1、    【摘要】  目的 探討高強度體外聚焦超聲(HIFU)結合肝動脈化療栓塞（TACE）治療原發性肝癌（PLC）伴門靜脈癌栓(PVTT)的效果及安全性。方法 18例PLC伴PVTT共接受216次(平均12次) HIFU治療，然后應用TACE治療13次。結果 CR 2例（11.11%），PR 12例（66.67%），總有效率為77.78%；臨床受益反應率（CBR）高達94.44%；中位生存期為7個月；治療過程中無明顯毒副反應。結論 HIFU結合TACE治療PLC伴PVTT有一定效果，治療安全性高，值得臨床進一步觀察研究。 【關鍵詞】&

2、#160; 肝腫瘤；門靜脈；腫瘤循環細胞；超聲，高強聚焦；超聲療法；肝動脈；化學療法，腫瘤，局部灌注    中晚期原發性肝癌（PLC）患者常常伴有門靜脈癌栓（PVTT），PVTT易導致肝功能惡化、肝內外播散和遠處轉移，預后很差。文獻報道PLC伴PVTT的發生率為20%70%1，伴有PVTT的患者生存期僅為2.7個月2。目前對合并PVTT的PLC缺乏有效的治療方法。高強度體外聚焦超聲（HIFU）熱療是近年國際上發展起來的一項無創治療腫瘤新技術，我們應用HIFU結合肝動脈化療栓塞（TACE）治療PLC合并PVTT 18例，獲得較好的效果。現報告如下：1 &#

3、160;資料與方法1.1 一般資料 2004年6月2006年12月收治經病理或臨床表現診斷的PLC患者18例，無手術指征，亦無法行放化療。其中男15例，女3例，年齡2774歲，平均51歲。其中5例患者經穿刺病理證實為肝細胞癌，伴有癌栓；另13例經AFP、影像學等臨床診斷為肝細胞癌伴有癌栓，所有病例經彩色多普勒顯示癌栓部位門靜脈內均無彩色血流信號，患者均有不同程度的上腹疼痛、腹脹、腹水。按UICC分期均為原發性肝癌期。其中門脈主干及左右支均有癌栓10例，右支6例，左支2例。彩超和CT或MRI檢查可顯示癌栓，其所在門脈支無血流充盈或造影劑充盈缺損。3例門脈右支癌栓患者HIFU治療前做過TACE治療

4、。根據Child肝功能分級，級2例，級16例。14例血清甲胎蛋白(AFP)水平升高(>400/L)。肝癌合并肝硬化14例。乙肝表面抗原(HbsAg) 陽性15例。1.2  應用設備及主要參數 HIFU設備為北京源德醫療設備有限公司生產的FEPBY002型高能聚焦超聲腫瘤治療機國藥管械(準)字2000第323004號，輸入電功率0.52w，有效治療深度215，治療介質為脫氣自來水，實測焦點3×3×8，效應焦點6×6×10，應用點累積形成治療陣。治療主要參數:輸入電功率1w；單元發射時間(1)0.10.2；占空時間(2)0.20.4

5、，21=21；每點治療發射總次數50次；步距、行距及層距分別為5、5及8。實際治療中治療點的劃分和焦點的位移在自控狀態下由計算機控制執行。1.3  治療方法 HIFU治療前23天予緩瀉劑、禁食易產氣食物；治療前晚8點后禁食；治療采用仰臥位，機載超確定癌灶部位、大小、治療層面數量，輸入治療參數后由計算機自動執行治療計劃，治療全過程實時監控。兩次治療間隔24以上。每例患者接受815次HIFU治療，平均12次。HIFU治療后應用TACE治療13次。TACE每次用藥量:5-FU 10001500，順鉑80100，絲裂霉素820或表阿霉素4060，栓塞劑 520。1.4 &

6、#160;療效評價 治療前后做B超或CT檢查，觀察癌栓的大小和門脈血流的變化情況，比較治療前后的臨床表現和主要癥狀的改善情況。按計劃完成HIFU治療后進行客觀療效評價，評價參照WHO標準分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)和進展(PD)。臨床受益反應根據患者臨床癥狀及肝功能改善情況。評為臨床受益者，必須有一項指標為陽性，而其他指標無陰性改變，且癥狀改善維持4周或以上。生存期定義為自入組接受治療至患者死亡或末次隨訪時間。毒副反應評價參照WHO標準。2  結果2.1 客觀療效 12個月后復查超、CT、MRI，18例患者中CR 2例(11.11%)，PR 12例(

7、66.67%)，SD 3例(16.67%)，1例PD(11.11%)，總有效率為77.78%。2.2  臨床受益反應 17例患者HIFU治療中、后臨床癥狀均有不同程度緩解，腹脹明顯減輕，食欲增強，8例超下少量腹水治療后消失。治療后復查肝功能示14例均有不同程度好轉，臨床受益反應率（CBR）為94.44%。2.3  生存期分析 隨訪至2007年2月，已有12例患者因疾病進展死亡，全組生存3 14個月，中位生存期為7個月。2.4  毒副作用18例共216次HIFU治療，均未采用麻醉，治療過程患者無皮膚灼傷、臟器穿孔、大出血；無骨髓抑制，2

8、例患者在治療3次后出現上腹部輕度疼痛，經對癥處理后能完成治療。3  討論    目前肝癌的總體療效仍然較差，其中PVTT是影響療效和預后的重要因素。PVTT是肝癌發展過程中各階段均可出現的常見病理征象。在20大肝癌患者門靜脈內均有可能發現癌栓。PVTT是肝癌細胞向門靜脈內生長、轉移形成的一種血管內癌性栓子，既有肝癌細胞生長快速的特點，又有栓塞阻塞血管的作用，且由于PVTT生長的血供、營養更豐富，發展比原發腫瘤更迅速，既可成為轉移擴散的基礎，又可引起或加劇門靜脈高壓、腹水、肝功能衰竭，而導致死亡。無特殊治療方法的肝癌伴門靜脈主干或主要分支PVTT患者，中位

9、生存時間僅為2.7個月2。    目前對于PVTT尚無可靠而理想的治療方法，對可切除肝癌，常規采用在原發病灶切除的同時開放癌栓所在門靜脈主干，予以吸除， 但術后門靜脈主干會很快再充滿癌組織，預后差，而且花費高、手術切除率低、手術難度大和危險性大，而且術中取栓這一方法并不適用于臨床上占絕大多數明確診斷的非手術患者。采用放射治療結合化療的方法治療PVTT，文獻報道1年生存率為25%，但是有40%以上的患者肝功能很快出現惡化的現象3,4。    HIFU技術是20世紀90年代研制成功的一門高新技術，是一種局部無創性治療腫瘤的手段，HIFU熱療沒有放療對肝臟組織

10、的損傷，不會出現放射性肝炎，其治療腫瘤的理論依據主要是利用超聲波具有的組織穿透性和可聚焦性等物理性能，將體外低能量超聲波聚焦在體內腫瘤病灶處，通過焦點區超聲波產生的熱效應致靶區內組織在0.51.0內聚升至70100高溫，從而使腫瘤組織出現凝固性壞死5。此外，焦點區高能超聲波產生瞬間空化效應，使靶區內細胞的膜性結構產生瞬態壓縮和膨脹，直至崩潰，細胞的膜性結構失去連續性，導致細胞器破裂等不可逆損傷，從而達到治療腫瘤的目的。    PLC合并PTT患者雖然預后差，但通過積極有效的治療還是能延長患者的生命，緩解癥狀，改善患者的生活質量。化療作為傳統的腫瘤治療方法，對PTT的治療仍具

11、有重要作用，尤其是介入治療的應用。    PLC合并PVTT行HIFU治療后，由于門靜脈再通，余肝代償性增生，改善了肝功能，并可以降低門靜脈壓力，減少了門脈高壓引起的并發癥，從而為以后的綜合治療如TACE提供了條件和機會。本組資料提示，HIFU結合TACE治療PLC合并PVTT，CR占11.11%，PR占66.67%，總有效率為77.78%，CBR高達94.44%，整個治療中并無明顯毒副反應。由于晚期肝癌目前尚無法根治，因此，治療的主要目的之一是緩解癥狀、改善生活質量。在緩解癥狀、改善生活質量的基礎上，治療的更高目標應該是延緩疾病進展、延長生存期。由于本組隨訪時間較短，至隨

12、訪終點(2007年2月)仍有6例患者存活。因此，隨著隨訪的繼續，估計總生存期會進一步的延長。    綜上所述，HIFU結合TACE治療PLC合并PVTT取得較好的效果，治療安全性高，不失為晚期PLC有效的姑息治療手段，值得臨床進一步觀察。【參考文獻】  Cedrone A, Rapaccini GL, Pompili M, et al. Portal vein thrombosis complicating hepatocellular carcinoma.Value of ultrasound-guided fine-needle biopsy of

13、the thrombus in the therapeutic management J. Liver,1996，16(2):92-94.Llovel JM, Bustamante J, Castells A, et al. Natural history of untreated nonsurgical hepatocellular carcinoma:rationale for the design and evaluation of therapeutic trials J. Hepatology,1999，29(1):60-62.Yamadak, Soejima T, Sugimoto K, et al. Pilot study of local radiotherapy for portal vein tumor thrombus in patients with unresectable hepatocellular carcinoma J. Jpn J Clin Oncol,2001,31(4):147-152.Ishikura S, Ogino T, Furuse J, et al. Radiotherapy after transcatheter arte