1、三穗縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)表項(xiàng)目名稱(chēng) 申請(qǐng)科室 申報(bào)負(fù)責(zé)人 申報(bào)日期 三穗縣人民醫(yī)院制填 寫(xiě) 說(shuō) 明一、 本院內(nèi)凡申請(qǐng)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的科室，均應(yīng)如實(shí)填報(bào)本表。二、 項(xiàng)目名稱(chēng)一項(xiàng)應(yīng)填寫(xiě)符合ICD-10的標(biāo)準(zhǔn)化全稱(chēng)。三、 如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。四、 申報(bào)科室應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，不夠可另附頁(yè)。五、 本表一式兩份，一份由科室留存，一份由醫(yī)務(wù)科留存。三 穗 縣 人 民 醫(yī) 院新 技 術(shù) 申 請(qǐng) 表科 室申請(qǐng)日期批準(zhǔn)日期實(shí)施日期項(xiàng)目名稱(chēng)性質(zhì)（）1、填補(bǔ)國(guó)內(nèi)空白2、填補(bǔ)省內(nèi)空白3、填補(bǔ)市內(nèi)空白4、填補(bǔ)院內(nèi)空白關(guān)鍵詞項(xiàng)目完成人技術(shù)原理（包括技術(shù)方面所采用儀器設(shè)備及技術(shù)的先進(jìn)性、科學(xué)

2、性等）本項(xiàng)目國(guó)內(nèi)、外、省內(nèi)及縣內(nèi)狀況，關(guān)鍵問(wèn)題及價(jià)值（包括該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用時(shí)間、范圍、經(jīng)濟(jì)性等）可行性論證報(bào)告技術(shù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)性技術(shù)、項(xiàng)目防范措施及應(yīng)急預(yù)案學(xué)科、人員及設(shè)備、設(shè)施條件（包括開(kāi)展該項(xiàng)的相關(guān)設(shè)施、設(shè)備情況、學(xué)科和人員資質(zhì)條件及應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)有關(guān)人員的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)情況等）申請(qǐng)開(kāi)展該項(xiàng)新技術(shù)的科室的承諾該項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目如獲準(zhǔn)在本科室進(jìn)行臨床使用，本科室鄭重承諾：1、嚴(yán)格按照（岑鞏縣人民醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度）的有關(guān)規(guī)定，保證開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目科室人員符合資質(zhì)條件，建立和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2、做好患者的知情同意告知和簽署知情同意書(shū)等相關(guān)事宜。3、注意病例資

3、料的整理和分析，及時(shí)總結(jié)臨床試用信息，按階段性規(guī)劃接受評(píng)估。4、擁有該項(xiàng)技術(shù)臨床運(yùn)用應(yīng)有的應(yīng)急措施及預(yù)案。5、如臨床應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療意外或意外并發(fā)癥，要積極采取措施并做好善后工作，立即暫停臨床試用并上報(bào)醫(yī)教科，提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)再次審核。 科室負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日申請(qǐng)科室意見(jiàn)：科主任簽名： 年 月 日倫理管理委員會(huì)審核意見(jiàn)：委員會(huì)主任簽名： 年 月 日醫(yī)務(wù)科審核意見(jiàn)：醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)簽名： 年 月 日院領(lǐng)導(dǎo)審核意見(jiàn)：院領(lǐng)導(dǎo)簽名： 年 月 日六、需提供的材料1.知情同意書(shū)。2.國(guó)內(nèi)外、省內(nèi)、縣內(nèi)有關(guān)該項(xiàng)技術(shù)研究和使用情況的檢索報(bào)告及技術(shù)材料。3.如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。三穗縣醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目全程追蹤管理表新技術(shù)新項(xiàng)目名稱(chēng)申報(bào)科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人申報(bào)日期： 年 月 日實(shí)施時(shí)間： 年 月 日實(shí)施方法及內(nèi)容目前情況新技術(shù)新項(xiàng)目的醫(yī)療安全性很好好一般差新技術(shù)新項(xiàng)目的醫(yī)療質(zhì)量很好好一般差完成病例數(shù)住院號(hào)姓名性別年齡療效費(fèi)用存在問(wèn)題改進(jìn)措施評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日三穗縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目轉(zhuǎn)為成熟技術(shù)申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱(chēng)起始時(shí)間 年 月 日已實(shí)施時(shí)間 個(gè)月申請(qǐng)科室申請(qǐng)日期負(fù)責(zé)人職稱(chēng)職務(wù)填補(bǔ)空白國(guó)家級(jí)省級(jí)縣級(jí)院級(jí)實(shí)施例數(shù)安全性成功例