1、高血壓的現代觀念 廣州市紅十字會醫院 郭衡山一、流行趨勢與現狀(一) 高血壓是最常見的心血管病，是全球重大的公共衛生問題1、腦血管病和冠心病的年死亡率(110萬) 腦血管病 冠心病中國 25000 5000美國 3170 11500俄羅斯 3100 20320 中國心腦血管病合并占總死亡的44.4% 2、1998年中國腦血管病年死亡率(110萬) 城市 138 居死因第2位 農村 113 居死亡第l位 全國每年死亡超過100萬人，患病后存活500-600萬，其中75殘疾。3、中國1991年普查，高血壓患病率13.58，比10年前的1980年上升了54，現有高血壓患者約1.6億人。(二) 我國高

2、血壓防治的嚴重問題是“三低”  知曉率() 治療率() 控制率()中國(2002年) 30.2 24.7 6.1美國(2000年） 70.0 59.0 34.02002年中國成年居民營養及健康調查(27萬人) 患病率% 估計全國患病人數(億人)高血壓 18.8 1.6糖尿病及高血糖 4.5 0.4血脂異常 18.6 1.6超重(及肥胖) 22.8(7.1) 2.0(0.6)(三) 高血壓發病的危險因素超重和肥胖 BMI(體重指數) Kgm2，正常19-24 超重24,肥胖28高鹽飲食 WHO建議Nacl在6g日以內中度以上飲酒 指酒精量>30g日二、血壓與心血管病危險(一) 血

3、壓水平與心血管病發病率呈連續性相關 高血壓定義的標準是人為的，高血壓患者的心血管病危險不僅取決于血壓水平，還取 決于同時存在的其它危險因素的數量和程度。 血壓升高是心血管病發病的獨立危險因素，對中國人群的腦卒中來說，是最重要的危險因素。 基線SBP每升高l0mmHg，腦卒中發病相對危險性增加49 DBP每升高5mmHg，腦卒中發病相對危險性增加46 SBP/140-149mmng者比<120mmng者冠心病相對危險性增加1.3倍 有高血壓病史者心力衰竭危險比無高血壓病史者高6倍 (二) 脈壓指SBP與DBP之差，脈壓大是反映動脈彈性差的指標。歐洲老年高血壓臨床試驗(EWPHE)顯示，基線

4、脈壓與總死亡率、心血管死亡、腦卒中和冠心病發病均呈顯著正相關。 我國研究顯示老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中再發有關.(三) 心血管病的其它危險因素 不可改變的：年齡，性別，家族史； 可改變的：吸煙，血脂異常，超重和肥 胖，糖尿病和胰島素抵抗， 缺乏運動，C-反應蛋白 增高等。三、高血壓的定義、分類和預后(一) 定義：未服降壓藥的情況下，收縮壓140mmHg 和或舒張壓90mmHg。(二) 血壓水平的定義和分類表1 血壓水平的定義和分類(mmHg)類 別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值高血壓l 級高血壓(“輕度”)2 級高血壓(“中度”)3 級高血壓(“重度”)單純收縮期高

5、血壓 <120120-139 140140-159160-179180140<8080-89 9090-99100-109110<90若患者的SBP與DBP分屬不同級別時，則以較高的分級為準。 單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為3級。 將120-139/80-89mmHg列為正常高值是根據我國流行病學數據分析的結果。血壓處在此范圍內者，應認真改變生活方式，及早預防，以免發展為高血壓。動態血壓 24小時平均值<130/80mmHg，白晝平均值<135/85mmHg，夜間平均值<125/75mmHg。正常情況下，夜間血壓值比白晝血壓值低1015。  

6、;(三) 預 后 表2 影響預后的因素心血管疾病的危險因素 靶器官的損害（TOD）并存的臨床情況（ACC）收縮壓和舒張壓的水平 (13級)男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常TC5.7mmol/1(220mg/dl)或LDL-C>3.6mmol/1(140mg/dl)或HDL-C<1.0mmol/1(40mg/dl)左心室肥厚心電圖Sokolow-Lyons > 38mm, 超聲心動圖或X線超聲顯示有動脈壁增厚 (頸動脈超聲IMT0.9mm)或動脈粥樣硬化性斑塊腦血管病缺血性腦卒中史腦出血短暫性腦缺血發作 (TIA)史 心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動脈血

7、運重建充血性心力衰竭u早發心血管病家族史一級親屬，發病年齡<50歲u腹型肥胖：WC男性85cm女性80cm或肥胖：BMI28kg/m2u缺乏體力活動u高敏C反應蛋白3mg/1或C反應蛋白10mg/lu血清肌酐輕度升高男性115-133umo1/L女性107-124umo1/L男性1.3-1.5mg/dl女性1.2-1.4mg/dlu微量白蛋白尿.30-300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性22mg/g(2.5mg/mmol)女性31mg/g(3.5mg/mmol)u腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損（血清肌酐）男性>133umo1/L女性>124umo1/L男性>1.5mg/

8、dl女性>1.4mg/dl蛋白質（ >300mg/24h)腎功能衰竭(血肌酐濃度>177umol/L或2.Omg/d1) u 糖尿病空腹血糖7.0mmo1/1 (126mg/dl)餐后血糖11.1mmo1/1(200mg/dl)u外周血管疾病u視網膜病變：出血或滲出視乳頭水腫表3 按危險分層，量化的估計預后  血壓（mmHg）其它危險因素和病史1級SBP140-159或DBP90-992級SBP160-179或DBP100-1093級SBP180或DBP110I 無其它危險因素 12個危險因素 3個危險因素或 靶器官損害或糖尿病 并存臨床情況低危中危高危&

9、#160;很高危中危中危高危 很高危高危很高危很高危 很高危量化估計預后隊列人群10年心血管發病的絕對危險：低危 <15%中危 1520%高危 2030%很高危 >30% (四) 對單純收縮期高血壓的新認識1)診斷標準 SBP140mmHg伴DBP90mmHg2)發生率 60歲8 70歲15 80歲303)機理 隨著年齡增長，大動脈順應性下降，喪失彈性，心臟收縮壓力得不到緩沖，SBP升高，同時舒 張時大血管彈性回縮減弱，DBP下降。4) 病史 多數本身就是單純性收縮期高血壓，部分是原來舒張期高血壓的遺留。5) 預后 單純性收縮期高血壓與其它類型高血壓一

10、樣危險，主要是腦卒中，其它有心肌梗塞，冠心病，心衰，左室肥厚等。6) 治療 藥物治療至SBP<140mmHg，首選利尿劑，也可接受其它藥物治療。重要的是從小劑量開始，逐漸加量，因為易發生體位性低血壓。(五) 高血壓的臨床評價1)  證實患者血壓是否長期增高，并查明水平；2) 如為繼發性高血壓，找出其原因；3)  有無靶器官損害并估計其程度；4)  有無其它的心血管病危險因素。 四、高血壓的治療(一) 治療目的 降低血壓并最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。(二) 治療策略1)降壓 將血壓降至“正常”或理想”水平(見表1)，具體來說，青中年人

11、或糖尿病人<13080 mmHg，老年人<14090mmHg或SBP <150mmHg。2)干預已查出來的可逆性危險因素，如吸煙、血脂異常、糖尿病等。3)處理同時存在的各種臨床情況(心、腎、腦功能)。(三) 非藥物治療 改善生活方式，消除不良行為，減少危險因素。1)減體重 使BMI<24。減少總熱量攝入及體育鍛練。2)合理膳食 鈉鹽<6g日，補鉀、鈣； 減少脂肪，占總熱量<25； 補充優質蛋白質，動物蛋白占約20； 限酒，酒精量< 20g/日。3)心理平衡。4)戒煙。5)適宜運動，每周3-5次，每次30分鐘。(四) 藥物治療1) 理想的降壓藥的條件：(

12、1) 療效確切，SBP及DBP均可降低；(2) 作用平穩持久，谷峰比值>60；(3) 病人依從性好；(4) 對代謝(血糖，血脂，血尿酸等)及電解質無不利影響；(5) 改善受損的內皮功能；(6)保護靶器官，改善心肌缺血，對輕中度心功能不全和中度腎功能不全可安全使用；(7)可使左室肥厚及動脈壁肥厚消退；(8)與其它常用的心血管病、糖尿病藥物可配伍使用；(9)副作用少，可長期使用，保持良好的生活質量；(10)價錢合理。腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）與高血壓及抗高血壓藥物作用 機理 2) 降壓藥物治療原則(1)采用最小有效劑量，獲得療效而不良反應最少；(2)最好能一天一次服藥而持續24

13、小時穩定降壓；(3)低劑量單藥療效不好時，可以聯合給藥（指不同種類藥物的聯合），增強療效而不增加不良反應。3)常用降壓藥口服降壓藥1、利尿藥 氫氯噻嗪 氯噻酮 襻利尿劑（速尿等） 吲哚帕胺 螺旋內酯 氨苯蝶啶2、-阻滯劑 哌唑嗪 特拉唑嗪3、B-阻滯劑 普萘洛爾 美托洛爾 阿替洛爾 比索洛爾 卡維地洛*4、鈣拮抗劑 二氫吡啶類 非二氫吡啶類 硝苯地平 地爾硫卓 緩釋片 維拉帕米 控釋片 尼群地平 非洛地平 氨氯地平 拉西地平5、血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI 卡托普利 依那普利 貝那普利 賴諾普利 雷米普利 福辛普利 西拉普利 培哚普利6、血管緊張素II受體拮抗劑ARBs 氯沙坦 纈沙坦 依貝

14、沙坦 厄貝沙坦 替米沙坦常用靜脈注射用降壓藥 硝普鈉 硝酸甘油 酚妥拉明 烏拉地爾 地爾硫卓 利血平 4) 各類主要降壓藥臨床選用 (表4-1)藥物適應癥禁忌癥限制應用利尿劑心力衰竭收縮期高血壓老年高血壓痛風高血鉀(螺旋內酯)血脂異常妊娠-阻滯劑勞力性心絞痛心肌梗死后快速心律失常心力衰竭妊娠哮喘慢性阻塞性肺病周圍血管病度心臟傳導阻滯高甘油三脂血癥糖耐量異常體力勞動者血管緊張素轉換酶抑制劑心力衰竭左心室肥厚心肌梗死后糖尿病微量蛋白尿雙側腎動脈狹窄血肌酐>3mgdl高血鉀妊娠 鈣拮抗劑心絞痛周圍血管病老年高血壓收縮期高血壓糖耐量減低妊娠 心力衰竭、心臟傳導阻滯(

15、非二氫吡啶類)-阻滯劑前列腺肥大糖耐量減低高脂血癥 體位性低血壓5) 高血壓合并癥時的降壓藥選用 (表5)癥病優 選禁忌或不用心絞痛心衰 心肌梗死左室肥厚傳導阻滯快速心律失常腦血管疾患糖尿病血脂異常痛風腎損害慢性阻塞性肺疾患外周血管疾病長效鈣拮抗劑,-阻滯劑,ACEIACEI,利尿劑,血管擴張劑-阻滯劑,-阻滯劑(小劑量)ACEI，-阻滯劑ACEI，鈣拮抗劑ACEI，-阻滯劑-阻滯劑，鈣拮抗劑(維拉帕米)鈣拮抗劑，ACEI，利尿劑ACEI,鈣拮抗劑,-阻滯劑ACEI,鈣拮抗劑,-阻滯劑ACEI，鈣拮抗劑鈣拮抗劑,ACEI,利尿劑鈣拮抗劑,ACEIACEI,鈣拮抗劑,-阻滯劑

16、, 血管擴張劑鈣拮抗劑(短效二氫吡啶)鈣拮抗劑(非二氫吡啶類) 鈣拮抗劑(短效二氫吡啶) -阻滯劑，鈣拮抗劑(維拉帕米)利尿劑各類交感神經阻滯劑-阻滯劑-阻滯劑,利尿劑-阻滯劑,利尿劑-阻滯劑,螺旋內酯-阻滯劑-阻滯劑注：（1）AII受體拮抗劑適應癥與ACEI相同， 主要用于ACEI后干咳者； （2）近年研究可改善內皮功能的主要 有ACEI（增加血漿緩激肽濃度） 及鈣拮抗劑（抗氧化效應）。(五) 隨診 (表6)（六）特殊問題 降壓藥對血脂的影響 冠心病高血壓 心衰合并高血壓 糖尿病高血壓 慢性腎臟疾病高血壓 高血壓合并腦血管病 老年人高血壓 體位性低血壓 女性高血壓 高血壓

17、急癥與亞急癥（七）頑固性高血壓 指使用包括一種利尿劑在內的足量的3種藥物治療仍未達到目標血壓1.臨床醫生應仔細分析血壓未達標的原因 (1)不正確的血壓測量 (2)容量負荷過重和假性耐藥 (3)鈉攝入過多 (4)腎病所致的液體阻滯 (5)不充分的利尿劑治療 2. 與藥物相關的原因1) 未堅持服藥2) 藥物劑量不足3) 不合理的聯合用藥4) 擬交感神經藥5) 避孕藥6) 類固醇激素7) 甘草、麻黃等 3. 相關情況:1) 肥胖、飲酒過多2) 假性頑固性高血壓3) 單純性診所（白大衣）高血壓4) 病人胳膊較粗時未使用較大的袖帶4.可確定原因的高血壓 1) 睡眠呼吸暫停2) 慢性腎臟疾病3) 原發性醛

18、固酮增多癥4) 腎血管疾病5) 庫興氏綜合癥6) 嗜鉻細胞瘤7) 主動脈縮窄8) 甲狀腺或甲狀旁腺疾病美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第八次報告 (JNC 8) 摘 要 “美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第七次報告(JNC8)”是預防和治療高血壓的新指南。主 要 內 容v 50歲以上成人，收縮壓(SBP) 140mmHg是比舒張壓(DBP)更重要的心血管疾病(CVD)危險因素。v 血壓從11575mmHg起，每增加2010mmHg，CVD的危險性增加一倍；55歲血壓正常的人，未來發生高血壓的危險為90。v 收縮壓120139mmHg或舒張壓8089mmHg

19、，為高血壓前期(prehypertensive)，應改善生活方式以預防CVD。v 噻嗪類利尿劑用于大多數無合并癥的高血壓患者，可單獨或與其它類型的降壓藥聯合應用。存在高危因素時，應首選其它類型的降壓藥(血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI，血管緊張素受體拮抗劑ARBs，受體阻滯劑，鈣拮抗劑CCBs)。v 大多數高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥來達到目標血壓(<14090mmHg，糖尿病或慢性腎病患者<13080mmHg)。v 如血壓超過目標血壓2010mmHg以上，應考慮選用2種降壓藥作為初始用藥，其中一種通常為噻嗪類利尿劑。v 只有在患者積極配合的前提下，最細致的臨床醫生選用最有效

20、的治療，才能夠控制好血壓。患者的治療效果較好并信任醫生時，會更好地配合治療。情感交流可使醫生贏得信任，有助于提高療效。v 最后，指南委員會指出最重要的仍然是負責醫生的判斷力。 JAMA2003；289：2560-2572成人(18歲)血壓的分類和治療血壓分類收縮壓mmHg舒張壓mmHg生活方式改變 初始藥物治療*無強適應證有強適應證正常<120和<80鼓勵無使用降壓藥指征根據強適應證選用 藥物高血壓前期120-139或80-89是1期高血壓140-159或90-99是多數考慮用噻嗪類利尿劑；可以考慮ACEI，ARB，受體阻滯劑， CCB或聯合使用 根據強適應證選用 藥物，若需要可選

21、用其它降壓藥(利尿劑，ACEI，ARB，受體阻滯劑，CCB）2期高血壓160或100是多數需2種藥聯合使用(通常為噻嗪類利尿劑+ACEI或ARB或受體阻滯劑或 CCB) § 根據強適應證選用藥物，若需要可選用其它降壓藥(利尿劑，ACEI，ARB，受體阻滯劑，CCB)歐洲高血壓協會歐洲心臟協會高血壓治療指南  要 點 單藥治療和聯合治療v 大多數高血壓病人（但不是所有病人）都應該在幾周之內逐漸將血壓降至目標水平。v 為了達到以上目標，大部分病人需要服用一種以上的降壓藥。v 根據基線血壓水平以及有無并發癥，高血壓在起始治療時采用低劑量的單一用藥或兩種藥物的低劑量聯合治

22、療是合理的。v 兩種方案各有利弊。各類降壓藥物可能的聯用方式 粗線條表示的是最合理的聯合方式；ACE：血管緊張素轉換酶；方框內為在對照干預研究中證實有益的降壓藥物種類。降壓藥的選擇v 降壓治療的收益主要來自降壓本身。v 有證據表明：同一類別的不同種類的藥物作用有所不同，對某些特殊群體的病人的療效也有差異。v 藥物的不良反應不盡相同，個體差異尤為明顯。v 利尿劑、受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACE抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑是幾種主要的降壓藥物，均可以作為降壓治療的初始用藥和維持用藥。降壓藥的選擇（續）v 強調首選某種藥物進行降壓的觀念已經過時，因為大多數病人都是應用兩種或更多的藥物來使血壓達到目標水

23、平。v 現有證據表明，藥物的選擇受到多方面因素的影響，包括： -病人的既往用藥經驗 -藥物價格 -危險水平，有無靶器官損害、臨床心血管疾病、腎 臟疾病或糖尿病 -病人的意愿老年人的降壓治療v 隨機對照試驗幾乎毫無疑問地證實，無論是收縮和舒張期高血壓，還是單純收縮期高血壓，降壓治療對老年病人減少心血管疾病發病和死亡都是有益的。v 老年病人的初始降壓治療應遵循一般原則，但應逐步降壓，尤其在體質較弱的病人中。v 應測量直立位血壓，以排除體位性低血壓，并評估降壓治療的體位效應。老年人的降壓治療（續）v 許多病人存在其它危險因素、靶器官損害及并存心血管情況，對這類病人治療藥物的選擇要非常慎重。v 許多老年病人需要兩種或更多種藥物控制血壓，而且將老年人的收縮壓降至140mmHg以下是比較困難的。v 薈萃分析顯示，在降壓藥物治療的隨機對照試驗中，80歲以上的病人致死性和非致死性心血管事件均顯著減少，但總死亡率沒有下降。糖尿病病人的降壓治療v 應鼓勵所有2型糖尿病病