1、山陽縣晨輝醫院入院記錄住院病區：內科 住院號：5033:許兆記 性別:男 出生日期:1945-06-30 年齡:67歲 婚姻狀況:已婚職業:農民 出生地:陜西省山陽縣 民族:漢 國籍:中國 身份證工作單位及地址：無 單位 戶口地址：山陽縣寬坪鎮河口村 家庭 726400 單位 726400聯系人：許兆記 關系：本人 地址：山陽縣寬坪鎮河口村 聯系人 入院日期時間 2012-04-03 病歷書寫日期時間 2012-04-03特殊生理 - 特殊工種 - 特殊治療 -病史表達者 患者本人 可靠程度 可靠主訴：

2、胸悶、心慌、氣短3月，加重7天現病史：患者于3月前自感心前區不適，到縣級醫院就診，診斷為：肺心病，當時按肺心病治療，有所好轉，隨后長期西藥及中藥口服治療，病情平穩，近一周天來，胸悶，心慌，氣短加重，為求進一步治療，于2012年04月03日前來我院就診，門診以“肺心病收住院，患者自發病以來神志清，精神差，無頭痛，頭暈，無粉紅色泡沫痰，無端坐呼吸，下肢無水腫，無惡心，嘔吐，食欲不佳，大便如常，小便困難。既往史：既往體健，否認有肝炎、結核等急慢性傳染性病史。否認藥物過敏及食物中毒史，有粉塵接觸史4年，否認外傷手術史，否認有輸血及血制品史。預防接種史不詳。個人史：生居本地，無疫區接觸及外地久居史，無特

3、殊不良嗜好。婚姻史：適齡婚配，配偶體質一般 生育史：婚后育1子1女，均體健家族史：父母已故，否認家族中遺傳有遺傳病史。入 院 查 體體溫:34.8 呼吸:20次/分 心率:110次/分 血壓:100/60mmhg患者神志清，精神可，發育正常，營養中等，步入病區，自動體位，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結無腫大，頭顱五官無畸形 ，眼瞼無水腫，結膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑為3毫米。眼球活動自如， 對光反響靈敏。耳廓對稱無畸形，聽力正常，外耳道無異常分泌物 ，雙耳后乳頭區無竇道及壓痛，鼻翼無煽動，鼻中隔居中，各副鼻竇區無壓痛，口唇輕度發紺，口腔黏膜無潰瘍，咽部

4、不紅，雙側扁桃體不大，頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，胸廓對稱無畸形，胸廓擠壓實驗陰性，雙側呼吸動度一致。未觸及語顫及語音無增強，雙肺叩診濁音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，未聞及胸膜磨察音。心前區無隆起，心界向不大、心尖搏動無彌散，心音遙遠，強弱不等，心律絕對不齊，心率110次分，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見腸形及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張、肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。移動性濁音陰性，腸鳴音3-5次/分，脊柱生理彎曲無畸形，活動自如，各棘突間無壓痛，四肢對稱無畸形、活動自如，骨盆擠壓及別離試驗陰性，肛門及外生殖器未查，生理反射存在，病理反射未引出。專科情況：口唇輕度發紺

5、，口腔黏膜無潰瘍，咽部不紅，雙側扁桃體不大，頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，胸廓對稱無畸形，胸廓擠壓實驗陰性，雙側呼吸動度一致。未觸及語顫及語音無增強，雙肺叩診濁音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，未聞及胸膜磨察音。心前區無隆起，心界不大、心尖搏動無彌散，心音遙遠，強弱不等，心律絕對不齊，心率110次分，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。輔助檢查：血常規：WBC 7.0×109/L RBC 3.76×1012/L HGB 125g/L 心電圖：異位心率，心率135次/分，心電軸右偏1.房顫伴快速心率失常胸片示：1.矽肺伴肺部感染2.代償性肺氣腫，肺心病B超示：前列腺肥大 入院診斷

6、：1.慢性肺源性心臟病 2.前列腺肥大 住院醫師： 主治醫師： 第2頁 第2頁 病程記錄一 ：許兆記 性別：男 年齡: 67歲 床號：518床 住院號：5033 2012-04-03-11:30 首次病程記錄患者：許兆記、男、67歲、農民。以“胸悶、心慌、氣短3月，加重7天 之主訴入院。入院查體：體溫:34.8 呼吸:20次/分 心率:110次/分 血壓:100/60mmhg , 患者神志清，精神可，發育正常，營養中等，步入病區，自動體位，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結無腫大，頭顱五官無畸形 ，眼瞼無水腫，結膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑為3毫米。眼球活動

7、自如， 對光反響靈敏。耳廓對稱無畸形，聽力正常，外耳道無異常分泌物 ，雙耳后乳頭區無竇道及壓痛，鼻翼無煽動，鼻中隔居中，各副鼻竇區無壓痛，口唇輕度發紺，口腔黏膜無潰瘍，咽部不紅，雙側扁桃體不大，頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，胸廓對稱無畸形，胸廓擠壓實驗陰性，雙側呼吸動度一致。未觸及語顫及語音無增強，雙肺叩診濁音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，未聞及胸膜磨察音。心前區無隆起，心界不大、心尖搏動無彌散，心音遙遠，強弱不等，心律絕對不齊，心率110次分，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見腸形及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張、肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。移動性濁音陰性，腸鳴音3-5次/分

8、，脊柱生理彎曲無畸形，活動自如，各棘突間無壓痛，四肢對稱無畸形、活動自如，骨盆擠壓及別離試驗陰性，肛門及外生殖器未查，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規：WBC 7.0×109/L RBC 3.76×1012/L HGB 125g/L，心電圖：竇性心律:異位心率，心率135次/分，心電軸右偏1.房顫伴快速心率失常。胸片示：1.矽肺伴肺部感染2.代償性肺氣腫，肺心病，B超示：前列腺肥大，入院診斷：肺心病。入院后完善相關檢查并給予抗炎止咳平喘化痰，糾正心律失常，改善微循環等對癥治療，嚴密觀察患者生命體征及病情變化。 醫師： 2021.04.04.8:30 科主任張尤

9、臣查房記錄今日隨科主任張尤臣副主任醫師查房，科主任張尤臣詳細詢問患者病情。查體：生命體征平穩，扁桃體不大，胸廓對稱無畸形，胸廓擠壓實驗陰性，雙側呼吸動度一致。未觸及語顫及語音無增強，雙肺叩診濁音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，未聞及胸膜磨察音。心前區無隆起，心界不大、心尖搏動無彌散，心音遙遠，強弱不等，心律絕對不齊，心率112次分，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。輔助檢查：血常規：WBC 7.0×109/L RBC 3.76×1012/L HGB 125g/L，心電圖：竇性心律: 竇性心律:異位心率，心率135次/分，心電軸右偏1.房顫伴快速心率失常。胸片示：1.矽肺伴肺部感

10、染2.代償性肺氣腫，肺心病。B超示：前列腺肥大，同意目前診斷及明確依據，同前治療并完善相關常規檢查，嚴密觀察患者生命體征及病情變化，遵醫囑執行。 醫師：2021.04.05.08:30 今日查房患者自述胸悶、心慌好轉、氣短同前，查體：生命體征平穩，扁桃體不大，胸廓左右對稱，雙側呼吸動度一致。未觸及語顫及語音無增強，雙肺叩診濁音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，未聞及胸膜磨察音。心前區無隆起，心界不大、心尖搏動無彌散，心音遙遠，心率76次分，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。繼續觀察，治療同前。 醫師：第1頁程記錄二：許兆記 性別：男 年齡: 67歲 床號：518床 住院號：50332021.04.06.08:30 今日查房患者自述胸悶、心慌，氣短好轉，查體：生命體征平穩，扁桃體不大，胸廓左右對稱，雙側呼吸動度一致。未觸及語顫及語音無增強，雙肺叩診濁音，呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，未聞及胸膜磨察音。心前區無隆起，心界不大、心尖搏動無彌散，心音遙遠，心率70次分，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。昨日復查心電圖，竇性心律68次/分，房顫消失，繼續觀察，治療同前。 醫師：2021.04.07.09:30 科主任張尤臣查房記錄今日隨科主任張尤臣副主任醫師查房，患者自述胸悶、心慌，氣短好轉，查體：生命體征平穩，扁桃體不大，胸廓左右對稱