕性愈合，不過不是真正的再生，表現(xiàn)為一種組織的“裸區(qū)”(barearea)狀態(tài)據(jù)114d的組織切片顯示，上皮組織沒有附件組織的結(jié)構(gòu)'真皮內(nèi)無膠原沉積，而表現(xiàn)為正常真皮網(wǎng)狀樣的結(jié)構(gòu)，這種現(xiàn)象被稱為“過渡性傷口”(transitionwound)Longa

13、ker等16對8只75d的胎羊產(chǎn)生唇裂、齒槽裂，分成修補組、不修復組，另4只不產(chǎn)生唇裂作為對照組各組于術(shù)后7'14'21和70d取樣驗查結(jié)果，未修補組出現(xiàn)明顯的上頜發(fā)育不對稱畸形，而修補組則無畸形出現(xiàn)胎兒傷口從無瘢痕愈合到出現(xiàn)瘢痕增生的具體時限，缺乏資料Lorenz等17通過將人胎兒皮膚移植到裸鼠皮下進行觀察'得出在孕期24wk之前'人胎兒皮膚傷口為無瘢痕愈合期胎內(nèi)手術(shù)應(yīng)選擇在比較早的胎內(nèi)期間進行，但過早地手術(shù)不僅增加危險性，而且組織薄而脆，難以承受縫線的張力，何況早期也不易被超聲等診斷儀作出正確診斷Estes等18是首先用內(nèi)窺鏡行胎內(nèi)唇裂修復者Evans等19

14、用一種微型夾修復唇裂'對9只124d孕期(終期為145d)胎羊產(chǎn)生雙側(cè)唇裂，采用標準的宮內(nèi)手術(shù)方法'右側(cè)9處唇裂用特制的小銀夾修復'左側(cè)7處用縫合法'另2處不予處理以作對照結(jié)果：兩種方法修復的效果相同，但用銀夾法只需2.5min'而縫合則要9.8minOberg等20用銀夾行胎內(nèi)小鼠縫合時'傷口愈合良好'無膠原沉積'而用縫線者有單核細胞浸潤'所需時間銀夾法為7s'縫合法為90s總結(jié)銀夾法的優(yōu)點是：組織損傷少，炎性反應(yīng)輕，縫合速度快，適于內(nèi)窺鏡操作內(nèi)鏡修復雖能簡便快捷，但如果要求更精美，要用Millard旋轉(zhuǎn)推進等術(shù)

15、式'則仍需行開放性手術(shù).理想的唇、腭裂修復必需包括對鼻畸形的矯正，其難度比唇裂修復更大由于唇、腭裂并非威脅生命的疾病，選用胎內(nèi)手術(shù)的標準自然要高還要注意假陽性的干擾有1組32例胎兒'經(jīng)有經(jīng)驗的醫(yī)生用產(chǎn)科超聲儀確診為唇裂和/或腭裂，出生后有2例為正常者單獨確診為腭裂難度更大現(xiàn)在用三維超聲診斷法(three-dimensionalsonography)可以避免假陽性的問題在確診為唇、腭裂的胎兒中，因同時伴有其它更嚴重的病變，可選擇胎內(nèi)修復的病例也為數(shù)很少32例診斷為唇、腭裂者，80%伴有心臟或中樞神經(jīng)系及其它更嚴重的先天性疾病'最后選擇行胎內(nèi)手術(shù)者只有4例Hedrick1引

16、用了至今僅有的1例關(guān)于人胎兒唇裂修復的資料：Ortiz-Monasterio在鼠與靈長目動物實驗的基礎(chǔ)上'為1名唇裂胎兒施行胎內(nèi)修復1名22歲婦女的19wk的胎兒單側(cè)唇裂'要求胎內(nèi)手術(shù)使用開放式子宮切開進入，用旋轉(zhuǎn)推進法修復胎兒于后1/3孕期早產(chǎn)'在新生兒ICU監(jiān)護2mo，手術(shù)區(qū)沒有瘢痕增生但于出院后不久，患兒不幸死亡，未能留下更好的照片等資料1.4.2顱面畸形與胎兒外科胎兒外科技術(shù)的發(fā)展為顱面外科的研究與治療提供了更有力的支持據(jù)slavkin21報告'有70個基因與顱面畸形的發(fā)生相關(guān)'其中3個基因與顱骨過早融合有關(guān)研究表明'成纖維細生長因子(F

17、GF)受體基因家族的突變與Grozon和Pfeiffer綜合征的發(fā)生關(guān)系密切顱縫早閉是顱面畸形中的一類病變，有人認為是顱底而不是顱縫的變化決定著顱骨的發(fā)育隨著胎兒外科技術(shù)的發(fā)展，對顱縫早閉的研究取得了明顯的進展Duncan等22應(yīng)用胎兒外科動物模型'將去礦質(zhì)的骨粉(demineralizedbonepowder'DBP)放在36只胎兔切開的冠狀縫處'證實能誘導局部骨質(zhì)增生'導致冠縫融合'頭顱呈矢狀發(fā)展畸形Stelnicki等23用10只胎羊'將兩側(cè)冠狀縫切開'右側(cè)者切除4mm邊緣，放入25mgDBP'50g骨形成蛋白2(BMP-2

18、)'及1g轉(zhuǎn)移生長因子-(TGF-)'到孕期90d或140d取材檢查結(jié)果：90d所有右側(cè)冠狀縫全部閉合，右側(cè)額骨扁平'眶上緣升高'組織學證實為骨性融合;140d時'除上述變化外'還有頂拱前后徑縮短，顱底變平'顱面有明顯畸形發(fā)生胎兒外科技術(shù)不僅有助于揭示顱縫早閉與顱面畸形的關(guān)系'而且通過胎兒外科可以阻制顱面畸形的發(fā)生Stelnick等23(65thannSciMeetUSA1996;11'P：50)對8只胎羊行胎內(nèi)手術(shù)，切開右冠狀縫'其間放入TGF-'BMP'21d此縫即閉合，再將其中4只已閉合的右冠

19、縫切除4cm×12cm的骨質(zhì)'用隔膜置于間隙內(nèi)'阻止其骨連接到140d檢查，未行處理的冠狀縫早閉者'均發(fā)生明顯的顱面畸形'而阻制冠狀縫閉合組'3/4的顱面發(fā)育良好提示：胎內(nèi)干預可以防制某些顱面畸形病變的發(fā)生顱骨缺損是另一種先無性病變，它可以由外在的原因如羊膜束帶綜合征(amnioticbandsyndrome)引起'也可是胎兒內(nèi)在的疾病如腦膨出或顱對裂(crainiumbifidum)形成的由于胎兒的腦組織更易受損傷，胎內(nèi)修復缺損的顱骨很有必要4.3肢體畸形與羊膜束帶綜合征羊膜束帶綜合征(amnioticbandsyndrome)在新生

20、兒中發(fā)生率約為1/1200，其特征是:部分羊膜破裂產(chǎn)生纖維束或纖維鞘'纏繞胎兒的某一處或多處，使受累部分出現(xiàn)分裂或發(fā)育障礙畸形'常見于頭部、軀干和四肢肢體是常常受累者，可以使肢體完全離斷，或產(chǎn)生環(huán)形縮窄，并有并指發(fā)生的趨勢事前診斷有一定難度，超聲檢查有助于診斷，發(fā)現(xiàn)一處病變必需注意多處受累的可能Crombleholme等24曾在胎羊模型上產(chǎn)生類似病變'并利用胎兒鏡松解這些束帶'與對照組比較，松解后的肢體可恢復正常發(fā)育'而未松解者則發(fā)生明顯的肢體畸形提示：只要能及早診斷，發(fā)生在人胎兒的羊膜束帶綜合征有可能通過胎內(nèi)手術(shù)加以矯正4.4骶尾畸胎瘤(sacroco

21、ccygealteratoma)1這是新生兒最常見的腫瘤'在妊娠30wk之前證實有此瘤者'預后甚差，一組屬于此型患兒'14例只有1例存活而30wk以后發(fā)病者的8例有6例存活其表現(xiàn)為局部有腫塊增大、積水、胎盤增大，超聲Dopplel可查明有大的動-靜脈瘺，主動脈末端血流量增多'有血液從胎盤向瘤體分流現(xiàn)象'胎兒可能發(fā)生高排量心衰有些母體可出現(xiàn)鏡式反應(yīng)綜合征(maternalmirrorsyndrome)，這是一種嚴重的先兆子癇綜合征子宮過度收縮，胎盤增大，引起胎盤釋放絨毛膜促性腺激素，后者可剌激甲狀腺素產(chǎn)生，進而引發(fā)一系列癥狀從理論上講，胎兒的腫瘤可能轉(zhuǎn)移到母體，不過至今尚無此類報道Hedrick等1曾對3例胎兒骶尾畸胎瘤有高排心衰、積水及胎盤增大者行胎內(nèi)手術(shù)，2例在胎內(nèi)成功地完成腫瘤切除第1例手術(shù)雖然成功，但母體出現(xiàn)過度宮縮，常規(guī)保胎無效，胎兒于術(shù)后12d(妊娠26wk)早產(chǎn)'不久胎兒死于肺功能衰竭但行尸檢證實腫瘤已完全切凈第2例術(shù)后1wk早產(chǎn)，考慮到腫瘤的惡性程度'出生后13d再次行探查術(shù)'死于空氣栓塞'尸檢時見氣栓停留于冠狀動脈內(nèi)'未發(fā)現(xiàn)有腫瘤組織殘存第3例