1、藥劑科“創二甲”資料總目錄(參考)說明：1、資料盒內資料的大體順序為：P制度/規定-預案/流程-D執行記錄 C、A分析記錄。2、多數目錄后都標注有章節條款序號,資料的具體要求應詳細查閱該條 款，應設的記錄本用“ X記錄本f標識，暫要求在原格式的基礎上根據本目錄 后標注的條款要求改進。3、凡標注有“本院”字樣的目錄，將由院統一下發，其它目錄院、科均 需要分別準備。【資料盒11法規指南規范*科室有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程診療 規范(4.5.6.1C3)、對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求 (4.5.3.1C4);各科室根據本科員工應掌握的內容收集。內容至少包括但不

2、限 于：(一)法律法規包括衛生法律法規、藥物治療相關的法律法規、行業規范等國家及衛生行 政部門頒布的法規文件(6.1.2.2B2 ) (4.14.3.2C1 )如：藥品管理法處方管理辦法 抗菌藥物臨床應用指導原則等(二)工作制度與崗位職責1、陽煤三院工作制度與崗位職責(匯編)(6.1.5.1C3 )2、本院發布的新增、修訂的制度和規定等文件(4.2.2.1 ; 6.1.5.1A );如：藥品遴選制度藥品處方集基本用藥供應目錄高危藥品目錄(4.1423C4 ) 四查十對制度等3、本科室制定的相關制度(4.2.2.1B1 )、各級各類人員崗位職責與技能 要求(4.5.3.1C4 )如：藥品質量相關

3、制度(4.14.2.2C2 )藥品驗收制度(4.14.2.2C3 )保證藥品質量監控工作人員獨立性的制度(4.14.2.2B1 )藥品儲存相關制度(4.13.2.3C1 )藥品效期管理相關制度(4.14.2.3C2 )藥品調劑制度(4.14.2.6C1 )病房不需要使用的藥物定期辦理退藥的規定(4.14.2.6C3 )藥品召回制度(4.14.2.9C1 )藥品發出后可追溯制度(4.14.2.9C3 )處方點評制度和實施細則(4.14.3.1C1 )對處方進行適宜性審核和調配發藥，并根據具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序(4.14.3.2C2 )處方管理制度實施細則(4.14.3.3C1 )

4、差錯分析制度(4.14.3.6B1 )發藥差錯登記、報告的制度(4.14.3.6C8 )科室急救藥品管理使用的制度(4.14.2.5C1 )科室“特殊藥品”管理制度( 4.14.2.4B2 ) ( 3.5.1.1C1.2 )“麻、精”藥品實行批號管理的制度( 4.14.2.4C3 )“高濃度電解質、化療藥物”等特殊藥品存放規定( 3.5.1.2C1 )超說明書用藥管理的規定(4.14.3.2B1 )抗菌藥物臨床應用管理工作制度(4.14.5.1B1 ) ( 4.5.2.3C1 ) 、抗菌藥物分級管理制度(4.19.6.1C5 ) 、醫師抗菌藥物處方權限制度(4.14.5.7C1 ) 、 ( 4

5、.14.5.3C2B1 )藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度(4.14.6.1C1.2 ) 、 腫瘤化療藥物分級管理制度(4.5.8.1A ) 、住院患者手術預防使用抗菌藥物品種選擇和使用時間的規定( 4.14.5.5C2 ) 、控制抗菌藥物購用品種、品規數量的制度(4.14.5.4C2 )鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的制度(4.14.6.1B1 )藥師審核處方或用藥醫囑制度(3.5.2.1C2 )靜脈用藥調配與使用操作規范(3.5.2.1C4 )藥品安全性監測制度(3.5.2.1B1 )手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度、規范(4.6.5.1C2 )抗腫瘤藥物、血液制品、生物制劑及高

6、危藥品臨床使用管理辦法( 4.14.2.1C1 )藥品采購、供應制度(4.14.2.1C3 ) ( 6.6.5.1C1 )激素類藥物與血液制品的使用指南或規范(4.5.2.5C1 )藥師抗菌藥物調劑資格管理制度(4.14.5.7C2 )【資料盒2】人力資源管理(一)科室人員情況1、各類人員總數、分布、所占比例、人員信息登記表(要求個人信息齊全， 姓名、 性別、 出生日期及年齡、學歷、 專業、 技術職務)( 1.1.1.1C6 、 B2-3、A1-2；2、科室排班表(近2 年)3、科室小組分組情況、組長情況(4.5.3.1 )藥事管理體系組織圖、人員組成、職責(4.14.1.1C1 )藥庫人員資

7、質(4.14.2.3B )(二)醫務人員檔案1、基本資料：包括畢業證、學位證、執業證書、職稱聘任證書、進修鑒定書等； ( 4.14.1.3CBA)2、本科室衛生技術人員履職考核記錄與評價(6.4.2.1B3A2 )(三)科室人員緊急替代資料(6.4.1.5C1 )1、本科室緊急替代制度、程序、方案(6.4.1.5C1 ) (制度可在院制度職責匯編中)2、緊急替代人員的有效聯絡方式(6.4.1.5C2 )3、緊急替代記錄表/本( 6.4.1.5C1 )【資料盒3】應急演練管理1、衛生行政部門制定的應急預案：( 1 國家突發公共衛生事件總體應急預案、 2 國家突發公共衛生事件應急預案、3 國家突發

8、公共事件醫療衛生救援應急預案、 4 衛生部應對流感大流行準備計劃與應急預案、5 衛生部突發中毒事件衛生應急預案、6 衛生部核事故和輻射事故衛生應急預案、7 人感染高致病性禽流感應急預案、8 非職業性一氧化碳中毒事件應急預案、9 群體不明原因疾病應急處置方案、10 高溫中暑事件衛生應急預案等)( 1.4.1.1C1 )2、市、礦區、陽煤集團等各級政府應急預案(1.4.1.1C1 ，可根據需要存檔)3、本院應急管理組織文件及相關資料(1.4.2.1C7 )4、本院應急預案匯編(1.4.3.1B 、 1.4.4.2C4 、 2.2.3.2B2 )(包括： 醫療糾紛應急預案( 2.7.1.2C) 、

9、醫療風險管理預案( 4.2.4.1C1.2 ) 、輸液反應應急預案(3.5.2.1.C4 ) 、患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程(3.7.2.1C1 ) 、醫療技術風險處置與損害處置預案( 4.3.3.1C1 ) 、開展科研項目的可行性與安全性、保障患者安全的措施及風險處置預案(4.3.4.1C2 ) 、假、劣藥品或調劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置預案與流程(4.14.2.9C4 ) 、 醫院感染暴發報告流程與處置預案(4.19.3.3C1)等等 ) 門 診 突發 事 件 應 急 預案 ( 2.2.3.2C1 ) “ 特 殊 藥 品 ”的 應 急 預 案( 4.14

10、.2.4C4 ) 突發事件藥事管理應急預案(4.14.6.2C1 )5、科室每年至少1 次的防災訓練/演練 記錄表 ( 1.4.4.1C2-3,B2,A )6、門診突發應急事件分析評價，持續改進效果(2.2.3.2BA ) (可記錄在質量安全記錄本中)7、重大突發事件、大規模調集應急藥品的保障方案(4.14.6.2A )【資料盒4】流程、程序管理1、流程管理相關制度(可存放在醫院制度職責匯編中)2、相關流程、程序、措施：藥品質量報告途徑與流程( 4.14.2.2C2 ) 藥品效期管理相關處理流程( 4.14.2.3C2 ) 藥品驗收流程( 4.14.2.2C3 ) 藥品召回處置流程( 4.14

11、.2.9C1 )調劑處方流程(4.14.3.6C3 ) 藥品采購流程(6.6.5.1C1.2 ) 科室急救藥品管理領用、補充流程(4.14.2.5C1 ) 藥品供應流程(4.14.2.1C3 ) 特殊使用級抗菌藥物臨床使用管理流程(4.14.5.3C3 ) 抗菌藥物臨時采購的程序( 4.14.5.4C5 ) 藥品不良反應與藥害事件監測報告程序(4.14.6.1C1.2 )“麻、精”藥品實行批號管理的程序(4.14.2.4C3 )保證藥品質量監控工作 人員獨立性的措施(4.14.2.2B1 )超說明書用藥管理程序(4.14.3.2B1 )控 制抗菌藥物購用品種、品規數量程序(4.14.5.4C2

12、 )鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施(4.14.6.1B1 ) 藥師抗菌藥物調劑資格管理程序(4.14.5.7C2 )3、值班交接班記錄本；4、本服務流程管理記錄本(可并入科室質量與安全管理記錄本內，但要醒目標識相關內容)重點記錄：縮短患者門診等候時間的改進措施、效果評價(124.1B2-3 ;2.2.1.1C4 )、各類服務流程執行、便民措施、先診療后結算、收費相關問題、參保外項目等情況分析(2.5.1.1B1、2.531B,1等)5、|實驗室化學危險品監管記錄本/表| (4.1529B )【資料盒5】患者安全管理 (一)醫療風險管理1、本院醫療風險管理方案及相關制度、流程、預案(4.2

13、.4.1C123A3 )、 醫務人員主動報告的激勵機制、不良事件呈報非懲罰性制度(3.9.2.1C1.2 )(制度可存放在醫院工作制度職責匯編)2、|醫療安全不良事件報告登記表/報患 (424.1C3 ) (3.9.1.1C1 )(3.9.1.1C2 )3、職能部門預警通告(4.2.4.1C4 )* |醫療風險防范記錄本| (可記錄于醫療安全記錄本)：重點記錄：醫療 風險防范執行情況檢查、職能部門醫療風險反饋資料、改進措施(4.2.4.1B )(二)患者安全管理*患者安全目標管理相關制度 (424.2C1.3 ,第三章各相關條款的制度； 可存放在醫院工作制度職責匯編)1、本院“患者安全目標”實

14、施方案(4.2.4.2C1.3 )及醫院下發的相關文 ,如：醫務人員履行患者參與醫療安全活動責任和義務的規定(3.10.1.1C1 )2、本科室各種執行記錄：藥品安全性監測一一嚴重、群發不良事件 報告記錄(3.521B1 _)3、I患者安全目標管理制度執行監管記錄本| (可記錄于醫療安全記錄本)對患者身份確認制度、方法和核對流程的監管、改進措施與效果評價(3.121C123BA1 )每季一次醫療安全信息和重大不安全事件的分析記錄、改進措施、評估(3.9.3.1C1.2B1.2 )邀請患者參與醫療安全管理的記錄、工作總結(3.10.2.1C1A )(三)醫療投訴管理1、本院保護患者合法權益協調處

15、置機制(2.6.4.1B2 )、保護患者隱私的 相關制度和具體措施(2.6.4.1CBA)投訴管理制度、處置流程(2.7.1.1C4 ) (可存放于制度匯編)2、本院醫療糾紛應急預案、處理制度與操作流程(2.7.1.2C )(可存放于 預案匯編)3、|醫療投訴(醫療糾紛)登記表/R (2.7.1.1B1 ; 2.7.1.2B1 ;2.7.2.1C2-3 ; 2.7.3.1C2 )(四)|醫療風險管理、患者安全管理、醫療投訴管理(醫療安全一活動)記|1、醫療風險防范：醫療風險防范執行情況檢查、職能部門醫療風險反饋 意見及原因分析、改進措施(4.2.4.1B )2、患者安全目標管理制度執行監管記錄

16、(要求同上)3、醫療投訴成因分析等4、醫療安全教育、考核記錄(/卷)(2.6.4.1C1 ; 2.7.1.1C3 ; 2.7.1.2B1 ; 2.7.4.1CB【資料盒61科室安全質量管理(一)院下發的質量與安全管理資料1、院下發的質量安全管理文件2、院下發的質量分析簡報、考核簡報(有院科兩級的診療質量監督管理， 對存在問題及時反饋4.5.3.1B2 )3、院下發的文件院長與科室負責人簽訂的抗菌藥物合理應用責任狀(4.14.5.1B2 )抗菌藥物分級管理目錄(4.14.5.3C1 ) (4.14.5.3B2 )細菌耐藥預警及應對措施通報(4.14.5.6C2 )抗菌藥物應用控制指標(4.14.

17、5.1C2 )落實衛生部有關抗菌藥物管理相關規定的具體實施方案和可執行工 作流程(4.14.5.4C1 )4、預案及報告用藥監控和預警體系(4.14.3.2B2 )對臨床不合理用藥干預及改進措 施，以及追蹤評價、持續改進的成效(4.14.3.2A )一 藥物不良反應與藥害事件監測報告登記表/本| (4.14.6.1C1.2 )患者服用假、劣藥品或調劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置預案 和流程(4.14.2.9C4 )(二)科室質量與安全管理制度、標準、方案1、科室質量與安全管理小組人員組成、資質、分工、工作職責(4.1.1.2C1 ) (4.5.6.1C1.2 ) (4.1422C1) (4

18、.14.8.1C1 )2、科室質量與安全管理工作計劃(4.1.1.2C2 ) (4.1.1.2C1 )、科室醫療質量管理和持續改進實施方案及配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標 (421.1C1 )、醫療質量考核體系及管理流程(4.2.1.1C2 )、3、科室質量與安全管理制度(4.1.1.2C3 )(可保存于院制度職責匯編)4、質量安全教育計劃(4.2.6.1C1.2B )(三)質量安全管理執行記錄科室質后與安全管理工作(小組活動)記錄本 | (4.1.1.2C4 )*即科室質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改記 錄(4.5.6.1B1 ) (4.14.8.1C2 )1、

19、每月一次對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析(4.1.1.2B2 )(4.14.8.2C1.2 )每季度進行分析、評價，結合醫院藥物安全性監測的結果，提出整改措施的資料(4.14.8.2B )2、對科室質量與安全工作進行每季一次檢查，并召開會議提出改進措施；運用質量管理方法與工具進行持續質量改進，對落實改進的意見的成效進行自我評價，提出再改進意見(4.1.1.2BC) (425.2CBA) (4.14.8.1A )檢查及分 析的內容至少包括但不限于：科室核心制度的培訓、檢查、整改措施、效果評價(422.2C2BA)、處方點評制度(4.5.2.3B )抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監管機制(

20、4.14.5.1B1 )等制度的執行情況。3、科室對個人的醫療質量考核記錄(4.2.1.1B1.2 )4、科室質量安全培訓記錄(質量安全教育培訓記錄(4.2.6.1C1.2B )、(4.14.8.1B1 )質量管理相關技能培訓記錄(425.2CBA)*根據質量安全教育計劃或院、科質量安全等發現的問題進行培訓，記錄 培訓時間、地點、參加人員、形式、主要內容等，有講義 /課件、考卷等時另 附；有簽到、講義及考卷時可簡單記。5、定期向臨床科室通報醫院臨床用藥安全監測結果，提出整改意見 (4.14.8.1B2 )6、抗菌藥物臨床應用技術支撐體系業績的事實和案例(4.14.5.2A3 )藥事委員會活動記

21、錄本藥事管理委員會組織人員組成、職責、分工(4.1.2.1C2B )每年至少兩次藥事委員會活動記錄、工作匯報、持續改進效果評價(4.122CBA)藥事管理組織工作記錄至(4.14.1.1B1 )每年不少于4次-藥事管理年度工作計劃和總結(4.14.1.1A )持續改進效果 處方點評記錄本 /表處方點評組織人員、職責(4.14.3.1C1 )處方點評資料，分析、改進措施及落實效果(4.523B ) (4.14.3.1C1.3 )特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評結果(4.14.3.1C3 )重點科室以及I類切口手術和介入手術病例點評(4.14.3.1C4 )不合理處方進行干預記錄、效果評價

22、(4.14.3.1B1 )定期發布處方評價指標與評價結果通報(4.14.3.1B2 )定期進行超常預警資料以及納入醫院質量考核目標，實施獎懲管理的情況(4.14.3.1B2 )，-一根1點:評結果，落實整改措施、提高合理用藥(4.14.3.1A )藥品質量檢查記錄本(| 4.14.2.2B )對藥庫、調劑室藥品質量定期檢查(4.14.2.2B2 )每月對每個臨床科室備用藥品的管理與使用檢查(4.14.2.2B3 )(4.1425B )對藥品質量檢查情況分析、總結、落實整改措施(4.14.2.2B4 )- “特殊藥品”檢查記錄、持續改進措施(4.14.2.4B1A ),期、不適應藥品處置本/表|

23、 (4.1423C3 )藥品召回處置記錄本 /表| (4.1429C2 )業務學習記錄本| (4.14.36c9 )考核記錄差錯登記本/表| (4.14.3.6C8 )發藥錯誤登記、報告、改進措施(4.14.3.6B1 )差錯防范培訓(4.14.3.6B1 _)臨床藥物(抗菌藥物)合理使用記錄本1、抗菌藥物合理使用管理小組、小組職責、部門分工(4.14.5.1C1 )2、抗菌藥物合理使用培訓記錄/考試試卷3、檢查及分析記錄：抗菌藥物應用控制指標及臨床規范化使用檢查分析、評價、整改措施(4.14.5.1C2 ) (4.8.4.1A )藥品不良反應與藥害事件統計分析(4.14.6.1B1 )臨床不

24、合理用藥干預及改進措施、落實情況、持續改進效果 (4.14.3.2B2A )科室“特殊藥品”管理持續改進情況(4.14.2.4B2 ) (3.5.1.1C1.2 )“高濃度電解質、化療藥物”等特殊藥品情況(3.5.1.2C1 )臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識的資料(3.521B2 )細菌耐藥信息、抗菌藥物臨床應用監測與評估資料，及根據細菌耐藥 的信息調整抗菌藥物臨床使用情況(4.5.2.3C4 )手術預防性抗菌藥物臨床應用監管資料，分析、反饋、整改措施 (4.6.5.1B2 ) (4.19.6.3B13 )4、促進臨床合理用藥持續改進的措施，有專人負責對防范差錯工作進行 系統檢驗，

25、對臨床不合理用藥進行干預效果分析，體現多環節防范于持續改進效果(4.14.3.6A )鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施(4.14.6.1B1 )至少每半年一次的統計分析資料嚴重用藥錯誤報告的分析、整改措施(4.14.6.1B2 )發現假、劣藥品事件和調劑錯誤藥品的資料、原因分析記錄、落實整改措建4.14.2.9BA )藥品調劑記錄本 /表| (4.1426C2 )病房退藥記錄(4.14.2.6C3 )應急藥物調劑記錄(4.14.2.6C4 )急救等備用藥物目錄及數量清單(4.14.2.5C2 )突發事件應急藥品目錄(4.14.6.2C2 )對科室急救藥品等備用藥品管理、檢查、整改資料(4.

26、14.2.5B )藥師為“實施臨床路徑與單病種質控病例、重點腫瘤住院患者”建立 H 團(4.14.3.5A )藥品米購記錄本 /表每年至少兩次白執行情況資料(4.14.2.1B1 )定期評估藥品儲備情況、分析報告和提出改進措施(4.14.2.1B2 )【資料盒7】國家基本藥物管理1、優先使用國家基本藥物的相關規定及監督體系(125.1C1 ) (4.14.4.1C1 )2、每季一次對醫師優先合理使用國家基本藥物情況進行的督查、分析及反饋資料(1.2.5.1C2 ) (4.14.4.1B )(可記錄在臨床藥物合理使用記錄本)3、醫院用藥目錄和藥學部門的明細賬(1.2.5.1BA )使用國家基本藥

27、物的比例情況|匯總表 (4.14.4.1A )【資料盒8】教研培訓(一)在職人員教育培訓1、本院臨床教學管理制度、三基培訓考核制度(4.5.1.1C1 )(可保存于 制度職責匯編)2、本科室在職人員培訓計劃、“三基培訓”計劃(4.5.1.1C3 )3、本科室外出進修登記4、全科人員繼續醫學教育學分完成率統計表(1.5.3.1B3 )5、本科室三基等各類培訓的考核試卷及成績匯總(/三基考試試題庫)6、在職人員培訓(三基培訓)記錄本 | (附有講義/課件+簽到+考卷 的培訓，記錄可簡化為只記“時間+題目+詳見”，所附資料編制順序號， 方便查閱)(423.1C1.2 )培訓內容根據任務分解條款的要求

28、制定(包括消防、醫德醫風等管理內 容),如：三基培訓I ( 4.2.3.1B )服務流程培訓(2.4.1.1C )突發事件藥事管理應急預案培訓(4.14.6.2B1 )相關法律法規培訓教育考核資料(6.1.2.2B2A )為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓原始資料(4.14.5.2B )差錯防范培訓(4.14.3.6B1 )7、各類培訓、三基培訓課件、講義、資料(二)臨床實習、進修、輪轉管理，另設|教學記錄本|:1、科室帶教人員名單2、教學組職責和制度3、本科室臨床實習大綱、臨床教學計劃、要求、考核4、本學科臨床實習小講座記錄表、教學查房5、本學科臨床實習小講座課件(三)科研管理1、本院醫

29、療科研管理制度；醫療科研項目的審批制度、程序(4.3.4.1C1 ) (可保存于醫院制度職責匯編)2、本學科開展科研項目的可行性與安全性、保障患者安全的措施及風險處置預案(4.3.4.1C23、本學科全程跟蹤、階段總結和結題的科研檔案資料(4.3.4.1A )4、科室論文發表登記及復印件5、臨床科研(醫學倫理等)審批文件(4.3.4.1C3 )【資料盒9科室管理(一)院、科兩級目標責任制(二)科室管理概況資料匯編1、科室概況(學科建設簡介、人員、學科帶頭人、科室設備、特色等)2、本學科組織機構示意圖(科室人員及變動情況)、人才梯隊情況(6.4.4.1C3 )3、本學科十二五規劃(重點專科建設發

30、展規劃、人才培養計劃 (6.4.4.1C1 )4、年度工作總結及計劃(6.3.2.1C3 )5、績效、工資獎金分配等考核考評方案(6.6.8.1C3 )、執行資料6、|信息傳達與溝通記錄本 1 (623.1 )'科務會記錄本|院領導、職能部門行政、業務、教學查房時，科室上報的事項及回復、 解決情況等；臨床科室與外界對藥學工作的意見和建議記錄(4.14.8.2A1 )醫務部門與藥劑科協調機制(4.14.1.1B2(三)政治理論、黨風廉政、行風建設、精神文明資料及記錄(可設 記 錄本:1、制度：本院醫德醫風獎懲細則(醫務人員和窗口服務人員的崗位職責與行為規范中有醫德醫風要求（ 6.7.1.

31、2C3 ） ） 、 醫院文化資料（如醫院的宗旨、愿景、規范用語等，6.3.1.1B2A ） ）2、本院文件：臨床醫師醫德醫風考評制度實施方案、院科、科個人簽訂的責任書3、執行記錄：病人滿意度調查情況表本科室醫德醫風記錄（好人好事、錦旗、表揚信等圖文資料）【資料盒10】醫院感染（一）制度（4.19.1.2C4 ） ：1、本院制度：包括醫院感染各種制度職責、醫院感染控制標準操作規程流程、 預案 （醫院感染管理組織及其職責，醫院感染管理有關部門及醫務人員的職責， 醫院感染病例監測、報告， 醫院感染爆發及醫院感染突發事件的監測、報告、調查與控制制度，醫院感染爆發報告流程與處置預案、醫院環境衛生學及 消毒滅菌監測與質量改進制度，醫院消毒、隔離制度，消毒藥械的管理制度， 一次性使用無菌醫療用品的管理制度，醫務人員職業衛生防護制度，手衛生制度，抗菌藥物合理管理制度，重點部門（病房、ICU 、感染疾病科病房、 母嬰室、 新生兒病房、手術室 、 產房、 消毒供應中心、內鏡室、 口腔科、輸血科、 、檢驗科與實驗室）的醫院感染預防與控制制度，重點感染部位的醫院感染預防與控制制度，多重耐藥菌管理多部門協作機制及方案，多重耐藥菌管理聯席會議制度，多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施，MRSA 或VRE 的