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文檔簡介

1、 事故經過：事故經過： 2002年11月27日9時35分左右，大慶石化分公司某廠儀表車間員工打電話給儀表班班長說：P102（氨蒸發器壓力控制）有問題，班長就讓儀表工去處理，順便把AT104（氨中和塔上的pH計）放空閥內漏也處理一下。儀表工走到門口碰到該車間儀表班組技術員，兩人一起到操作室處理P102控制系統相關儀表。到現場后看沒有什么問題，只是PID參數不十分匹配，就開始調整參數。大約9時50分，儀表工帶著閥門到分析間（他本人的專區，氨中和塔三層平臺儀表室內）處理AT104放空閥。 9時55分該車間當班班長從操作室出來巡檢，走到氨中和塔二層平臺發現有液體往下漏，到三層平臺檢查，發現儀表室門沒有

2、鎖，門關得很嚴，從東邊的門縫有液體滲出。當打開門，把門簾掀開后，發現里邊全是煙霧，蹲下看到儀表工在里邊躺著，急忙跑回操作室報信。又同其他人將儀表工送到了急救站搶救。約10時10分送到大慶市第五醫院進行搶救。因救治無效，儀表工于2002年11月29日16時30分死亡。管理失誤論（博得事故連鎖論）管理失誤論（博得事故連鎖論）第一：管理缺陷第一：管理缺陷 企業管理層安全工作管理不到位雖，安全教育沒能逐級傳遞滲透到每個員工的心中，檢查、監督力度不夠，導致安全教育出現盲區。第二：個人及工作條件原因第二：個人及工作條件原因 個人原因個人原因：儀表工安全意識淡薄，自我保護意識不強，沒有按規定佩帶防護用品；基

3、層干部安全責任意識不強，安全工作布置不到位 。 工作條件原因工作條件原因：企業制度執行不嚴不細；儀表車間在布置工作、交待任務時，沒有針對作業現場的特殊環境，提出相應的防護警告，既沒有提醒佩戴防護器具，也沒有安排人員監護。 第三：直接原因第三：直接原因 儀表工安全意識淡薄，自我保護意識不強，沒有按要求開作業票作業；沒有按規定佩帶防護用品；在現場沒有監護人的情況下自作主張處理放空閥；在處理放空閥時，沒有按程序將上下游的閥門關嚴就進行作業，嚴重違章操作，致使氰化物泄漏，造成死亡； 儀表分析間長為4.5米，寬為2.5米，設在三層平臺，由于冬季防凍保溫的需要，進行了密封，使泄漏的有毒物質（3%5%氰化物）不能及時排出。第四：事故第四：事故 氰化物泄漏，造成中毒和窒息事故第五：損失第五：損失 儀表工死亡 預防措施預防措施 第一：在企業中開展全面安全教育，增強每個員工的安全 意識，提高自我保護能力

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