1、成都市城鄉基本醫療保險門診統籌暫行辦法第一條 （目的依據） 為進一步完善城鄉醫療保障體系，擴大醫療保險制度受 益面，切實滿足人民群眾的基本醫療需求，根據省勞動保障 廳、省財政廳關于開展城鎮居民基本醫療保險普通門診醫 療費用統籌的指導意見 （川勞社發, 2009? 22 號），省衛生 廳關于進一步推進新農合門診統籌工作的通知 （川衛辦 發, 2009? 425 號）有關規定，結合成都市實際，制定成都 市城鄉基本醫療保險門診統籌（以下簡稱門診統籌）暫行辦 法。第二條 （基本原則） 按照廣覆蓋、保基本、可持續的原則，形成基本醫療保 險統籌基金和個人共同負擔門診費用的機制，建立城鄉基本 醫療保險門診統

2、籌制度。第三條 （適用對象）（一）成都市城鎮職工基本醫療保險參保人員；（二）成都市城鄉居民基本醫療保險參保人員。第四條 （資金渠道）（一）城鎮職工基本醫療保險門診統籌醫療費用由城鎮職工 基本醫療保險統籌基金支付；（二）城鄉居民基本醫療保險門診統籌醫療費用由城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付。城鄉居民基本醫療保險參保人 員不再享受門診定額補助。第五條 （城鎮職工基本醫療保險門診統籌待遇和結算） 城鎮職工基本醫療保險將病情常見、費用較高、治療周 期長的多發病、慢性病、常見病、重特大疾病等 19 大類疾 病的門診醫療費用納入統籌基金支付范圍，具體病種、報銷 標準按成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法

3、 （成 勞社辦, 2008? 467 號）執行。城鎮職工基本醫療保險門診費用在定點醫療機構實時 結算。應由個人承擔的部分，先由個人賬戶支付，個人賬戶 不足支付的，由參保人員現金支付。第六條 （城鄉居民基本醫療保險門診統籌待遇和結算）（一）支付范圍。城鄉居民基本醫療保險參保人員在基層衛 生服務機構發生的下列門診醫療費用：1. 診療項目中的血常規檢查、尿常規檢查、大便常規檢查、 血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白 B 超、肌肉注射、 靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創縫合、導尿。2. 符合成都市城鄉居民基本醫療保險支付范圍并屬于國家 基本藥物目錄類別的藥品。（二）服務機構。城鄉居民基本醫療保

4、險參保人員應按戶籍 所在地或居住地在全市定點社區衛生服務中心和鄉鎮衛生 院（含公立和民營）范圍內選擇一家作為門診統籌定點醫療機構，一年內不得變更。（三）支付標準。參保人員在選定的門診定點醫療機構發生 的符合本條第一款、 第二款規定的費用， 統籌基金按 30的 比例支付，一個自然年度內統籌基金為個人支付的門診醫療 費累計不超過 200 元。（四）結算管理。定點社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院應按 門診統籌的管理要求，建立門診醫療費用實時結算報銷系 統。參保人員在門診統籌定點醫療機構直接結算應由個人負 擔的部分，屬于基本醫療保險統籌基金支付范圍的費用由定 點醫療機構與醫療保險經辦機構結算。在定點社區衛

5、生服務中心和鄉鎮衛生院信息化水平不 能滿足門診統籌管理需要前，醫療保險經辦機構與社區衛生 服務中心和鄉鎮衛生院按總額控制、定額包干、人頭付費相 結合的方式進行費用結算。醫療保險經辦機構可按協議規定 向社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院預撥一定比例的周轉金。 第七條 （定點醫療機構管理）勞動保障和衛生部門根據門診就醫特點，建立對開展門 診統籌業務的定點醫療機構管理考核機制。醫療保險經辦機 構與開展門診統籌業務的定點醫療機構簽訂門診服務管理 協議。第八條 （個人違規責任）參保人員或其他人員有下列行為之一的，由醫療保險經 辦機構追回其從基本醫療保險基金中報銷的醫療費用，由勞 動保障部門按城鄉基本醫療保險相

6、關規定予以行政處罰；構 成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）將本人的社會保險卡借給他人冒名辦理門診統籌的；（二）偽造或冒用他人社會保險卡辦理門診統籌的；（三）隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫療文書、單據等有關 憑證，虛報或冒領基本醫療保險待遇的；（四）其他騙取基本醫療保險基金的行為。第九條 （定點醫療機構違規責任）定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫療 保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中套取的費用，由 勞動保障部門責令整改，按城鄉基本醫療保險相關規定予以 行政處罰；情節嚴重的，由勞動保障部門取消其定點醫療機 構資格并在新聞媒體上予以曝光；構成犯罪的，依法追究刑 事責任：（一）未按規定查

7、驗身份證明、社會保險卡，導致他人冒名 辦理門診統籌的；（二）經核實門診病歷上無記載或記載與發生的醫療費 用不符的，或確屬過度用藥、診療的；（三）采取虛記費用、串換藥品或診療項目，偽造證明或憑 據等手段騙取基本醫療保險基金的；（四）其他違反基本醫療保險規定，造成基本醫療保險基金 損失的。第十條 （勞動保障部門和經辦機構違規責任） 勞動保障部門和醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、 徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫療保險基金損失的，依法 給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 第十一條 （部門職責）市勞動保障部門負責全市城鄉基本醫療保險門診統籌 工作，醫療保險經辦機構負責門診統籌醫療費用結算。

8、市財政部門負責城鄉基本醫療保險門診統籌基金的監督管 理。市衛生部門負責加強社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院 信息系統建設，強化對社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院的監 督與管理工作，建立以服務質量和服務數量為核心的考核激 勵機制。市級食品藥品監管、審計、監察、物價、信息等相關部 門要按照各自職責，協調配合，共同做好門診統籌的相關工 作。第十二條 （政策調整）城鄉基本醫療保險門診統籌支付范圍和標準以及服務 機構，由市勞動保障部門根據經濟社會發展水平、基金收支 結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。第十三條 （解釋機關）本辦法具體實施中的問題由市勞動保障局負責解釋第十四條 （施行時間）本辦法自 2010

9、 年 4 月 1 日起施行。二00九年一月十三日5成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法實施細則第一條 為保證成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦 法（以下簡稱暫行辦法 ）的順利實施，根據暫行辦法 第三十一條的規定，制定本實施細則。第二條 符合暫行辦法第六條規定范圍內的人員， 可自愿參加本市城鄉居民基本醫療保險。參加了本市城鎮職 工基本醫療保險的人員，在醫療保險關系終止后，可在暫 行辦法第十條規定的繳費時間內參加城鄉居民基本醫療保 險，不得重復參保。第三條 城鄉居民基本醫療保險費按下列規定進行征 繳:（一）市屬高校、中小學校（含中專、技校、職校、特 殊教育學校）在冊學生、托幼機構在園幼兒以學?；蛲杏讬C

10、 構為單位，在所屬學?；蛲杏讬C構按規定繳費參保。學?；?托幼機構負責在冊學生和在園幼兒保險費的登記收繳和參 保信息錄入等工作，并按時將收繳的城鄉居民基本醫療保險 費全額存入學?；蛲杏讬C構所屬區（市）縣的城鄉居民基本 醫療保險收入戶 ;（二）城市“三無”對象、農村五保戶、享受城鄉最低 生活保障的人員、農村優撫對象中的貧困戶和困難家庭中持有中華人民共和國殘疾人證的智力類、精神類殘疾人和 其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人、新增計生“三結合” 幫扶戶分別由戶籍所在地民政、殘聯、計生幫扶部門統一組 織參保。區（市）縣民政、殘聯、計生部門負責資助對象的 審核和確認，并按時將資助對象的保險費全額劃入所屬區

11、（市）縣城鄉居民基本醫療保險收入戶，其中通過城鄉醫療 救助資金安排保險費的應直接劃入城鄉居民基本醫療保險 基金財政專戶；（三）其他城鄉居民在戶籍（居住證）所在地的街道辦 事處或鄉 （ 鎮） 政府繳費參保。街道辦事處或鄉（鎮）政府組 織勞動保障所等單位負責其保險費的登記收繳和參保信息 錄入等工作，并按時將收繳的城鄉居民基本醫療保險費全額 存入所屬區（市）縣城鄉居民基本醫療保險收入戶。第四條 區（市） 縣應在每年 9 月 1 日前, 公布本區 （市） 縣次年城鄉居民基本醫療保險各檔次的財政補助和個人繳 費標準。第五條 城鄉居民參保，應提供戶口簿或身份證的原件 和復印件；父母一方具有本市戶籍或居住證

12、的學齡前兒童參 保，還需提供父母一方的戶口簿 （身份證） 或居住證的原件。第六條 參保人員可以在本市基本醫療保險定點醫療 機構和定點零售藥店范圍內，自主選擇醫療機構就醫和具備 刷卡條件的定點零售藥店購藥。除急救搶救除外在非本市定點醫療機構發生的費用，基本醫療保險基金不予支付。第七條 城鄉居民住院醫療使用的藥品目錄、醫療服務 項目、醫用材料目錄（以下簡稱目錄）根據人員類別和醫療 機構級別分別確定。二級以上 （含二級 ）醫療機構按照城鎮職 工基本醫療保險目錄執行 ; 鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心 和一級醫療機構按照原成都市新型農村合作醫療鄉級目錄 執行 ; 學生兒童住院按照原成都市少兒住院醫療互助

13、金目錄 執行。第八條 參保人員住院期間因所在醫療機構條件限制 發生在其它定點醫療機構的檢查和手術費用，由參保人員所 住定點醫療機構全額墊付，參保人員出院時，由所住定點醫 療機構并入當次住院醫療費。第九條 本市城鄉居民基本醫療保險住院床位費按日 限額納入報銷范圍。具體標準為：（一）普通住院病房床位 12 元/ 日。在此基礎上， 腫瘤、 婦產科、兒科病房床位上浮 30%，結核病醫療機構、傳染病 醫療機構、精神病醫療機構及綜合醫療機構的結核病床、傳 染病床、骨牽引床、燒傷翻身床上浮50%；（二）無菌隔離以及危重病人搶救的住院床位（含監護 病房、復蘇室、 ICU/CCU / 層流病房、器官移植病房等）

14、一 級及以下醫療機構（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心） 20 元/ 日，二級醫療機構 30 元/ 日，三級醫療機構 40 元/ 日；（三）參保人員實際住院床位費未達到限額標準的，按 實際發生的床位費納入報銷范圍。第十條 參保人員因病情需要使用血（含成份血） ，按 物價部門規定醫院供患者使用的價格計算發生的費用，個人 首先自付 20%后，納入基本醫療保險報銷范圍。參保人員因 搶救或晚期肝硬化腹水、大面積燒傷、惡性腫瘤、腎病綜合 癥且血清白蛋白低于 30g/L 的，使用人血白蛋白的費用，個 人首先自付 20%后，納入基本醫療保險報銷范圍。第十一條 參保人員因外傷、中毒等住院發生的費用， 在住院期間

15、經參保關系所在地的醫療保險經辦機構確認，屬 于基本醫療保險報銷范圍的，由定點醫療機構結算; 不屬于基本保險報銷范圍的，由個人全額支付。住院期間尚不能確認是否屬于基本醫療保險報銷范圍 的，出院時由個人全額墊付，出院后由參保關系所在地醫療 保險經辦機構調查核實，屬于基本醫療保險報銷范圍的，參 保人員應在出院后 3 個月內、特殊情況不超過 12 個月，持 下列資料到參保關系所在地醫療保險經辦機構辦理報銷手 續，逾期不予辦理：（一）財政、稅務部門制作或監制的醫療服務收費專用 票據；（二）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復式處方以及相關檢查報告；（三）出院病情證明或死亡證明；（四）住院期間的病歷首頁、

16、入院記錄復印件；（五）參保憑證；（六）參保人或代理人身份證；（七）醫療保險經辦機構指定的銀行儲蓄賬號。第十二條 參保人員個人先自付一部分費用包括：（一）使用除手術外單項價格在 100 元以上的檢查、治 療項目 20的費用；（二）實施單項價格在 1000 元以上手術（含手術材料 和麻醉等費用） 20的費用；（三）使用國家和省規定的基本醫療保險藥品目錄 中乙類藥品費 20的費用；（四）使用特殊醫用材料應由個人自付的費用。具體辦 法另行制定。第十三條 對參保人員中符合計劃生育政策的孕產婦， 在本市行政區域內進行孕產婦系統管理保健，并在本市定醫 療機構住院分娩（含孕 28 周以上已建立孕產婦系統管理保

17、 健卡，非人為原因終止妊娠的孕婦） ，可享受產前檢查和住 院分娩定額補償。參保人員產前檢查和住院分娩定額補償費用，由其住院 分娩或終止妊娠的定點醫療機構確認，對符合本條前款的， 由定點醫療機構結算 ; 對不符合本條前款的，由個人全額支付。住院期間尚不能確認是否屬于基本醫療保險補償范圍 的，出院時由個人全額墊付，出院后由參保關系所在地醫療 保險經辦機構核實，屬于基本醫療保險補償范圍的，參保人 員應在出院后 3 個月內、特殊情況不超過 12 個月，持下列 資料到參保關系所在地醫療保險經辦機構辦理補償手續，逾 期不予辦理：（一）財政、稅務部門制作或監制的醫療服務收費專用 票據；（二）計劃生育證明；（

18、三）成都市孕產婦系統管理保健卡（四）出院病情證明或死亡證明；（五）住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件；（六）參保憑證；（七）參保人或代理人身份證；（八）醫療保險經辦機構指定的銀行儲蓄賬號。 第十四條 患苯丙胴尿癥的參保學生兒童，每年定額補 償 1500 元，憑本市新生兒疾病篩查中心的證明材料、本人 身份證或戶口簿原件和參保憑證到成都市婦幼保健院辦理 定額補償手續。第十五條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算基本 醫療保險費，按醫院級別和屬地相結合的方式結算。三級定 點醫療機構和五城區（含高新區）范圍內定點零售藥店由市 級醫保經辦機構結算；其余的定點醫療機構和定點零售藥 店，由所在區（市）縣醫療

19、保險經辦機構結算；個人墊支的 醫療費用由參保關系所在的醫療保險經辦機構結算。醫療保 險管理信息系統全面升級前 , 暫按原管理方式進行醫療費用 結算。第十六條 定點醫療機構向醫療保險經辦機構申請結 算住院醫療費時，需提供以下資料：（一）結算申請單；（二）住院醫療費用基金支付匯總表；（三）住院醫療費用基金支付結算表；（四）記賬專用表；（五）財政、稅務部門制作或監制的住院收費專用票據；（六）患者或家屬簽字認可的住院醫療費用清單、中藥 復式處方以及檢查報告單；（七）出院病情證明。第十七條 定點醫療機構或定點零售藥店向醫療保險 經辦機構申請結算門診定額補助費用時，須提供門診定額 補助費用結算申請單和費用

20、結算匯總表 。第十八條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點 零售藥店每月結算一次。醫療保險經辦機構從受理結算之日 起，應在 20 個工作日內完成審核、結算工作，特殊情況除 外。第十九條 醫療保險經辦機構以銀行轉賬的方式支付 結算的醫療費用。第二十條 以下情形醫療保險經辦機構不予辦理結算：（一）參保人員出院后超過 3 個月（特殊情況超過 12 個月）未到醫保經辦機構申請結算的；（二）參保人員除急救搶救外，在非定點醫療機構發生 的醫療費用；（三）辦理了異地就醫的參保人員除急救搶救外，在非 選定的定點醫療機構發生的醫療費用；（四）未經醫療保險經辦機構批準的市外就診的醫療費 用。第二十一條 參保人員

21、醫療保險待遇的有效期為參保 繳費次年的 1 月 1 日零時至 12 月 31 日 24 時。連續不間斷 繳費參保人員跨年度住院醫療費用報銷實行分段計算，起付 標準以入院時間為準計算一次，最高支付限額以出院時間為 準。第二十二條 參保人員因急救搶救在非本市基本醫療 保險定點醫療機構發生的住院醫療費用、辦理了市外轉診的 參保人員發生的住院醫療費用、以及因特殊原因未能在定點 醫療機構結算的費用， 由本人全額墊付， 在出院后 3 個月內， 特殊情況不超過 12 個月，持下列資料到參保關系所在地醫療保險經辦機構辦理報銷手續，逾期不予辦理：（一）財政、稅務部門制作或監制的醫療服務收費專用 票據；（二）辦理

22、了市外轉診的參保人員需提供基本醫療保 險市外轉診申請表 ；（三）異地住院須提供住院期間的病歷首頁、入院記錄 復印件和當地醫療保險或社會保險經辦機構出具的醫療機 構定點證明和等級證明；（四）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復式處方 以及相關檢查報告；（五）出院病情證明或死亡證明；（六）參保憑證；（七）參保人或代理人身份證；（八）醫療保險經辦機構指定的銀行儲蓄賬號。 第二十三條 已參保的農村居民到本市行政區域外務 工和已參保的學生兒童到本市行政區域外學習、畢業返回原 籍，發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費，由本 人全額墊付，在出院后 3 個月內，特殊情況不超過 12 個月， 持下列資料到

23、參保關系所在地醫療保險經辦機構辦理報銷 手續，逾期不予辦理：（一）財政、稅務部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；二）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復式處方以及相關檢查報告；（三）出院病情證明或死亡證明；（四）住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件和當地社 會保險（醫療保險）機構出具的醫療機構定點證明和等級證 明；（五）勞動合同或務工單位證明；（六）學生證或學校證明；（七）參保憑證；（八）參保人或代理人身份證；（九）醫療保險經辦機構指定的銀行儲蓄賬號。 第二十四條 經本市定點醫療機構不能確診的疑難病 癥或因條件限制不能在本市醫療機構進行的檢查治療項目 和無條件救治的危重傷病員，可以申請辦理市外轉診。申請辦理市外轉診的程序是：參保人員提出申請，填寫 基本醫療保險市外轉診申請表 ，經指定定點醫療機構主 管