1、South China Journal <>f CardiovaM-ular Dine環es. October 2011. Vol 17. No 5<loi: 10.3969/j.ii>. 1007-968&2011.05.022綜 述心臟交感神經重構與心律失常的關系溫明華，葛郁芝（江西省人民醫院江西省心血管病研究所，江西南昌330006）提要：心臟內廣泛分布若交感神經并受其支配交感沖經在調力心率、心臟傳導、心肌收縮和舒張等方面發揮 了頁耍低用 近年研究發現，在很名心臟疾病中.交感神經的分布、密度、功能都發生了不同程度的改變，即我 們所述的交感神經敢構心律失常在

2、臨床很常見，長期以來對心律失常的電生理機制的研究比較多.而近幾年 很多學X研究發現在心臟次病中伴仃的心臟交感神經巫構與心律失常的發生仃苕密切的關聯心臟交感神經 敢構與心肌細織敢構、電敢構的相叵形響可能是心律失常發牛的苯礎對交感神經敢構進行藥物與非藥物干 険可能是控制心律失常發生的一個新的治療途徑。關鍵詞：心沖失能；fl主神經系統；交感神經敢構；干預治療中圖分類號：R542.242文獻標識碼：A文章編號：1007-9688 （2011）05-0413-03© 1994-2012 China Academic Journal Electronic Publishing House. Al

3、l rights reserved, South China Journal <>f CardiovaM-ular Dine環es. October 2011. Vol 17. No 5© 1994-2012 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved, South China Journal <>f CardiovaM-ular Dine環es. October 2011. Vol 17. No 5心臟交感神經處構主耍指心臟交感神經的分布、密度 和空間排布的改

4、變.主雯表現為區域性神經分布廉度的增 rt （hyperinnervation）或缺失（去神經,denervation ） 1 ;區域 性神經支配密度過髙多由神經損傷后發生的神經芽生引 起.而神經支配密度過低仃許多因索引起.比如透唯性心 肌梗死$種神經萎縮性病變和糖尿病筲.正是這些改變 與心律失常的發生右著密切的關聯本文就近年來右關交 感神經蟲構和心律失謝關系的研究進展做如下綜述。1心臟交感坤經分布特點及其功能調控心臟同時受到交感神經與副交感神經的支配.交感神 經在涮節心率，傳導，心肌收編、舒張等方面發揮r作用。交皿神經節疔纖維均繪n加干交感神經節.在心腓內 并不形成突儺聯系，交感神經沿肴主肺

5、動脈走行至心神經 叢,再沿著左冠狀動脈走行分布于心m :心臟內交感神經 纖維分布十分廣泛.在心腓中占據主導地位 交感神經支 配h有明顯的功能不對稱性，實驗證明刺徹右側交感神 經興奮使心率加快.并降低了京性心律失常的易感性；剌 激左側交思神經使血壓上升、心室收縮加強.同時便心室 蹶動（墜潢）1 訊值降低2、但心臟的交感神經支配也并|：絕 對不對稱.Brandy*等報逍.剌滋右側交感神經節.79%同 時表現為心室收縮加強與心率加快.而刺激左側交感神經 節.則6 2 %表現為單純心京收縮加強.無一表現為巾純心 率加快 在房室結陽滯后，兩側交感神經P刺激都能誘發 室性心動過速（室速）、室離的發生“。交

6、感神經末梢與心肌形成突觸聯系.去屮腎上腺索是 其那放的主要神經遞質之一，一系列突觸前受休調控了交 感神經對去甲腎I：腺素的釋放激動突觸前受休、血管累 作者簡介：溫朗華（1987 ）川，南口大學2010 «心血管業鎖土 研究生.研究方向為交蛭神經敢構與心律失常的關系及I：細胞治 療心肌梗死。通信作者:戲郁芝.E-mail:、&eiz.ron】 張素n I型（ATI）受休均可以促進去甲V彳上腺索袴放.而 a2受體、膽械能受體則抑制去屮腎上腺素的釋放 而在缺 血狀杰時,組織胺H3受休與腺n Al受體激活可以抑制 載體介導的去甲腎1腺素釋放，而血管緊張素1、血管緊 張索2與緩激肽受體

7、激活則促進去屮腎上腺索釋放。2急性心肌梗死后交感神經重構的現象和發生機制隨若細胞免疫紐化技術的發展，研究人員可以用slOO 伍H的抗體來染色施旺細胞以及可以以神經絲、突觸索、 絡氮險輕化證、基因蛋白產物9.5、生長相關蛋白43等之 類的神經持異性標志物的抗休來染色fl主神經細胞1131 間位腆栄腮掃描技術是檢測交感神經再生的一種方法， IBI間付険節腮墾一種夫甲瞬I腺盍的類似物.可被交庶 神經的末梢攝取.心肌梗死后損傷和壞死的交感神經纖維 再生時，可引起這種協質攝取的増加，通過這些方法可以 冇效地觀察心腓交感神經在形態和功能I.的豆構 研究者 早前任動物急性心肌梗死模型中觀蔡到神經芽生的發生

8、及發展過程，他們通過利用分流，破壞.以及用斷動物冠狀 動脈血流供應.或者其他能夠損傷神經的方法.使神經難 發生了增殖和突觸的再生，外周神經發生了繼發性的變性 2為r進一步研究交感神經再生的空間分布及其密度的 改變.Vraeko等“發現大値急性心肌梗死后第六天，其梗 死區腳闈的神經纖維已相當明顯.這些纖維從梗死IK WJI R 向新生的磁般組織延伸，其直輕、數M、密度、空間分布與 未受損心肌的神經纖維明».不同.相對而育，新生神經纖 維更粗更多，空間分布更亂 Nori等7進一步證實新生纖 維以交感神經纖維為主.而且“在交感神經去支配和超支 配的功能敢構發生后來的大就動物實驗及人休的病理

9、生 埋學資料都C證曳.心臟交感沖二"塊血I分收感.岡和 極易發生缺III性損傷.交感神經損傷肩的修復十分活躍. 形成交感神經的形態與功能學蛋構。心肌梗死麻神經生氏因子秤放與農達堆加是梗死后 交感沖經生長的主要機制.動物實驗發現，結扎前降支導413 致左心室梗死肩數小時內，在梗死區域即冇大試神經生K 因子釋放.3 d后在“梗死區域則神經生長因子表達明顯 增加，無論梗死還是卅楓死區域，神經生氏數肚均住1刪 達到爲烽.在梗死后1個月內主動脈以及竝狀竇內的神經 生長因子水平和持續處于為水平，何交感神經b內升為的 神經生氏因子來n于心肌經軸突的逆向運輸町 研究結果 靠示梗死區神經生長因f水平高

10、于怡梗死區.但是怡梗死 區交感神經生長和分布卻比梗死區更顯著.可能足因為梗 死區缺血缺氧的環境不利于神經生長Cao等研究表明心臟移植感者也有神經蟲構的發生。 近來還發現心房噸動，快速起搏.射頻消融.寫膽固醉血癥 和干細胞移植患者也存在交感神經蛋構。3 交感神經墮構和電車構的關系以前右關心臟電甌構的研究比較$ .特別足急性心肌 梗死后發生的電更構其致心律失常的機制理論已經得到 很好的證實。心外腹周邊K（EBZ）位于梗死區利菲梗死區 之間，由心肌梗死后幸存的一薄層心外膜細胞組成.在心 肌楝死愈合期易形成折返環路.是觸發心律失常的直矍位 點10研究衣明心外脫周邊區的心肌細胞功能和結構井常 引起細胞離

11、子電流的改變（LJ. .L等）導致細胞靜息電 位水平，0期左極化連度和軸度，動作電位時程和冇效不 應期與非梗死區和梗死區冇明迢的不同而冃.電豆構不 僅發生在心外膜周邊區，非梗死區的心肌細胞也有£ W的 變化叫對于交感神經亜構會不會對電亜構產生影響的何題， 很女學A-將研究的方向放住了心肌梗死麻的交感神經蟲 構和心肌梗死后電重構的關系上，其中研究比較多的是交 感神經丞構對細胞伸厲子通迫和訪離子通逍的彬響心外 膜周邊區交感神經再生，密度增島將使局部組織交感神經 遞質濃度增加，這些神經遞質町以使心肌離子通逍發生蛋 構.包括增加仏.密度減少復極鉀離子電流密度等.使交 感神經高密度部位的動作電

12、位延長.從I何出現不均一的電 亞構半動竹電位延IJIo-i密度增加時.交感神經刺激使 心肌內鈣離子負荷增加，可以發生觸發性心律失常如果 交感神經興奮和鉀離于電流減少的相互作用在致心律失 常件方而占冇敢要作用.那么左星狀神經節切除術.即去 除或減少心臟神經的支配應該對防止心律失常發生竹效 果烈這個假說相匹配的足，左星狀神經節切除術大體上 表現出r抗也律失常的作用無論對于患樣還是動物，左 星狀神經節切除術在預防急性心肌楓死麻的心律失常方 面均是冇效的“另外，交感神經去支配將使兒茶酚胺對 神經缺失斶部心肌的剌澈作用增強：止常神經支配區域與 去支配區域間存任的交感神經遞質濃度梯度將使心肌的 復極、興奮

13、過程出現總異導致心律失常發生2。在家兔的 心肌梗死模型中還觀察到梗死周鬧區心腫交感神經密度 利跨室吐復極離敞度輕著增島譏喪明交感神經過度再生 不僅使神經分布不均一，而且使用部心室跨空曦復極離敕 度増加.這也成為心肌梗死后心律失常發生的敢要原因之 414牙外，一些研究衣明，在交感神經頁構的悄況下，心肌 細胞中腎1:腺素卩受休、谷氨酸受休、縫隙連接蛋口以及 轉化閃子和心肌激駁的亞單位的活性和功能都發生r- 定程度的改變.隨看研究的不斯進展.相信能從分子水平 及基因遺傳方血更好地閘述其關系綜上所述，交感神經 敢構和電更構關系密切并相互影響.促進了心律失常的發 生。4 交感神經垂構和心律失常對于心臟自

14、主神經和心律失常的關系國內外都W很 多相艾綜述.其中比較一致的觀點是交感神經和副交感神 經在心律失常中都發揮若魚嚶的作用相關試驗C經證實 了上述觀點.如Sharifov等Z發現.異丙腎上腺素和乙脫 膽緘注人竇房結動脈較單獨注人乙痕膽堿更易于誘發心 房僅動。同樣地,Pattern等'的體外實臉結果及明.將乙 聯膽絨和去甲腎1.腺素注人犬靜脈旁神經節內可以導致 起源于肺掙脈的社發活動和心律火常但是fl對交感神經 和副交感神經在心律失常中發揮的作用冇什么區別以及 兩冷之間的相互影響乂發揮多大的作用的何題.許名學 希也進行了一系列的研究 Zhang等”將12只犬開胸制 造心肌缺直模型，同時記錄

15、左心室游離蟹內膜、中層及外 膜的單相動作電位.比較1主神經刺澈前、剌激期間的跨 唯心京復極離敢度（n）R）.結果顯示交感剌激時跨醴心室 復極離敬度由（55±8）ms增加至（86±15）ms（P<0.05）,7例 冇早朋后除極（58%）；迷走剌漩跨壁心京復極離敢度由 （55±8）ms改變為（53±9 ）ms（P>0.05）,2例右早期后去極 化仃7%）；提示急性心肌缺血時交感剌滋增加跨噸心室復 極離放度和早期后去極化；迷走剌激對跨壁心室復極離散 度無切顯影響。Kent及Epstein在缺血犬心肌中發現迷走 神經剌激可顯著增加心室顫動閾值.降低對

16、心宰離動的墩 感性c箱理學研究證明卩受休阻斯州町降低對急性址狀動 脈閉塞過程中的心室潢動的易感性I:述研究表明交感神 經和嗣交感神經支配的不平衡性對能是心律失常發生的 主耍匣岡之一，很現為交感神經的支配活動加強和副交感 神經支配活動減弱。關于交感神經亞構和心律失常之間的關系，近幾年也 冇很多相關研究.其中Cao等9關于這方面的研究比較 早，対神經芽生促便心律失常發生進行實強研究，他們 對9只犬用射頻消融方法飢斷房室結，適成UI度房室傳導 阻滯，結扎前降支造成心肌梗死.植入埋藏式心律轉復除 僅器以便檢測宅性心動過速和心室推動.再將神經生長因 子輸注到犬的左側星狀神經行中；另外6只犬也冇II【度房

17、 室傳孕阻滯和心肌梗死.但不輸注神經生氏肉子，作為對 照組免疫細胞化學染色顯示實驗組較對照組冇更多的神 經再生，所有的人在心肌便死后出現口發性室性心動過 速，術府（13±6川再次出現fl發性竊性心動過速，實臉組 出現的頻率明顯島于對照組且具晝夜起伏命律早晨到 中午為歴性心動過連島發時間段。實驗組4只人岡發生心 室懶動猝死.對照組無死廣 另外6只犬發生心肌梗死.但 © 1994-2012 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved, 嶺南心管病雜占2U11年1U月第17注第5期

18、無房室傳導阻滯，不輸注神經生長因子,所冇犬在（48±5）d 后浪示右交感神經再生的證據.但無猝死這些結果提示. 在無外源性神經生氏因子時.心肌梗死心室顫動歷，心肌 神經再生發住，神經生長因子的輸注加強、加速了神經再 生的幅度，導致心粧性猝死的島發生率。山快速起搏誘導 的心房離動及房性心動過速的動物實驗模朋中也存在看 交感神經更構關于交感神經蛋構促發心律失常的機制， 在上述神經頁構和電敢構的論述中也提到了 些.產于n 前心臟A主神經和心律失常的相關理論研究.我們不難得 出這樣的結論：正是由交感神經發生了重構.導致對 部心肌紐織之間交感神經密度校大的羞別.分布也呈不均 一性改變，形成了心

19、律失常發生的機制。同時，交感神經功 能學的敢構也起到進一步的作用.包括交感神經的芽生程 度大大趙過迷走沖經纖維，造成同部交感神經與迷走神經 之間的失衡除此之外，交感神經島支配現録的發生可誘 導局部心肌對兒茶船胺產生超墩現曦.使不同區域的心肌 交感興血性的離散度增加1,以及交感神經離支配現伴發 的不對稱性等.這吐都能構成觸發、啟動.扶至維持惡性心 律失常的蛋要因索。5 交感神經重構的干預治療近每隨著交夠神徑直構的致心律失常作用的發現，其 與心冊組織敢構、電敢構的相互關系H益受到敢視.學者 一 I；對交感神經頁構進行F預的設想7 .并且很快成為研 究的熱點在藥物干預中，B受休陽斷藥是目前被證明能

20、右效降低急性心肌梗死后心律失常、心肌缺血、再梗死 及猝吒率的藥物；同時.其還能冇效預防和逆轉急性心 肌梗死后左心室亜構、膠原亜構、電亜構和交感神經服 構等”,冇研究證實M實臉性心肌梗死忘“住交絃種經 再生，且受三磷酸腺昔（ATP）壇感K通道（KATP）的激活 所測節，載心肌粳死后長期便用普伐他汀可通過激活其三 晞酸腺作嫩感鉀通逍.減輕交感神經再牛.從而改變心肌 對程序電剌激的致心律失常反應“近年國內右研究發現 嫌沙坦也能抑制心肌梗死肩交感神經増生和處構.并降低 心肌梗死后心律失常的發生。緘沙坦降低心律失常的作用 部分足通過抑制交想神經增生和車構介導的30楊寶經尊 ”最新研究發現抗炎藥丙丁酚能夠

21、降低由快速起搏心房 誘導心房蹶動的犬動物模墮的自主神經蟲構 這項研究給 藥物治療心房熊動提供了一個新的方向隨首對交感神經 亜構機制不斷的深人研究柑信能發現或者發明更多能從 分子水平上或幷基因基礎上進行干預的藥物經過大試的循證更學研究發現.很多抗心律失常藥物 本身會有致心律失常的作用，而且其抗心律失常的機制也 不是十分明確.因而.心律失常的非藥物治療越來越得到 學當們的關注，射敬消融治療心房蹶動仔在一定的復發率 FI冇一兀并發癥冇研究發現.與傳統的肺靜脈電隔離相 比.消融自主神經可以抑制交感神經亜構.提島心房儆動 導竹消融的成功率并降低術后復發率”近年研究發現， 神經敢構與!房噸動的發生密切相關

22、.孫娟等心實驗研究 發現24 h快速心房起聘兔右心房后，«心臟神經纖維存 在形態、分布及密度的改變，即神經敢構 還右實驗研究結 果顯示，對心肌梗死麻恿、&進行左交感神經X>切除可以明 展降低其猝死率空.提示通過切除左交感神經節來避免神 經生氏具有M接的抗室矗作用。戰近冇研究發現，堅持運動鍛煉能夠増強副交感神經 的調廬.提離心率變異性.促進交感與副交感神經之間的 平術，抑制僉性心肌梗死誘發的神經敢構，降低猝死率 這對指導心肌梗死膚患者的康復與治療冇敢要意義綜上所述，干預交感神經巫構能夠起到枳極的作用. 將成為治療心律失常的一個更要手段。參考文獻：L I I CHEN P

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