1、ICU 患者的血糖控制及護理進展臨床上重癥患者常出現高血糖, 即使既往沒有糖代謝紊亂的基礎病史, 應激性高血糖亦非常普遍1。嚴重的疾病狀態可引起強烈的應激反應, 從而導致機體嚴重的物質和能量代謝障礙, 應激性高血糖在ICU 患者中較為常見2。通常認為高血糖是應激的結果, 與危重癥臨床病理生理變化一致, 應激性高血糖的糖代謝紊亂正在被人們研究和認識。本文以近期國內外研究為基礎, 就危重癥患者發生高血糖的原因, 與預后的關系, 嚴格控制血糖的有效性和安全性, 以及護士進行血糖監測的可靠性等方面進行綜述。希望籍此引起臨床醫務工作者對危重癥患者高血糖的重視。1 ICU 患者發生高血糖的原因及機制 1.

2、1 應激反應年齡也與高血糖發生率相關5, 在對創傷患者的研究中,60歲以上的老年人同年輕人相比, 其高血糖發生率分別為38%和0%6。 1.3 糖攝入腸外營養( PN 和腸內營養攝入過多的糖均可引起高血糖。有研究顯示, 一組接受PN 治療的非糖尿病患者, 葡萄糖輸注速率超過4mg/( kg ·min 的患者中50%可能發生高血糖; 相反, 葡萄糖的輸注速率小于4mg/ ( kg ·min 時, 發生高血糖的危險明顯降低7。還有研究表明, 床旁血液濾過中置換液提供的葡萄糖平均在300g/d以上, 但超濾液中丟失的葡萄糖約為80g/d時, 提示葡萄糖攝入量明顯增加8。 1.4

3、其他 糖尿病、肥胖癥、某些藥物, 包括糖皮質激素、擬交感神經藥物和免疫抑制劑等也可引起高血糖。2 嚴格控制血糖的重要性 2.1 高血糖的危害 wk_ad_begin(pid : 21;wk_ad_after(21, function($('.ad-hidden'.hide(;, function($('.ad-hidden'.show(; 高血糖可以降低機體的免疫功能, 如T 淋巴細胞水平改變, 吞噬細胞的吞噬殺傷功能下降9, 另外, 微生物在高糖環境下生長繁殖迅速, 高血糖患者感染的易感性明顯增加。劉曉青等10報道, 在SARS 患者中, 應激性高血糖作為加重

4、免疫功能障礙的因素存在。高血糖也可降低補體的活性, 糖通過補體進行糖化作用, 和微生物競爭與補體的結合, 抑制調理作用。Sarah 等11研究發現, 血糖水平超過6.08.0mmol /L的非糖尿病缺血性中風患者的住院病死率增加3倍, 提示高血糖可能對缺血性腦組織有直接毒性作用。高血糖是加重機體能量代謝障礙的重要影響因素。在全身性感染及燒傷患者中, 糖氧化的速率顯著增加, 糖的異生、攝取和利用也增加, 顯示出在應激狀態下, 機體對能量負荷的需求是增加的12, 而機體營養底物的供給是維持機體組織、器官功能的基礎, 高度應激狀態下的高能耗、高氧耗和高分解代謝更加重了機體能量儲備的耗竭, 最終可以導

5、致細胞水腫、溶解和器官功能衰竭。 2.2 血糖控制與預后 危重患者血糖升高程度與病情輕重及預后有很高的相關性。V an den Berghe等13將外科ICU 中1548例接受機械通氣的患者隨機分為兩組: 胰島素強化治療組: 嚴格控制血糖水平于4.4 6.1mmol /L; 常規治療組: 血糖控制在10.0 11.1mmol /L。結果顯示, 胰島素強化治療組病死率( 4.6% 明顯低于常規治療組( 8.0% , 差異有統計學意義( P<0.05 , 特別是住ICU 時間超過5d 及合并嚴重感染導致多器官功能衰竭的患者, 其病死率的下降更為顯著。Krinsley14對成人ICU 中800

6、例患者采用單中心前瞻性研究, 結果發現, 嚴格控制血糖于6.1mmol /L的患者與控制血糖于11.1mmol /L的對照組相比, 保持正常血糖可使住院病死率降低34%, 器官系統功能障礙減少40%50%, 如需要腎替代治療的急性腎功能衰竭的發生率降低了41%, 需要輸注紅細胞的降低了50%, 血源性感染( 菌血癥 的發生率降低了46%, 非常嚴重的多發性神經肌肉病變的發生率降低了44%, 同時降低了患者使用機械通氣天數和住ICU 的時間。劉梅等15研究表明, 嚴格控制血糖具有臨床意義。Malmberg16發現, 糖尿病患者并發急性心肌梗死后, 加強胰島素治療, 將血糖水平控制在11.9mmo

7、l /L以下, 能明顯提高患者的長期存活率。蔣慧芳等17研究發現, 無論患者有無糖尿病史, 加強胰島素治療, 將危重患者的血糖控制在4.46.1mmol /L, 能明顯降低患者的病死率和并發癥。加強胰島素治療期間, 胰島素強化治療組發熱人數減少, 與其HLA-DR 、CD4+ /CD8+的增高有一定關系, 控制血糖正常有助于激活T 細胞或B 細胞的表面表達, 從而有利于機體免疫系統的建立和維護, 提示嚴格血糖控制能降低感染的發生率; 另外, 加強胰島素治療組輸血減少, 說明加強胰島素治療能促進紅細胞生成或減少溶血。另有研究認為13, 加強胰島素治療, 維持足夠的糖和胰島素供應, 可保持正常的膽

8、汁分泌, 防止膽汁淤積, 從而防止高膽紅素血癥的發生及溶血, 減少輸血。嚴格血糖控制能縮短呼吸機使用時間, 這與胰島素的使用直接促進肌肉合成, 以及降低了多發性神經肌肉病發生的危險有關13。還有研究表明18, 危重患兒血糖水平越高, 預后越差, 血糖超過15mmol /L時, 病死率高達46.67%, 提示高血糖是危重患兒的致死危險因素之一, 這與潘澤群等19的研究結果一致。李貴南等20采用小劑量胰島素治療重癥患兒應激性高血糖能很快糾正由于血糖升高所致高滲血癥, 改善預后。以上證據強烈提示高血糖與危重癥患者的預后有關, 因而血糖的變化可作為ICU 常規判斷病情和預后的輔助指標21。3 血糖控制

9、方法 3.1 正確監測血糖嚴格血糖控制是將血糖控制在正常水平, 血糖監測的準確性將直接影響到血糖控制方案的嚴格執行。快速血糖測定是一種快速有效監控血糖的手段, 由于其對患者損傷小, 在臨床上應用較廣泛22, 但在護理實踐中許多因素可影響其測定的準確性。張濤等23研究發現, 用快速血糖儀分別測定靜脈全血和指端毛細血管的血糖值, 與實驗室用葡萄糖氧化酶法測定的靜脈血清糖三者比較, 毛細血管血糖值與實驗室用葡萄糖氧化酶法測定的靜脈血清糖結果相符, 提示快速血糖儀所測的毛細血管血糖是可靠的, 但血糖儀測靜脈全血血糖的可靠性差, 不推薦使用。指端皮膚消毒方法對測定結果會產生一定的影響。周雷等24分別以7

10、5%酒精與0.1%洗必泰對手指消毒, 發現兩者皮膚消毒效果相當, 而洗必泰對皮膚刺激小, 對結果影響較小, 作為皮膚消毒劑更安全可靠; 而酒精能擴張毛細血管, 使血流加速, 從而使局部血糖降低。使用75%酒精消毒皮膚時需待手指末端皮膚干燥后再采血, 否則水分稀釋血液, 而且酒精也會對試紙上的氧化酶產生影響, 從而導致測量值不準確。現在臨床上使用的血糖儀多是通過比色感應來測定血糖值, 為避免因干擾比色感應而影響結果的準確性, 對此類血糖儀不主張用碘酒消毒。畢惠敏25研究顯示, 不同手指指端血糖值存在差異。近69%的被測試者無名指血糖值高于食指血糖值, 近25%的被測試者食指血糖值超過無名指, 因

11、此需監測血糖值的患者在一段時間內應相對固定在同一手指指端采血。采血一般選擇左手無名指尖兩側指甲角皮膚薄26處為佳。采血時進針深度以針尖刺到皮膚乳頭層毛細血管為宜, 一般進針深23mm, 自然流出血液27使血珠呈豆粒大小即可, 采血不足可導致血糖值偏低, 采血過多也會造成血糖值有偏差28。快速血糖儀也存在一定局限性, 微量血糖儀測定血糖濃度范圍最高只能達到33mmol /L, 血糖值過高時快速法測定血糖是不可靠的, 臨床上可采用稀釋法測定血糖值: 抽取靜脈血, 用等量的0.9%氯化鈉稀釋1倍后, 用快速血糖儀測定血糖值, 將所得值乘以2還原29。或抽靜脈血化驗, 以免診斷失誤。快速血糖儀和試紙應

12、置于干燥處保存, 定期校正, 防止潮濕, 以免影響血糖值的準確性。正確使用快速血糖儀為嚴格控制血糖提供了可靠的保障。 3.2 胰島素的使用胰島素是控制血糖的首選藥物, 在改善預后方面具有獨特的作用, 其不依賴血糖濃度, 在細胞和分子水平有快速強勁的抗炎效應, 除能降低血糖, 抑制有潛在危險性的前炎癥介質( TNF-、巨噬細胞移動抑制因子 外, 還能直接促進呼吸肌合成代謝, 減少高血糖對神經軸突的損傷, 加快缺血部位的恢復, 減少缺血再灌注損傷30。但在危重癥患者搶救中, 當患者不能進食, 存在酮癥、昏迷、感染和多臟器功能衰竭時, 胰島素強化治療很難通過皮下注射來達到目的, 必須采用靜脈滴注的方

13、法31。Glen 等32在綜合ICU 中觀察了接受靜脈胰島素治療的患者167例, 治療組由護士根據單一劑量計算圖表調整胰島素輸注速度, 對照組用特定的浮動計算法由醫生應用胰島素, 結果提示, 采用單一劑量計算圖表應用胰島素比浮動計算法安全、有效。胰島素治療方案及ICU 中胰島素的調整目標為: 維持血糖水平在7.011.5mmol /L, 調整: 每小時測1次血糖( 毛細血管法或全血法 , 直到穩定( 連續3次監測均在理想范圍 , 減少到每2h 測1次, 如果血糖在理想范圍, 4h后改為每4h 測1次血糖。如果胰島素輸注速度改變, 則要重新改為每小時測1次血糖。如果血糖變化迅速( 即使在理想范圍

14、 或在嚴重范圍, 如<3.5mmol /L或>20mmol /L, 則需要30min 測1次血糖。 3.3 注意防止低血糖在ICU 中嚴格血糖控制技術已經得到應用, 但面臨著能否提供一個安全有效的方法的挑戰。有人報道13, 危重患者持續靜脈給予胰島素, 不可避免地會提高低血糖的發生率, 但系統回顧性分析中發現, 強化胰島素治療中, 反復低血糖發作的患者與無反復低血糖發作的患者相比, 其神經、心理功能及生活質量沒有差別。王靈聰等33采用皮下注射胰島素的方法, 發現強化胰島素治療組與常規治療組比較, 低血糖發生率有所增加, 但并無顯著性差異。在Ohkubo34的研究中, 低血糖發生率比較低, 兩組之間沒有差別。V an den Berghe13報道, 強化胰島素治療可使低血糖發生率增加60%( 低血糖定義為2.2mmol /L , 這種低血糖并不使臨床惡化, 但如果血糖<2.2mmol /L時, 可導致神經系統不可逆性損害, 故迅速發現和糾正低血糖非常重要。低血糖患者多發生在禁食、病情極危重或胰島素過量時, 往往同時發生生命體征的變化, 如心率加快、血壓下降、大汗等, 因此, 在應用胰島素的同時, 應注意輸