1、感染病學（上海交通大學）傷寒傷寒 (Typhoid Fever)感染病學（上海交通大學）傷寒概論概論n傷寒桿菌傷寒桿菌(S.typhi)引起引起n持續發熱，相對緩脈，淡漠，腹痛持續發熱，相對緩脈，淡漠，腹痛 ，玫瑰疹，玫瑰疹 ，肝，肝脾腫大脾腫大 ，白細胞減少，白細胞減少n嚴重并發癥嚴重并發癥:腸出血腸出血 腸穿孔腸穿孔n病理改變為全身單核巨噬細胞系統的增生性反應，病理改變為全身單核巨噬細胞系統的增生性反應，尤以回腸下段淋巴組織最明顯。尤以回腸下段淋巴組織最明顯。感染病學（上海交通大學）傷寒病原學病原學n沙門菌屬沙門菌屬(Salmonella)中的中的D群群.nG-,無莢膜無莢膜,不形成芽胞不

2、形成芽胞,有鞭毛有鞭毛,能活動能活動.n在有膽鹽的培養基中生長良好在有膽鹽的培養基中生長良好.n對干燥寒冷抵抗力強對干燥寒冷抵抗力強感染病學（上海交通大學）傷寒病原學病原學感染病學（上海交通大學）傷寒病原學病原學n菌體菌體( (脂多糖胞壁脂多糖胞壁) )抗原抗原On鞭毛抗原鞭毛抗原Hn多糖毒力抗原多糖毒力抗原Vin菌體裂解時可釋放出有強烈致病力的菌體裂解時可釋放出有強烈致病力的內毒素內毒素(endotoxin).肥達反應肥達反應, ,輔助診斷輔助診斷抗原性較弱抗原性較弱, , 篩查帶菌者篩查帶菌者. .感染病學（上海交通大學）傷寒流行病學流行病學n本病以熱帶及亞熱帶地本病以熱帶及亞熱帶地區多見

3、，經濟不發達地區多見，經濟不發達地區有利于流行。區有利于流行。n近來發病率近來發病率(morbidity)和和病死率病死率(mortality)都有顯都有顯著下降著下降,但在衛生條件差但在衛生條件差的地區仍不斷有病例發的地區仍不斷有病例發生生.19982000年年,每年都每年都有有4萬萬5萬病例報告萬病例報告.感染病學（上海交通大學）傷寒流行病學流行病學n傳染源：傳染源：病人和帶菌者病人和帶菌者n潛伏期帶菌者潛伏期帶菌者:病人從潛伏期即可由糞便排菌病人從潛伏期即可由糞便排菌,病期病期24周排菌最多周排菌最多.n暫時帶菌者暫時帶菌者:恢復期后仍排菌但不超過恢復期后仍排菌但不超過3個月者個月者n慢

4、性帶菌者慢性帶菌者:超過超過3個月者個月者n傳播途徑傳播途徑：糞口：糞口食物、水源食物、水源n易感人群易感人群：普遍易感，免疫力持久：普遍易感，免疫力持久. 傷寒與副傷寒間傷寒與副傷寒間 無交叉免疫無交叉免疫,任何季節夏秋多見任何季節夏秋多見感染病學（上海交通大學）傷寒流行病學流行病學傷寒瑪麗 生于1869年，愛爾蘭人，廚師，10年間換了8個東家，感染了50（200）多人。逮捕后被判監禁，被隔離在孤島上20多年。感染病學（上海交通大學）傷寒流行病學流行病學水源污染是最重要的途水源污染是最重要的途徑徑,是造成暴發流行的主是造成暴發流行的主要原因之一要原因之一.食物也是一種重要的傳食物也是一種重要

5、的傳播途徑播途徑,能夠引起食物型能夠引起食物型暴發流行暴發流行.尤其在動物性尤其在動物性食物如乳食物如乳,蛋蛋,肉類以及豆肉類以及豆制品中制品中,傷寒桿菌甚至能傷寒桿菌甚至能夠繁殖夠繁殖.感染病學（上海交通大學）傷寒發病機制pThe incubation phase begins after ingestion of s.typhi and usually lasts between 10 and 14 days. 傷寒桿菌傷寒桿菌( (數量數量, ,毒力毒力, ,防御防御)回腸下段回腸下段回腸集合回腸集合淋巴結淋巴結( (單核吞嗜細胞單核吞嗜細胞) )初發病灶初發病灶腸系膜腸系膜淋巴結淋巴結

6、胸導管胸導管入血入血第一次第一次菌血癥菌血癥網狀內皮網狀內皮系統繁殖系統繁殖潛伏期潛伏期感染病學（上海交通大學）傷寒全身播散全身播散(肝肝,脾脾,腎腎,膽膽,骨髓骨髓,皮膚皮膚)網狀內皮網狀內皮系統繁殖系統繁殖第二次第二次菌血癥菌血癥初期極期初期極期隨膽汁隨膽汁排到腸道排到腸道隨糞便隨糞便排出體外排出體外再次腸粘膜再次腸粘膜腸壁淋巴組織腸壁淋巴組織原致敏淋巴組織原致敏淋巴組織更嚴重炎癥反應更嚴重炎癥反應潰瘍潰瘍(腸壁腸壁LN髓樣腫脹髓樣腫脹)增生壞死增生壞死清除清除緩解期緩解期恢復期恢復期感染病學（上海交通大學）傷寒發病機制pAnd a late phase that includes dim

7、inishing symptoms,recovery,and possible carriage. 隨著機體免疫力的增強隨著機體免疫力的增強,S.typhi被消滅被消滅,癥狀好轉癥狀好轉,患者患者康復康復.部分病人膽囊內有細菌存活而成為慢性帶菌者部分病人膽囊內有細菌存活而成為慢性帶菌者.感染病學（上海交通大學）傷寒發病機制n傷寒桿菌傷寒桿菌內毒素內毒素是重要的致病因素是重要的致病因素,激活單核激活單核巨噬細胞和中性粒細胞釋放白介素巨噬細胞和中性粒細胞釋放白介素-1,TNF.引引起持續發熱起持續發熱,相對緩脈相對緩脈,表情淡漠表情淡漠,便秘便秘,休克休克,白白細胞減少等細胞減少等感染病學（上海交

8、通大學）傷寒病理解剖n主要病理特征是主要病理特征是全身網狀內全身網狀內皮系統皮系統,單核巨噬細胞的增生單核巨噬細胞的增生性反應性反應.n病變部位以腸道病變部位以腸道,尤其是回腸尤其是回腸末段最為顯著末段最為顯著.n病變過程包括增生病變過程包括增生,壞死壞死,潰瘍潰瘍形成形成,潰瘍愈合四個階段潰瘍愈合四個階段感染病學（上海交通大學）傷寒病理解剖n傷寒細胞（傷寒細胞（typhoid celltyphoid cell）: :巨嗜細胞吞噬傷寒桿菌巨嗜細胞吞噬傷寒桿菌, ,紅細紅細胞胞, ,淋巴細胞及細胞碎片淋巴細胞及細胞碎片n傷寒肉芽腫（傷寒肉芽腫（typhoid typhoid granulomag

9、ranuloma）/ / 傷寒小結傷寒小結(typhoid nodule) :(typhoid nodule) :傷寒細傷寒細胞聚集成團或結節狀胞聚集成團或結節狀n具有病理診斷意義具有病理診斷意義感染病學（上海交通大學）傷寒臨床表現n初期n極期n緩解期n恢復期感染病學（上海交通大學）傷寒臨床表現n初期初期 病程第病程第1 1周周體溫階梯性上升體溫階梯性上升已能觸及腫大的脾臟和肝臟已能觸及腫大的脾臟和肝臟可伴乏力可伴乏力,食欲不振食欲不振,惡心嘔吐惡心嘔吐,輕度腹痛腹瀉或輕度腹痛腹瀉或便秘便秘感染病學（上海交通大學）傷寒臨床表現n極期極期 病程第病程第23周周.高熱高熱 稽留熱稽留熱消化系統癥狀

10、消化系統癥狀 腹瀉或便秘腹瀉或便秘神經精神系統癥狀神經精神系統癥狀 由內毒素引起由內毒素引起相對緩脈相對緩脈肝脾腫大肝脾腫大皮疹皮疹(roseola)感染病學（上海交通大學）傷寒臨床表現感染病學（上海交通大學）傷寒臨床表現感染病學（上海交通大學）傷寒臨床表現n緩解期緩解期 病程第病程第3434周周, ,各種嚴重各種嚴重 并發癥仍可發生并發癥仍可發生. .n恢復期恢復期 病程第病程第5 5周周. .感染病學（上海交通大學）傷寒臨床類型n輕型輕型n普通型普通型n暴發型暴發型n遷延型遷延型n逍遙型逍遙型l小兒及老年傷寒的特點小兒及老年傷寒的特點感染病學（上海交通大學）傷寒臨床類型l復發復發Relap

11、se 熱退后13周,又出現與初發時相似的癥狀.原因為機體免疫力未將S.typhi從體內完全清除所致.l再燃再燃Recrudescence 在體溫開始下降但尚未正常時,體溫再度上升,機制同上.感染病學（上海交通大學）傷寒并發癥n腸出血腸出血為常見的嚴重并發癥為常見的嚴重并發癥,發生率約為發生率約為2.4%15% , 1.4%4%.多見于病程第多見于病程第23周周.病程中飲食成分不當病程中飲食成分不當,過于粗糙過于粗糙,過量飲食過量飲食,以及不適當以及不適當的治療性灌腸等均為誘因的治療性灌腸等均為誘因.頭暈頭暈,心率加快心率加快,面色蒼白面色蒼白,手足冷手足冷,大便大便OB陽性陽性感染病學（上海交

12、通大學）傷寒并發癥n腸穿孔腸穿孔為最嚴重并發癥為最嚴重并發癥,發生率約為發生率約為1.4%4%.多見于病程第多見于病程第23周周.病程中飲食成分不當病程中飲食成分不當,過于粗糙過于粗糙,過量飲食過量飲食,以及以及不適當的治療性灌腸等均為誘因不適當的治療性灌腸等均為誘因.右下腹痛右下腹痛,肢冷肢冷,氣促氣促,腹膜炎體癥腹膜炎體癥感染病學（上海交通大學）傷寒并發癥n中毒性肝炎中毒性肝炎最常見的并發癥最常見的并發癥,發生率多數在發生率多數在10%50%.常見于病程第常見于病程第13周伴有嚴重毒血癥者周伴有嚴重毒血癥者.ALT輕度升高輕度升高,隨著病情好轉可較快恢復隨著病情好轉可較快恢復.感染病學（上

13、海交通大學）傷寒并發癥l中毒性心肌炎中毒性心肌炎l支氣管炎及肺炎支氣管炎及肺炎l溶血性尿毒綜合癥溶血性尿毒綜合癥l膽囊炎膽囊炎, ,骨髓炎骨髓炎, ,腎盂腎炎腎盂腎炎, ,腦膜炎腦膜炎, ,血栓血栓性靜脈炎等性靜脈炎等感染病學（上海交通大學）傷寒實驗室檢查n血象血象 白細胞總數下降白細胞總數下降,EOS,EOS下降下降. .n細菌培養細菌培養 是確診的依據是確診的依據血培養血培養 第第12周陽性率可達周陽性率可達70%90%.骨髓培養骨髓培養 陽性持續時間長陽性持續時間長,陽性率高陽性率高,不受抗生素影不受抗生素影響響.糞便培養糞便培養 第第34周時陽性率高周時陽性率高,但不如血培養但不如血培

14、養感染病學（上海交通大學）傷寒實驗室檢查nWidal reaction病程第二周出現陽性病程第二周出現陽性,持續幾個月持續幾個月,動態觀察動態觀察“O”抗體抗體1:80,“H”抗體抗體1:160以上以上, 或或“O”抗體效價抗體效價4倍以倍以上升高才有診斷意義上升高才有診斷意義.只發現只發現H抗體上升而抗體上升而O抗體效價不高抗體效價不高,可能是回憶反應可能是回憶反應.(H抗體持續抗體持續時間久時間久)O抗體效價上升抗體效價上升,不能區分傷寒或副傷寒不能區分傷寒或副傷寒.A,B群沙門菌感染人體群沙門菌感染人體,也可能導致抗體效價上升也可能導致抗體效價上升.陰性不能排除陰性不能排除 ;結締組織病

15、結締組織病 TB可肥達氏陽性可肥達氏陽性感染病學（上海交通大學）傷寒診斷要點n流行病學資料流行病學資料n臨床表現臨床表現n實驗室檢查實驗室檢查感染病學（上海交通大學）傷寒鑒別診斷n菌痢菌痢n瘧疾瘧疾n敗血癥敗血癥nTBn惡性組織細胞病惡性組織細胞病感染病學（上海交通大學）傷寒治療n一般治療與對癥治療一般治療與對癥治療隔離與休息隔離與休息 癥狀消失后癥狀消失后2次培養陰性次培養陰性飲食飲食 細軟無渣飲食細軟無渣飲食,少量多餐少量多餐.減少牛奶及糖類減少牛奶及糖類.激素的應用激素的應用物理降溫物理降溫禁用瀉藥禁用瀉藥不用鴉片制劑不用鴉片制劑,禁用新斯的明禁用新斯的明 感染病學（上海交通大學）傷寒治

16、療n病原治療病原治療Quinolones (Norfloxacin,ofloxacin,ciprofloxacin,levofloxacin.)ChloromycetinThird-generation cephalosporins感染病學（上海交通大學）傷寒治療n并發癥的治療并發癥的治療腸出血腸穿孔中毒性肝炎n慢性帶菌者的治療慢性帶菌者的治療根據藥敏試驗選用有效藥物感染病學（上海交通大學）傷寒副傷寒 (Paratyphoid Fever)感染病學（上海交通大學）傷寒病原學n副傷寒甲桿菌副傷寒甲桿菌 分布局限,成人n副傷寒乙桿菌副傷寒乙桿菌 世界性分布,兒童n副傷寒丙桿菌副傷寒丙桿菌感染病學（上海交通大學）傷寒流行病學n傳染源為病人和帶菌者傳染源為病人和帶菌者n傳播方式與傷寒大致相同傳播方式與傷寒大致相同,但以食物傳播但以食物傳播較常見較常見.感染病學（上海交通大學）傷寒臨床表現n副傷寒甲副傷寒甲,乙乙 腸道病變淺,范圍廣,潛伏期短,病程短, 傷寒樣癥狀n副傷寒丙副傷寒丙傷寒型急性胃腸炎型膿毒血癥型n復發與再燃常見復發與再燃常見,尤以副傷寒甲為多尤以副傷寒甲為多.感染病學（上海交通大學）傷寒診斷要點及治療n確診依靠細菌培養及肥達反應確診依靠細菌培養及肥達反應n一般治療及病原學治療一般治療及病原學治療感染病學（上海交通大學）傷寒感染病學（上