1、1體格檢查的基本方法2 體格檢查概念：是醫生用自己的感官或簡單的檢查工具(如聽診器、叩診錘等)來了解身體健康狀況的一組最基本的檢查方法。 一、視診 二、觸診 三、叩診 四、聽診 五、嗅診3 一、視診 概念：是醫生用視覺觀察病人全身或局部表現的診斷方法。 (一)視診內容： 局部狀況：皮膚顏色、舌苔、頭、頸、胸廓、腹形、四肢等。 全身狀況：發育、體型、營養、 意識狀態、面容與表情、體位、姿勢、步態等。 (二)視診注意事項 最好在自然光線下進行。側面來的光線觀察搏動、蠕動、腫物輪廓更清楚。 特殊部位檢查需用儀器設備。4 二、觸診 概念：是醫生通過手的感覺判斷某一器官特征的一種診法。 (一)觸診方法

2、淺部觸診法：利用掌指關節和腕關節的協同動作，輕柔地進行滑動觸摸。適用于體表淺在病變，如關節、軟組織、動脈、靜脈、神經、陰囊等。 (二)深部觸診法 1.深部滑行觸診法：以并攏的24指端，逐漸觸向腹腔臟器或包塊。用于腹腔深部包塊和胃腸病變檢查。5 二、觸診方法 2.雙手觸診法：左手置于被檢查臟器或包塊后部，右手在前腹壁進行觸診。多用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查。 3.深壓觸診法：以拇指或并攏的23個手指逐漸深壓。如探測闌尾壓痛點、膽囊壓痛點等。 4.沖擊觸診法：以34個并攏的手指取一定角度置于腹壁相應的部位，做數次急速而較有力的沖擊。適用于大量腹水時觸診肝脾。(如圖)6沖擊觸診法示意圖7 (二)觸

3、診注意事項 1.取得病人合作。 2.檢查下腹部時，應囑病人排尿。 3.觸診時，病人腹部應放松。 4.邊觸邊想、邊想邊觸。8三、叩診 概念：是用手指叩擊身體表面某部，使之震動產生音響的特點來判斷被檢查部位的臟器有無異常。 (一)叩診方法 直接叩診法：用右手中部2-5指并攏的手指掌面或指端直接拍擊或叩擊被檢查的部位，措產生的反響和指下的振動感來判斷病情。 間接叩診法：用右手中指端叩左手第二指前端并與其垂直。以腕關節活動為主。每次只需叩擊23下。9間接叩診法示意圖10(二)叩診音 清音：見于正常人肺部 鼓音：正常人胃泡區，腹部。病理情況下見于肺內大空洞，氣胸、氣腹等。 過清音：見于肺氣腫。 濁音：見

4、于正常人心或肝被 肺邊緣所覆蓋的部分，病理狀態下，如肺炎。 實音：見于正常人實質性的心臟或肝臟。病理情況下，見于大量胸腔積液或肺實變。11(三)叩診注意事項 1.病人可采取不同的體位。 2.被檢查部位充分暴露。 3.雙側對比。12四、聽診 概念：是以聽覺聽取發自機體各部的聲音，并判斷其正常與否的一種診斷技術。 (一)聽診方法 1.直接聽診法： 2.間接聽診法：13間接聽診法示意圖14(三)聽診注意事項 1.環境安靜。 2.檢查聽診器。 3.鐘型體件與皮膚不應接觸太緊，膜型體件與皮膚緊密接觸。 4.不能隔衣聽診。15五、嗅診 概念：是以嗅覺來判斷發自病人的異常氣味與疾病之間關系的方法。 (一)嗅

5、診方法 將病人的氣味扇向自己的鼻孔。 (二)異常氣味 呼吸氣味，汗液味、痰液味、膿液味、嘔吐物味、糞便味、尿液味。16第二部分 一般檢查17 一般檢查對于了解病人的全身狀況、評價病情的嚴重程度以及正確診斷疾病具有重要意義，他以視診觀察為主要檢查方法，有時需配合應用觸診或借助于體溫表、血壓計、聽診器等進行檢查。一般檢查的內容有性別、年齡、生命體征、發育與體型、營養、意識狀態、語調與語態、面容與表情、體位、姿勢、步態、皮膚和淋巴結。 全身狀態檢查一、性別 二、年齡18三、生命體征 生命體征(vital sign) 是評估生命活動質量的重要征象，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，它是及時了解病人病情變化的

6、重要指標之一。19（一）體溫（temperature） 體溫測量與正常范圍 測量體溫的方法有三種：（1）口測法：正常值為36.337.2（2）肛測法：正常值為36.537.7 (3) 腋測法：正常值為3637 (二) 脈搏(pulse) 觸診橈動脈搏動情況，應注意其頻率、節律、強弱以及呼吸對它的影響等。檢查者將一手示、中、環指并攏，并將其指腹平放于橈動脈進手腕處，以適當壓力觸摸橈動脈搏動，至少30秒，并計算出每分鐘搏動次數。脈率可因年齡、性別、活動、情緒狀態等不同而有所波動，正常脈率為60100次/分。20（三）呼吸（respiration） 應注意呼吸類型、頻率、深度、節律以及有無其他異常等

7、情況。由于呼吸易受主觀因素的影響，因此在檢查呼吸時切勿對患者有任何暗示。（四）血壓 （blood pressure） 1檢測方法 （1）直接測量法：（2）間接測量法：此法的優點是無創傷、簡便易行、不需要特殊設備和適用于任何病人。但因易受周圍動脈舒縮及其他因素的影響，測得的血壓數值常有變化，在檢查時應注意規范操作。213、正常成人血壓參考值1999年2月WHO/ISH高血壓治療指南對于血壓水平的分類標準是：理想BP:SBP120mmHg，DBP80mmHg；正常BP:SBP130/mmHg，DBP140mmHg，DBP90mmHg則為高血壓；BP90/60mmHg為低血壓；收縮壓與舒張壓之差稱為

8、脈壓，正常約為30-40mmHg。正常人雙上肢血壓相差5-10mmHg；下肢血壓較上肢高，可相差20-40mmHg。22四、發育與體型 發育（development）是否正常，應以年齡、智力、體格成長變化狀態及其相互間的關系來綜合判斷。發育正常時，年齡、智力和體格成長變化應該是相稱的。正常成人應該是頭長為身高的1/7；胸圍約等于身高的一半；兩上肢水平展開的指間距離約等于身高；身體上部量與下部量之比約1：1。 體型（habitus）是身體各部發育的外觀表現，包括骨骼、肌肉的成長與脂肪分布狀態等。臨床上成人體型有三種：231無力型（瘦長型）（asthenic type）體高肌瘦， 頸、軀干、四肢細

9、長，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上 角小于90o；2超力型（矮胖型）（sthenic type）體格粗壯， 頸、四肢粗短，肌肉發達，肩寬平，胸圍大，腹上 角大于90o；3正力型（勻稱型）（ortho-sthenic type）身高 與體重比例適中，軀干四肢及身體各部分勻稱，正 常人多為此型。臨床常見的幾種異常體型： 1矮小體型 指成年男性身高低于145cm，女性低 于135cm者。可見于青春期延遲、遺傳因素、內分 泌疾病、營養不良、代謝紊亂、全身性疾病。 2高大體型 可分為體質性高身材、青春期提前和 疾病所致的高大體型。24巨人癥25侏儒癥26甲亢27呆小癥28佝僂病29Cushing s Dise

10、ase30五、營養狀態 營養狀態與食物的攝入，消化與吸收功能及代謝等因素有關，他可以作為鑒定健康和疾病程度的標準之一。營養過度可引起肥胖，營養不良可引起消瘦。 營養狀態應根據皮膚、毛發、皮下脂肪、肌肉等情況，結合年齡、身高和體重進行綜和判斷。 評估營養狀態常用的體格測量指標：1、身高和體重 2、體重指數 BMI=體重（kg）/身高（m2）。3上臂周徑（arm circumference）4皮褶厚度（skinfold thickness） 臨床上營養狀態常用良好、中等、不良三個等級來描述。 31單純性肥胖32惡病質33六、意識狀態 意識狀態（consciousness）是指人對周圍環境和自身狀態

11、的認知與覺察能力，是大腦高級神經中樞功能活動的綜合表現。意識活動主要包括認知、思維、情感、記憶和定向力五個方面。臨床上常見的意識障礙有嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷和瞻妄等。 1嗜睡（somnolence）是一種輕度的意識障礙。患者呈病理性持續睡眠狀態，輕刺激可喚醒，醒后能回答問題，能配合體格檢查。刺激停止后又復入睡。 2意識模糊（confusion）是一種較嗜睡更重的意識障礙。患者雖能保持簡單的精神活動，對周圍事物的刺激判斷能力下降，出現定向力障礙，常伴有錯覺和幻覺，思維不連貫。34 3昏睡（stupor）是一種較嚴重的意識障礙。需強烈刺激方能喚醒，但很快又入睡。醒時回答問題含糊不清或答非所問，

12、昏睡時隨意運動明顯減少或消失，但生理反射存在。 4昏迷（coma）患者意識喪失，是一種嚴重的意識障礙。根據昏迷的程度可分為： （1）淺昏迷：患者隨意運動喪失，對周圍事物及聲、光刺激無反應，對疼痛刺激有反應，但不能喚醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔對光反射存在，眼球能轉動。 （2）中度昏迷：對周圍刺激無反應，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對光遲鈍，眼球無轉動。35 （3）深昏迷：對一切刺激均無反應，全身肌肉松弛，深淺反射、吞咽反射及咳嗽反射均消失。 5譫妄（delirium）是一種以興奮性增高為主的急性腦功能活動失調狀態，其特點為意識模糊，定向力喪失伴有錯覺和幻覺，煩躁不安，言語紊亂。可見于

13、急性感染的發熱期、顛茄類藥物中毒、肝性腦病及中樞神經系統疾病等。七、語調與語態 語調（tone）與語態（voice）的失常，對疾病的診斷也具有重要意義。語調是指言語的音調；語態是指言語過程中的節奏。36八、面容與表情 面容（facial features）與表情（expression）是評價一個人情緒狀態的重要指標，由于某些疾病時會出現一些特征面容與表情，因此它對于某些疾病的診斷也具有重要的臨床價值。 常見的幾種典型面容有： 1急性發熱面容 表情痛苦、躁動不安、面色潮紅，有時可有鼻翼扇動、口唇皰疹等。見于急性發熱性疾病如大葉肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等。 2慢性病容 面容憔悴，表情憂慮，面色

14、灰暗或蒼白，目光暗淡。見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤，嚴重結核病等。37 3貧血面容 面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。見于各種貧血。 4肝病面容 （hepatic facies）面色晦暗，面部可有褐色色素沉著，有時可見蜘蛛痣。見于慢性肝病患者。 5腎病面容（nephrotic facies） 面色蒼白，瞼部浮腫，舌質色淡，有時舌緣可見齒痕。 6甲狀腺功能亢進面容 表情驚愕，眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，煩躁不安，興奮易怒。 7粘液性水腫面容 面色蒼白，顏面浮腫，臉厚面寬，目光呆滯，反應遲緩，神情倦怠，眉毛、頭發稀疏，舌肥大、色淡。見于甲狀腺功能減退癥。38 8二尖瓣面容（mitral facies

15、）面色灰暗，雙頰紫紅，口唇輕度發紺，見于風心二尖瓣狹窄。 9肢端肥大癥面容（acromegaly facies） 頭大臉長，下頦大且前突，眉弓及顴部隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。 10傷寒面容（typhoid facies） 表情淡漠，反應遲鈍，呈無欲狀態。見于腸傷寒、腦脊髓膜炎、腦炎等高熱衰弱病人。 11苦笑面容（sardonic feature） 發作時牙關緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀，見于破傷風。 12滿月面容（moon facies） 面圓如滿月，皮膚發紅，呈多血質表現，常有座瘡，唇可有小須。39 13面具面容（masked facies） 由于表情肌的活動受抑出現面部呆板，無表情變化，好像帶

16、著面具一樣。見于震顫性麻痹、腦炎、腦血管疾病、腦萎縮等。 14病危面容（Critical facies） 亦稱Hippocrates面容。面容消瘦，面色鉛灰或蒼白，表情淡漠，眼窩凹陷，目光無神。見于大出血、嚴重休克、脫水、急性腹膜炎等。九、體位 體位（position）是指患者臥位時身體所處的狀態。常見的體位有： 1自主體位（active position）身體活動自如，不受限制，見于疾病早期或病情較輕的病人。4041424344破傷風苦笑面容45 2被動體位（positive position） 3強迫體位（compulsive position）為了減輕疾病的痛苦，病人被迫采取的某種體位，

17、稱強迫體位。常見的強迫體位有： （1）強迫仰臥位：常伴有雙腿屈曲，以減輕腹部肌肉緊張，見于急性腹膜炎。 （2）強迫俯臥位：可減輕背部肌肉的緊張程度，見于脊柱疾病。 （3）強迫側臥位：胸膜炎病人多臥向患側，主要是為了減輕胸痛；大量胸腔積液病人多臥向患側主要是為了減輕呼吸困難。 （4）強迫坐位（端坐呼吸，orthopnea）：病人坐于床沿，兩手撐在膝部或床邊，常見于心肺功能不全的病人。46 （5）強迫蹲位（compulsive squatting）患者在走路或其他活動過程中，為了緩解呼吸困難和心悸而采取的蹲踞體位或膝胸位，見于發紺型先天性心臟病。 （6）強迫停立位（forced standing

18、position）：在活動時由于心前區疼痛突然發作，病人立即原位停立，并常用手安撫心前部位，待緩解、好轉后，才離開原位，見于心絞痛。 （7）輾轉體位（alternative position）：腹痛發作時，病人坐臥不安，輾轉反側，見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腸絞痛等。 （8）角弓反張位（opisthotonos position）：由于頸及脊背肌肉強直，致使病人頭向后仰、背過伸、胸腹前凸，軀干呈弓形，見于破傷風、腦炎及小兒腦膜炎等。4748十、姿勢 姿勢（posture）是指病人舉止的狀態。健康人軀干端正，肢體活動靈活，聯動動作協調。十一、步態 步態（gait）是走動時所表現的姿態。常見典型的異常

19、步態有： 1蹣跚步態（waddling gait）走路時左右搖擺如同鴨步見于佝僂病、大骨節病、進行性肌營養不良等。 2醉酒步態（drinken man gait）行路時身體中心不穩，步態紊亂不準確，不能直線走路，見于小腦病變、酒精中毒或巴比妥類中毒。 3共濟失調步態（ataxic gait）走路不穩，雙目向下注視，兩腳間距寬。起步時一腳高抬，驟然垂落，閉目時不能保持平衡，暗處走路困難，見于脊髓病變。49 4慌張步態（festinating gait）起步困難，起步后小步行走，雙腳擦地，身體前傾，越走越快，難以止步，雙上肢缺乏擺動動作，見于震顫麻痹。 5跨閾步態（steppage gait）由于

20、踝部肌腱、肌肉弛緩，患足下垂，行走時必須高抬患側下肢。見于腓總神經麻痹。 6剪刀式步態（scissors gait）移步時，下肢內收過度，兩腿交叉如剪刀狀。這是由于雙下肢肌張力增高，尤以伸肌及內收肌張力增高明顯，見于腦性癱瘓及截癱病人。 7間歇性跛行（intermittent claudication）病人行走過程中，因下肢突發性酸痛，軟弱無力，需稍休息后方能繼續走動。見于高血壓、動脈硬化病人。50皮 膚(一)顏色 1蒼白（pallor）皮膚粘膜蒼白由貧血或末梢毛細血管痙攣或充盈不足所致，如寒冷、休克、主動脈瓣關閉不全等。 51 2發紅（redness）皮膚發紅是由于毛細血管擴張充血、血流加速

21、以及紅細胞量增多所致。 52 3發紺（cyanosis）皮膚粘膜呈青紫色為發紺，常發生的部位是舌、唇、耳垂、面頰、肢端等。是單位容積血液中還原血紅蛋白量增高所致。可見于心、肺疾病，亞硝酸鹽中度等。 53 4黃染（stained yellow）皮膚粘膜發黃稱為黃染，常見的原因有：54 （1）黃疸（jaundice）：由于血清內膽紅素增高而使皮膚粘膜以及體液及其他組織黃染的現象為黃疸。 （2）胡蘿卜素（carotene）增高：過多食用胡蘿卜、南瓜、桔子等可引起血中胡蘿卜素增高，也可使皮膚黃染。 （3）長期服用含有黃色素的藥物，如阿的平、呋喃類等藥物。 5色素沉著（pigmentation）由于表皮

22、基底層黑色素（melanin）增多，引起部分或全身皮膚色澤加深稱為色素沉著。 6色素脫失：正常皮膚均會有一定量的色素，當體內酪氨酸酶缺乏或功能受抑制時，使酪氨酸不能變成DopA而形成黑色素，即可導致色素脫失。常見的色素脫失有白癜、白斑和白化病。55色素沉著56 （1）白化病（albinismus）：為遺傳性疾病，是由于先天性酪氨酸酶合成障礙所致。特點為全身性皮膚和毛發等部位色素脫失。 （2）白癜（Vitiligo）：又稱為白癜風：在身體易外露部位出現多形性、大小不等、邊緣不規則、進展緩慢、沒有自覺癥狀的局限性色素脫失。 （3）白斑（leukoplakia）：常發生于口腔粘膜和女性外陰部位的圓形

23、或橢圓形、面積不大的色素脫失斑，可能為癌前病變。（二）濕度與出汗：皮膚濕度（moisture）與皮膚的排泌功能有關。（三）彈性：皮膚彈性（elasticity）與年齡、營養狀態、皮下脂肪及組織間隙所含液體量多少有關。57白化病58白癜59白斑60 （四）皮疹（skin eruption）： 臨床常見皮疹有： 1斑疹（maculae）只有局部皮膚顏色變化，及不高起皮面也無凹陷的皮膚損害，見于斑疹傷寒、丹毒、風濕性多形性紅斑等。 2玫瑰疹（roseolas）常于胸腹部出現的一種鮮紅色、小的（直徑多為23mm）、圓形斑診，壓之退色。這是對傷寒和副傷寒具有重要診斷價值的特征性皮疹。 3丘疹（papul

24、es）是一種較小的實質性皮膚隆起伴有顏色改變的皮膚損害，見于藥疹、麻疹、猩紅熱、濕疹等。 4斑丘疹（maculopapulae）在斑疹的底盤上出現丘疹為斑丘疹，見于猩紅熱、風疹及藥疹等。61 5蕁麻疹（urticaria）有稱風團，是局部皮膚暫時性的水腫性隆起，大小不等，形態不一，顏色蒼白或淡紅，消退后不留痕跡，是皮膚速發型變態反應所致，見于異性蛋白性食物、藥物或其他物質過敏、蟲咬傷等。 6皰疹（bleb）為局限性高起皮面的腔性皮損，顏色可因腔內所含液體不同而異。（五）皮膚脫屑： 正常情況下，表皮角質層由于新陳代謝而不斷更新脫落形成皮膚脫屑（desquamation），因量少而不易察覺。在病理

25、情況下形成的皮膚鱗屑可以大量脫落，如米糠樣脫屑見于麻疹恢復期；片狀脫屑見于猩紅熱等；銀白色鱗狀脫屑見于銀屑病。62二期梅毒的斑疹63斑丘疹64蕁麻疹65帶狀皰疹66（六）皮下出血（subcutaneous bleeding）：其特點是局部皮膚青紫色，壓之不退色，除血腫外一般不高出皮面。 出血斑點直徑小于2mm 瘀點（petechia） 直徑為35mm 紫癜（purpura） 直徑大于5mm 瘀斑（ecchymosis） 片狀出血伴皮膚隆起者稱為血腫（hematoma）皮下小出血點 充血性皮疹 小紅痣不高出皮面 不高出皮面 高出皮面加壓不退色 加壓時退色 加壓不退色67 （七）蜘蛛痣和肝掌： 皮

26、膚小動脈末端分支性血管擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣（spider angioma）。蜘蛛痣大小不等，多出現在上腔靜脈分布的區域內，如面、頸、手背、上臂、前臂、前胸和肩部等處。檢查者若壓迫蜘蛛痣中心（即中央小動脈干部），其輻射狀小動脈網即退色或消失，壓力取除則又出現。 慢性肝病患者的大小魚際處，皮膚常發紅，加壓后腿色，稱為肝掌。 一般認為蜘蛛痣與肝掌的發生與體內雌激素水平升高有關。肝病時對雌激素滅活作用減弱，因此，急慢性肝炎、肝硬化病人可出現蜘蛛痣和（或）肝掌，但健康的妊娠婦女也可出現。6869（八）水腫（edema）：皮下組織的細胞內及組織間隙內液體積聚過多為水腫。臨床上根據水腫程

27、度可分為輕、中、重三度。（九）皮下結節（subcutaneous nodules）檢查時應注意部位、大小、硬度、活動度、有無壓痛等。（十）潰瘍與糜爛 皮膚缺損或皮膚破壞達真皮或真皮以下者稱為潰瘍（ulcer），愈后留有瘢痕。 由于病變使表皮脫落或破損而呈現潮濕面的皮膚損害稱為糜爛（erosion），愈合后不留瘢痕。（十一）瘢痕（scar）真皮或其深部組織外傷或病變愈合后結締組織增生修復所形成的斑塊稱為瘢痕。（十二）毛發（hair）毛發的顏色、粗細、曲直、分布等常與種族、年齡、性別及疾病狀態有關。70淋巴結（一）正常表淺淋巴結 1正常情況下，表淺淋巴結很小，直徑多為0.20.5cm，質地柔軟，表面光滑，無壓痛，與毗鄰組織無粘連，常呈連狀與組群分布，通常不易觸及。 2表淺淋巴結的部位（二）淋巴結的檢查1檢查