1、房顫治療的新理念王華1945概況房顫總患病率為人群的1.5-2%，房顫患者發生卒中的風險是正常人的5倍，發生心衰的風險是正常人群的3倍，并增加死亡率和住院頻度。2010年，ESC首次頒布房顫治療指南。由于近來一系列臨床研究的頒布，為新的臨床治療提供了新的證據。ESC與2012年8月頒布了對指南的更新。 1.房顫治療的新目標 隨著醫學理念的轉變，首次提出了以降低房顫病死率為直接治療目標的新觀念，即對房顫病人的治療從根本上是為減少和逆轉房顫所帶來的嚴重危害。三降三升 指南中提出“三降三升”的治療新目標；所謂“三降”就是降低并病人的病死率，住院率和腦卒中率；而所謂“三升”是指提高病人生活質量，心功能

2、及活動質量。新的目標突出體現了現代醫學治療理念的飛越。2.房顫治療的新策略； 2010年歐洲心臟病學會房顫治療指南中將房顫治療的新策略調整為 （1）抗凝治療 （2）率律控制 （3）對伴發疾病的上游治療抗凝治療被放在首位 在新策略中，抗凝治療被放在首位，這是因為腦卒中是房顫病死率的重要因素，而有效降低房顫病死率的重要措施就是減少腦卒中的發生。這使抗凝治療躍居為治療總策略的第一位，對心率或心律的控制下降為第二位，同時對伴發疾病的上游治療也首次被正式確認。3.房顫治療的新亮點 （1）藥物治療的新時代；多年來臨床上用于復律治療的代表性藥而停滯不前。臨床常用復律的代表藥物有奎寧丁，心律平，和胺碘酮等。雖

3、然胺碘酮復律療效好，但因頻發的嚴重副作用而限制其臨床應用；抗凝藥物有阿司匹林，肝素和華法林等。華法林雖然抗凝效果好但常引發出血，醫生不能放手應用。三種新藥新的突破 2010年歐洲心臟病學會房顫治療指南一舉推出了達比加群，決奈達隆和維納卡蘭三種新藥。這三種新藥分布在房顫的抗凝，率律轉復和維持竇性心律等方面顯出療效。不良反應少的優勢，出能緩解癥狀外，還能有效的降低病人的住院率和死亡率。這三個新藥的出現，為房顫的藥物治療帶來了新的突破。非藥物治療的新進展 （2）非藥物治療的新進展；房顫非藥物治療大潮是以外科迷宮術為起始的。隨后，陸續出現了一系列肺靜脈消融心技術，其適應癥也從陣發性房顫拓展到持續性房顫

4、。消融技術的快速發展和逐步成熟，使其成為了房顫之類的重要手段。15年來肺靜脈消融術治療的療效喜人，不僅成為這一領域的熱點也為廣大病人帶來新的希望。4.抗凝成為房顫的首要治療 抗凝成為房顫的首要治療；抗凝治療位居3大治療策略的手位，房顫病人尤其合并了高危因素患者，腦卒中的發生率明顯升高。與一般人群相比，房顫病人的腦卒中將增加4-6倍，瓣膜性心臟病的房顫病人將增加17倍，而預防腦卒中的重藥方法就是抗凝治療。因此，當房顫治療以進入降低腦卒中病死率，改善預后的新時代，抗凝治療必然成為首位重要的治療策略。 房顫抗凝治療進展房顫抗凝治療進展非瓣膜病房顫患者卒中風險評估非瓣膜病房顫患者卒中風險評估推薦推薦C

5、HACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc評分系統評分系統卒中風險關注重點轉變卒中風險關注重點轉變發現卒中發現卒中“真正低危真正低危”患者患者抗血小板治療抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低在抗凝策略中的重要性降低新型新型OACOAC強力推薦強力推薦抗凝治療缺血性卒中與出血風險的評估1）指南更新提出：更多關注和篩選出真正低卒中風險（Truly Low- risk）的患者（65歲以下，孤立性房顫），這些患者不需要任何抗 凝治療（OAC）。2）更進一步強調采用CHA2DS2-Vasc評分對房顫患者進行更細致的卒中 危險分層。凡評分1的患者必須進行抗凝治療。可選VKA（INR 2-3）或者N

6、OAC。卒中風險評估卒中風險評估危險因素危險因素評分評分充血性心衰充血性心衰/ /左室功能左室功能不全（不全（C C） 1 1高血壓（高血壓（H H） 1 1年齡年齡7575歲（歲（A A） 1 1糖尿病（糖尿病（D D） 1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞（血栓栓塞（S S） 2 2 總總 分分 6 6危險因素危險因素評分評分充血性心衰充血性心衰/ /左室功能左室功能不全（不全（C C） 1 1高血壓（高血壓（H H） 1 1年齡年齡7575歲（歲（A A） 2 2糖尿病（糖尿病（D D） 1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞（血栓栓塞（S S） 2 2血管疾病（血管疾病（V V）

7、 1 1年齡年齡65657474歲（歲（A A） 1 1 性別（女性）（性別（女性）（ScSc） 1 1 總總 分分 9 9CHADSCHADS2 2評分評分CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc評分評分CHADSCHADS2 2評分與評分與CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc評分比評分比較較對于卒中風險評估：對于卒中風險評估： CHADS CHADS2 2評分系統簡單，但對低危患者評估不夠評分系統簡單，但對低危患者評估不夠 CHA CHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc評分系統風險評估評分系統風險評估更具體、全面更具體、全面CHACHA2 2DSDS2

8、2-VASc-VASc評分系統：評分系統： 納入更多卒中風險因素納入更多卒中風險因素 能更精確發現低危患者，減少過度抗凝治療能更精確發現低危患者，減少過度抗凝治療 能發現高危患者，減少抗凝治療不足能發現高危患者，減少抗凝治療不足 依據依據CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc評分評分 房顫抗凝建議房顫抗凝建議= 0= 0分者：不推薦進行抗凝治療分者：不推薦進行抗凝治療 (,B)(,B)= 1= 1分者：評估出血風險及患者自愿，可考慮分者：評估出血風險及患者自愿，可考慮OACOAC治療治療: (a,A) : (a,A) 需調整劑量的需調整劑量的VKA (INR 2VKA (INR

9、23) 3) 或直接凝血酶抑制劑或直接凝血酶抑制劑( (達比加群達比加群) ) 或口服或口服XaXa因子抑制劑因子抑制劑( (如利伐沙班、阿哌沙班如利伐沙班、阿哌沙班) ) 2 2分者：除外存在禁忌證者推薦分者：除外存在禁忌證者推薦OACOAC治療治療:(,A) :(,A) 需調整劑量的需調整劑量的VKA (INR 2VKA (INR 23)3) 或直接凝血酶抑制劑或直接凝血酶抑制劑( (達比加群達比加群) ) 或或XaXa因子抑制劑因子抑制劑( (如利伐沙班、阿哌沙班如利伐沙班、阿哌沙班) ) 2012ESC抗血小板治療抗血小板治療抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低抗血小板治療在抗凝策略中

10、的重要性降低患者拒絕接受任何一種患者拒絕接受任何一種OACOAC，可考慮抗血小板治療，可考慮抗血小板治療阿司匹林單一治療只限于因過高的出血風險而不能耐受阿司匹阿司匹林單一治療只限于因過高的出血風險而不能耐受阿司匹林林+ +氯吡格雷聯合治療者氯吡格雷聯合治療者 危險因素危險因素CHACHA2 2DSDS2 2 - -VASc VASc 積分積分抗凝建議抗凝建議1 1個主要危險因素個主要危險因素或或2 2個臨床相關個臨床相關非主要危險因素非主要危險因素 2 2OACOAC 1 1個臨床相關個臨床相關非主要危險因素非主要危險因素1 1 OACOAC 或或ASA75-325mgASA75-325mg無

11、危險因素無危險因素0 0ASA75-325mg/dASA75-325mg/d或或不需抗栓治療不需抗栓治療主要危險因素主要危險因素 既往卒中、既往卒中、TIATIA或全身或全身 性栓塞史性栓塞史 年齡年齡7575歲歲臨床相關非主要危險因素臨床相關非主要危險因素 心衰或中重度心衰或中重度LVEFLVEF 高血壓高血壓 糖尿病糖尿病 女性女性 年齡年齡65657474歲歲 血管疾病：既往心梗、外周動脈血管疾病：既往心梗、外周動脈 疾病、主動脈斑塊疾病、主動脈斑塊2010ESC2012ESC 新型抗凝藥物新型抗凝藥物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII 纖維蛋白纖維蛋白原TTP889

12、TFPI(tifacogin)TFPI(tifacogin)NAPc2NAPc2口服直接口服直接XaXa因子抑制劑因子抑制劑利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班DU-176bDU-176bYM150YM150注射間接注射間接XaXa因子抑制劑因子抑制劑磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉IdraparinuxIdraparinux達比加群達比加群APCsTM (ART-123)NOACsNOACs相比相比VKAVKA效果更好效果更好更安全更安全更方便更方便 2012ESC2012ESC房顫抗凝治療建議房顫抗凝治療建議對適宜對適宜OACOAC治療、因副作用或不能行治療、因副作用或不能行INRINR監測等原因監測等原

13、因 不能應用不能應用VKAVKA（INR2INR23 3）者，難以維持抗凝效果）者，難以維持抗凝效果 推薦使用推薦使用NOACs (,B)NOACs (,B) 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑( (達比加群達比加群); ); 或或 口服口服XaXa因子抑制劑因子抑制劑( (如利伐沙班、阿哌沙班如利伐沙班、阿哌沙班) )對適宜對適宜OACOAC的大多數非瓣膜性房顫患者，據其凈臨床的大多數非瓣膜性房顫患者，據其凈臨床 獲益，推薦優先使用獲益，推薦優先使用NOACs (a,A) NOACs (a,A) 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑( (達比加群達比加群); ); 或或 口服口服XaXa因子抑制劑

14、因子抑制劑( (如利伐沙班、阿哌沙班如利伐沙班、阿哌沙班) )指南更新對非瓣性房顫的血栓栓塞預防的建議1：抗凝治療推薦用于全部房顫患者，除非患者卒中風險極低（年齡小于65歲，不分性別），或者合并可能治療的禁忌癥。（I類適應證 證據水平A）2：抗凝藥物藥物的選擇應當基于患者發生卒中/血栓.出血的風險，以及凈臨床收益。（I類適應證 證據水平A）3：推薦采用CHA2DS2-VASC評分以評估非瓣膜性房顫患者卒中風險（I類適應證證據水平A）4：對于CHA2DS2-VASC評分=0的患者（年齡小于65歲的孤立房顫老年患者單用阿司匹林）發生大出血的風險與口服抗凝藥物相似。（ I類適應證 證據水平B）5：對

15、于CHA2DS2-VASC評分大于等于2的患者，若無禁忌癥，口服抗凝治療采用：維生素K拮抗劑（INR 2-3），或直接凝血酶抑制劑（達比加群），或因子Xa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）。(I類適應證 證據水平A)6：對于CHA2DS2-VASC評分=1的患者，基于出血風險的評估結果及患者醫院，口服抗凝治療應當采用：維生素K拮抗劑（INR 2-3），或直接凝血酶抑制劑（達比加群），或因子Xa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）。(IIa類適應證 證據水平A)7：女性患者，年齡小于65歲，患孤立房顫（CHA2DS2-VASC評分=1，由于性別之故），卒中風險降低，無需可能治療。(IIa類適應證 證據水平B)

16、8：當患者拒絕接受口服抗凝藥物時，應當考慮抗血小板治療，使用阿司匹林75-100mg聯合氯吡格雷75mg qd，或者阿司匹林75-325mg qd （此時療效更差）。(IIa類適應證 證據水平B)抗凝治療的范圍擴大 （1）抗凝治療的范圍擴大 ；與過去的房顫治療有所不同如年齡因素，性別因素，血管疾病包括冠心病，周圍血管病等，通過這套治療標準，對房顫患者進行抗凝治療的范圍有所擴大，加大了預防血栓形成力度。轉復治療時的抗凝更嚴格 （2）轉復治療時的抗凝更嚴格； 即往對房顫持續48小時以上的病人進行轉復治療時才需要實行華法林抗凝治療，而現在復律治療時的抗凝策略更加嚴格，房顫持續48小時者，也需要進行抗

17、凝治療后再行轉復治療。房顫轉復后一般情況下應繼續抗凝4周，如存在卒中危險應長期抗凝治療。抗凝新星 （3）達比加群-抗凝之類的新星；長期用于房顫抗凝治療的華法林屬于維生素K拮抗劑，能用效的降低房顫患者的腦卒中發生率及相關死亡率。循證醫學證明其抗栓作用優于抗血小板藥物阿斯匹林與氯吡格林兩者合用。但華法林治療伴有較高的出血發生率，給患者帶來不便。 達比加群正是能夠克服華法林這兩個缺點的新型抗凝藥，是繼華法林發明后，50年來首次上市的口服抗凝藥達比加群酯口服液后生物利用度高，具有強效在體內轉化為有活性的達比加群。它是一個凝血酶抑制劑，可直接抑制凝血酶而起到抗凝血作用。該藥物的治療組與華法林的治療組相比

18、較，血栓栓塞或腦卒中率顯著低于華法林組與此同時患者在服用達比加群前間還不需要鑒測，這給病人帶來了極大的便利。歐洲心臟病學會正式在房顫治療指南中推薦其為腦卒中高危病人抗凝治療的新藥。 2012 2012 美國胸科醫師學會美國胸科醫師學會(ACCP)(ACCP)指南指南 You JY, et al. Chest. 2012;141;e531Se575S房顫藥物復律（急診用藥）2010年ESC指南頒布后，一種新的靜脈抗心律失常藥物維那卡蘭（Vernakalant）被批準用于房顫發作7天，或者心臟外科手術后房顫3天的快速復律。維那卡蘭是一種心房選擇性多通道阻滯劑，起效快。新發房顫復律的流程圖近期發作的房顫 血流動力學不穩定 急診 電復律 擇期患者/醫生選擇 電治療藥物治療 嚴重 中度 無器質性心臟病靜脈注射胺碘酮靜脈注射伊布利特維納卡蘭 靜脈注射 氟卡尼 伊布利特 普羅帕酮 維納卡蘭 隨身攜帶藥物（高劑量口服） 氟卡尼 普羅帕酮 靜脈注射 胺碘酮 靜脈注射 胺碘酮房顫的口服抗心律失常藥物治療（長期口服）上游治療上游治療 近年發表的前瞻的安慰劑對照雙盲試驗，均未證實ARB或不飽和脂肪酸在房顫上游治療中的作用。因此，對于無或