1、四川名山電力有限責任公司電氣設備計劃停電檢修申請書申請提出日期： 年 月 日 申請書編號：申請單位工作單位停電設備名稱檢修內容新投申請編號異動申請編號工作區域內同塔雙(多)回情況是否涉及電力通信網絡停電(工作)范圍附圖：附后 檢修時間停電開始時間工作開始時間工作完畢時間恢復送電時間申請時間月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分批復時間 月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分執行時間月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分月 日 時 分執行人申請單位負責人工作負責人 (電話)現場許可人（電話）供電所意見 簽字： 日期：生技科（農電科）意見 簽字： 日期：調度

2、中心意見 簽字： 日期：公司領導意見 簽字： 日期：備注（停電范圍）停電（工作）范圍附圖：停電區域：工作區域：說明：現場勘察記錄勘察單位 編號 勘察負責人 勘察人員 勘察的線路或設備的雙重名稱（多回應注明雙重稱號）： 工作任務（工作地點或地段以及工作內容）： 現場勘察內容1 需要停電的范圍：2 保留的帶電部位：3 作業現場的條件、環境及其他危險點：4 應采取的安全措施：5 附圖與說明：記錄人： 勘察日期： 年 月 日 時 分電力線路第一種工作票單位： 編號： 1、工作負責人（監護人）： 班組： 2、工作班人員（不包括工作負責人）： 共 人3、工作線路或設備名稱（多回路應注明雙重稱號） 4、工作

3、任務：工作地點或地段（注明分、支線線路名稱、線路的起止桿號）工作內容5、計劃工作時間自 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分6、安全措施（必要時可附頁繪圖說明）6.1 應改為檢修狀態的線路間隔名稱和應斷開的斷路器（開關）、隔離開關（刀閘）、熔斷器（包括分支線、用戶線路和配合停電線路）： 6.2 保留或鄰近的帶電線路、設備： 6.3 其他安全措施和注意事項： 6.4 應掛的接地線：共 組接地線編號線路名稱及桿號掛設人員監護人備注運管單位工作票簽發人簽名 年 月 日 時 分作業單位工作票簽發人簽名 年 月 日 時 分工作負責人簽名 年 月 日 時 分 收到工作票7、確認本工作票1至6項，許可工

4、作開始許可線路設備名稱許可方式工作許可人現場許可人工作負責人許可工作時間年 月 日 時 分年 月 日 時 分 年 月 日 時 分 年 月 日 時 分 年 月 日 時 分 年 月 日 時 分 年 月 日 時 分8、確認工作負責人布置的工作任務和安全措施工作班組人員簽名： 9、工作負責人變動情況 原工作負責人 離去，變更 為工作負責人。 工作票簽發人簽名 年 月 時 分10、工作人員變動情況（變動人員姓名，日期及時間）： 工作負責人簽名 11、工作票延期有效期延長到 年 月 日 時 分工作負責人簽名 年 月 日 時 分工作許可人簽名 年 月 日 時 分12、工作票終結121 應拆除的接地線：共 組

5、接地線編號線路名稱及桿號拆除人員監護人備注12.2 現場所掛的接地線編號 共 組;已全部拆除、帶回。12.3 工作終結報告：線路設備名稱終結方式工作許可人現場許可人工作負責人終結時間年 月 日 時 分年 月 日 時 分 年 月 日 時 分年 月 日 時 分 年 月 日 時 分13、備注：（1）指定專責監護人 負責監護 （地點及具體工作） 專責監護人簽名： 專責監護人 負責監護 （地點及具體工作） 專責監護人簽名： 專責監護人 負責監護 （地點及具體工作） 專責監護人簽名： （2）其他事項： 電力線路第一種工作票單位： 編號： 1、工作負責人（監護人）： 班組： 2、工作班人員（不包括工作負責人

6、）： 共 人3、工作線路或設備名稱（多回路應注明雙重稱號） 4、工作任務：工作地點或地段（注明分、支線線路名稱、線路的起止桿號）工作內容5、計劃工作時間自 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分6、安全措施（必要時可附頁繪圖說明）6.1 應改為檢修狀態的線路間隔名稱和應斷開的斷路器（開關）、隔離開關（刀閘）、熔斷器（包括分支線、用戶線路和配合停電線路）： 6.2 保留或鄰近的帶電線路、設備： 6.3 其他安全措施和注意事項： 6.4 應掛的接地線：共 組接地線編號線路名稱及桿號掛設人員監護人備注工作票簽發人簽名 年 月 日 時 分工作負責人簽名 年 月 日 時 分 收到工作票7、確認本工作票

7、1至6項，許可工作開始許可線路設備名稱許可方式工作許可人現場許可人工作負責人許可工作時間年 月 日 時 分年 月 日 時 分 年 月 日 時 分 年 月 日 時 分 年 月 日 時 分 年 月 日 時 分 年 月 日 時 分8、確認工作負責人布置的工作任務和安全措施工作班組人員簽名： 9、工作負責人變動情況 原工作負責人 離去，變更 為工作負責人。 工作票簽發人簽名 年 月 時 分10、工作人員變動情況（變動人員姓名，日期及時間）： 工作負責人簽名 11、工作票延期有效期延長到 年 月 日 時 分工作負責人簽名 年 月 日 時 分工作許可人簽名 年 月 日 時 分12、工作票終結121 應拆除

8、的接地線：共 組接地線編號線路名稱及桿號拆除人員監護人備注12.2 現場所掛的接地線編號 共 組;已全部拆除、帶回。12.3 工作終結報告：線路設備名稱終結方式工作許可人工作負責人終結時間年 月 日 時 分年 月 日 時 分 年 月 日 時 分年 月 日 時 分 年 月 日 時 分13、備注：（1）指定專責監護人 負責監護 （地點及具體工作） 專責監護人簽名： 專責監護人 負責監護 （地點及具體工作） 專責監護人簽名： 專責監護人 負責監護 （地點及具體工作） 專責監護人簽名： （2）其他事項： 電力電纜第一種工作票單位 編號 1工作負責人(監護人) 班組 2工作班人員(不包括工作負責人) 共

9、 人3電力電纜雙重名稱 4工作任務 工作地點或地段工 作 內 容5計劃工作時間 自 年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分6安全措施(必要時可附頁繪圖說明)(1)應拉開的設備名稱、應裝設絕緣擋板變配電站或線路名稱應拉開的斷路器(開關)、隔離開關(刀閘)、熔斷器以及應裝設的絕緣擋板(注明設備雙重名稱)執行人已執行（2）應合接地刀閘或應裝接地線接地刀閘雙重名稱和接地線裝設地點接地線編號執行人(3)應設遮欄，應掛標示牌(4)工作地點保留帶電部分或注意事項(由工作票簽發人填寫)(5)補充工作地點保留帶電部分和安全措施(由工作許可人填寫)運管單位工作票簽發人簽名 簽發日期 年 月 日 時 作業單位工

10、作票簽發人簽名 簽發日期 年 月 日 時 分7確認本工作票l6項工作負責人簽名 8補充安全措施 工作負責人簽名 9工作許可 (1)在線路上的電纜工作： 工作許可人 用 方式許可自 年 月 日 時 分起開始工作工作負責人簽名 （2）在變電站或發電廠內的電纜工作：安全措施項所列措施中 (變配電站發電廠)部分已執行完畢。工作許可時間 年 月 日 時 分工作許可人簽名 工作負責人簽名 10確認工作負責人布置的工作任務和安全措施 工作班組人員簽名： 11每日開工和收工時間(使用一天的工作票不必填寫)收工時間工作負責人工作許可人 開工時間工作許可人工作負責人月日時分月日時分12工作票延期有效期延長到 年

11、月 日 時 分工作負責人簽名 年 月 日 時 分工作許可人簽名 年 月 日 時 分13工作負責人變動 原工作負責人 離去，變更 為工作負責人。運管單位工作票簽發人簽名： 年 月 日 時 分作業單位工作票簽發人簽名： 年 月 日 時 分14工作人員變動情況(變動人員姓名、日期及時間) 工作負責人簽名 15工作終結(1)在線路上的電纜工作：工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，工作終結；所裝的工作接地線共 副已全部拆除，于 年 月 日 時 分 工作負責人向工作許可人 用 方式匯報。工作負責人簽名 (2)在變配電站或發電廠內的電纜工作：在 (變配電站，發電廠)工作于 年 月 日 時 分結束，設備及

12、安全措施已恢復至開工前狀態，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢。 工作負責人簽名 工作許可人簽名 16工作票終結 臨時遮欄、標示牌已拆除，常設遮欄已恢復；未拆除或拉開的接地線編號 等共 組、接地刀閘共 副(臺)，已匯報調度。工作許可人簽名 17備注 (1)指定專責監護人 負責監護 (地點及具體工作) (2)其他事項 電力線路第二種工作票單位 編號 1工作負責人(監護人) 班組 2工作班人員(不包括工作負責人) 共 人3工作任務線路或設備名稱工作地點、范圍工作內容4計劃工作時間 自 年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分5注意事項(安全措施) 工作票簽發人簽名 年 月 日 時 分 工作負責人簽名 年 月 日 時 分6確認工作負責人布置的工作任務和安全措施 工作班組人員簽名： 7工作開始時間 年 月 日 時 分工作負責人簽名 工作完工時間 年 月 日 時 分工作負責人簽名 8工作票延期 有效期延長到 年 月 日 時 分9備注 電力電纜第二種工作票單位： 編號： 1工作負責人(監護人) 班組 2工作班人員(不包括工作負責人) 共 人3工作任務電力電纜雙重名稱工作地點或地段工作內容4計劃工作時間 自 年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分5工作條件和安全措施 工作票簽發人簽名 簽發日期 年 月 日 時 分6確認本工作票15項工作負責人簽名 7補充安全措施(工作許可人