1、心力衰竭患者管理心力衰竭患者管理現(xiàn)狀之液體管理現(xiàn)狀之液體管理. 心力衰竭全程管理 目前心力衰竭管理重心目前心力衰竭管理重心- -治療還是管理治療還是管理1.1. 慢性穩(wěn)定期心力衰竭？慢性穩(wěn)定期心力衰竭？2.2. 慢性失代償心力衰竭？慢性失代償心力衰竭？3.3. 急性心力衰竭？急性心力衰竭？. 心力衰竭全程管理 目前心力衰竭管理重心鑒別：液體管理（目前心力衰竭管理重心鑒別：液體管理（容量負(fù)荷管理）容量負(fù)荷管理）1.1. 慢性穩(wěn)定期心力衰竭慢性穩(wěn)定期心力衰竭- -無容量負(fù)荷過度（干無容量負(fù)荷過度（干重）重）2.2. 慢性失代償心力衰竭慢性失代償心力衰竭- -輕度輕度容量負(fù)荷過度（容量負(fù)荷過度（不好

2、確定但非常關(guān)鍵）不好確定但非常關(guān)鍵）3.3. 急性心力衰竭急性心力衰竭- -重度重度容量負(fù)荷過度加或不加容量負(fù)荷過度加或不加灌注不足（濕重）灌注不足（濕重）. 心力衰竭全程管理 美國(guó)心力衰竭指南主要針對(duì)美國(guó)心力衰竭指南主要針對(duì)慢性穩(wěn)定期心慢性穩(wěn)定期心力衰竭力衰竭- - -無容量負(fù)荷過度（干重）無容量負(fù)荷過度（干重）1.1. 我們目前依然在關(guān)注我們目前依然在關(guān)注容量負(fù)荷過度甚至容量負(fù)荷過度甚至重度重度容量負(fù)荷過度加或不加灌注不足容量負(fù)荷過度加或不加灌注不足- -失代償期失代償期心力衰竭心力衰竭2.2. 造成這種局面的深層原因造成這種局面的深層原因- -我們還需努力！我們還需努力！.左心衰竭：左心

3、衰竭：肺循環(huán)淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困肺循環(huán)淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難難夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸端坐呼吸急性肺急性肺水腫水腫心衰的癥狀心衰的癥狀.右心衰竭：右心衰竭：體循環(huán)淤血，腹脹納差，惡心嘔吐，體循環(huán)淤血，腹脹納差，惡心嘔吐，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性，肝臟腫大，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性，肝臟腫大，水腫水腫, ,胸水、腹水胸水、腹水, ,紫紺。紫紺。 心衰的癥狀心衰的癥狀. 液體潴留的評(píng)估液體潴留的評(píng)估 癥狀：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間癥狀：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，心慌心悸，尿量減少，腹陣發(fā)性呼吸困難，心慌心悸，尿量減少，腹脹脹 查體：

4、體重增加（短時(shí)間內(nèi)體重增加是液查體：體重增加（短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)），頸靜脈怒張（最可靠體潴留的可靠指標(biāo)），頸靜脈怒張（最可靠的容量超載體征），雙下肢或全身水腫，腹的容量超載體征），雙下肢或全身水腫，腹水胸水。水胸水。 輔助檢查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、輔助檢查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水腫，心界擴(kuò)大，肺水腫，心界擴(kuò)大，BNPBNP升高。升高。.1 1、護(hù)士、護(hù)士2 2、患者、患者3 3、家屬、家屬準(zhǔn)確記錄出入量準(zhǔn)確記錄出入量.1 1、量杯、量杯2 2、注食器、注食器3 3、食品電子稱、食品電子稱4 4、彈簧秤、彈簧秤5 5、量表、量表量具及量表量具及量表. 記記24h2

5、4h出入量出入量 來源來源 量（量（ml) 攝入量（攝入量（ml) 排除器官排除器官 排出量（排出量（ml) 飲水或飲料飲水或飲料 1200 腎臟（尿）腎臟（尿） 1500食物食物 1000 皮膚（蒸發(fā)）皮膚（蒸發(fā)） 350 內(nèi)生水內(nèi)生水 300 肺（呼吸）肺（呼吸） 500 大腸（糞便）大腸（糞便） 150合計(jì)合計(jì) 2500 合計(jì)合計(jì) 2500 正常成人每日水的出入量平衡量正常成人每日水的出入量平衡量.監(jiān)測(cè)體重監(jiān)測(cè)體重 每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留；每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留； 如在如在3 3天內(nèi)體重突然增加天內(nèi)體重突然增加2 kg2 kg以上，以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留應(yīng)考慮患者

6、已有鈉、水潴留( (可為隱性可為隱性水腫水腫) , ) , 需加大利尿劑劑量。需加大利尿劑劑量。.限限 鈉鈉 心衰患者的潴鈉能力明顯增強(qiáng)，限鈉攝入心衰患者的潴鈉能力明顯增強(qiáng)，限鈉攝入很重要很重要 要避免成品食物，因這種食物含鈉量較高要避免成品食物，因這種食物含鈉量較高 鈉鹽攝入鈉鹽攝入: : 輕度心衰輕度心衰2 23 g/d3 g/d 中中- -重度心衰患者應(yīng)重度心衰患者應(yīng)2 g/d2 g/d 慎用鹽代用品慎用鹽代用品 ( (尤其腎功不全者尤其腎功不全者) )，因常，因常富含鉀鹽，可致高血鉀癥富含鉀鹽，可致高血鉀癥.出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)出現(xiàn)低鈉血癥時(shí) 缺鈉性低鈉血癥發(fā)生于大量利尿后，屬容量缺鈉性低鈉

7、血癥發(fā)生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿減少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。少而比重高，治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。 稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見于心衰稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低，治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利少而比重低，治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。尿劑抵抗處理。. 心力衰竭的藥物治療：心力衰竭的藥物治療： 標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物 利尿劑利尿

8、劑 ACE ACEARBARB - -受體阻滯劑受體阻滯劑 洋地黃制劑（重要輔助洋地黃制劑（重要輔助）. 利尿劑的適應(yīng)證利尿劑的適應(yīng)證 所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。 心功能心功能級(jí)患者一般不需應(yīng)用級(jí)患者一般不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑。 應(yīng)用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制應(yīng)用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制 , ,臨床狀態(tài)穩(wěn)定臨床狀態(tài)穩(wěn)定 , ,亦不能將利尿劑作為單一亦不能將利尿劑作為單一治療。治療。.n 利尿劑的選擇利尿劑的選擇n 僅有輕

9、度液體潴留而腎功能正常的心力衰竭患者僅有輕度液體潴留而腎功能正常的心力衰竭患者 , ,可選可選用噻嗪類用噻嗪類 , ,尤其適用于伴有尤其適用于伴有高血壓高血壓的心力衰竭患者。氫氯噻的心力衰竭患者。氫氯噻嗪嗪 100 100/ /已達(dá)最大效應(yīng)已達(dá)最大效應(yīng) ( (劑量劑量 效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期期 ) , ) ,再增量亦無效。再增量亦無效。n 有明顯液體潴留有明顯液體潴留 , ,特別當(dāng)伴有腎功能受損時(shí)宜選用袢利特別當(dāng)伴有腎功能受損時(shí)宜選用袢利尿劑尿劑 。袢利尿劑的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系。袢利尿劑的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系 , ,故劑量不受限故劑量不受限制。制。n 利尿劑不能作為單一治療，一般

10、應(yīng)和利尿劑不能作為單一治療，一般應(yīng)和ACEIACEI及及-受體阻受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。滯劑聯(lián)合應(yīng)用。 n 合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。鍵因素之一。.（一）（一） 用量不足用量不足 液體潴留，降低液體潴留，降低ACEACE反應(yīng)；反應(yīng)； 增加使用增加使用-受體阻滯劑的危險(xiǎn)受體阻滯劑的危險(xiǎn)（二）不恰當(dāng)?shù)拇髣┝浚ǘ┎磺‘?dāng)?shù)拇髣┝?血容量不足血容量不足 低血壓低血壓 腎功能不全腎功能不全.出現(xiàn)低血壓時(shí)出現(xiàn)低血壓時(shí) 無液體潴留無液體潴留, ,且有氮質(zhì)血癥且有氮質(zhì)血癥( (利尿劑過量利尿劑過量、血容量減少、血容量減少)-)-應(yīng)減

11、少利尿劑劑量應(yīng)減少利尿劑劑量 有持續(xù)液體潴留有持續(xù)液體潴留 ( (心衰惡化心衰惡化: :終末器官終末器官灌注不足灌注不足)-)-應(yīng)繼續(xù)利尿應(yīng)繼續(xù)利尿.慢性心衰急性加重期慢性心衰急性加重期收縮壓收縮壓肺淤血肺淤血 靜脈用藥靜脈用藥 100 100 + +呋塞米呋塞米 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 85 85100 100 + +血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 正性肌力藥正性肌力藥 85 85 - -快速擴(kuò)容快速擴(kuò)容 85 85 + +血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量，正性肌力藥或去甲腎量，正性肌力藥或去甲腎.n 對(duì)利尿劑的反應(yīng)對(duì)利尿劑的反應(yīng)n 取決于藥物濃度和進(jìn)入尿液的時(shí)間取決于藥物濃度和進(jìn)入尿

12、液的時(shí)間n 輕度心衰對(duì)小劑量利尿劑即可反應(yīng)好，因其從腸道輕度心衰對(duì)小劑量利尿劑即可反應(yīng)好，因其從腸道吸收快，到達(dá)腎小管的速度也快吸收快，到達(dá)腎小管的速度也快n 隨心衰加重隨心衰加重( (腸管水腫腸管水腫/ /小腸低灌注小腸低灌注) )，藥物吸收延遲，藥物吸收延遲，且腎血流和腎功減低，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)受損且腎血流和腎功減低，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)受損-需加大利尿劑需加大利尿劑劑量劑量n 最終出現(xiàn)利尿劑抵抗最終出現(xiàn)利尿劑抵抗.n 利尿劑抵抗時(shí)利尿劑抵抗時(shí)n 常伴有心衰癥狀惡化常伴有心衰癥狀惡化n 對(duì)策為對(duì)策為: : 呋塞米靜脈注射呋塞米靜脈注射40 mg40 mg，繼以持續(xù)，繼以持續(xù)靜脈滴注（靜脈滴注（101040 m

13、g/h40 mg/h）n 2 2種或種或2 2種以上利尿劑聯(lián)合使用種以上利尿劑聯(lián)合使用，或短期應(yīng)或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100100250g/min250g/min.心衰液體管理過程中的注意事項(xiàng)心衰液體管理過程中的注意事項(xiàng)1.1.滴速：嚴(yán)格掌握滴速：嚴(yán)格掌握“心衰病人輸液不心衰病人輸液不能快能快”這一重要原則，心臟病人這一重要原則，心臟病人20-20-3030滴滴/ /minmin，而嚴(yán)重心衰病人：成人，而嚴(yán)重心衰病人：成人2020滴滴/ /minmin，嬰幼兒，嬰幼兒1010滴滴/ /minmin；最好用泵。最好用泵。2.2.密切監(jiān)測(cè)尿量、

14、體重、血鉀等密切監(jiān)測(cè)尿量、體重、血鉀等電解電解質(zhì)、還要注意酸堿及滲透壓的平衡質(zhì)、還要注意酸堿及滲透壓的平衡。.3.3.負(fù)平衡管理：應(yīng)用強(qiáng)效排鈉利尿劑負(fù)平衡管理：應(yīng)用強(qiáng)效排鈉利尿劑時(shí)不要過嚴(yán)控制鈉鹽攝入，過分嚴(yán)時(shí)不要過嚴(yán)控制鈉鹽攝入，過分嚴(yán)格控制鈉鹽，可導(dǎo)致低鈉血癥；更格控制鈉鹽，可導(dǎo)致低鈉血癥；更難糾正。難糾正。4.4.稱體重：早餐前、穿相同的衣服、稱體重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使體重每日下降排空二便，通常使體重每日下降0.5-1kg0.5-1kg左右；左右；心衰液體管理過程中的注意事項(xiàng)心衰液體管理過程中的注意事項(xiàng).5.5.難治性心衰患者嚴(yán)格控制液體入量：難治性心衰患者嚴(yán)格控制液

15、體入量：2424小時(shí)總?cè)肓恳丝刂圃谛r(shí)總?cè)肓恳丝刂圃?500ml1500ml1500ml。 24 24小時(shí)補(bǔ)液量宜控制在小時(shí)補(bǔ)液量宜控制在800ml 補(bǔ)液量補(bǔ)液量+800ml+800ml。每日出。每日出入量應(yīng)依據(jù)臨床和床旁胸片所示肺水腫入量應(yīng)依據(jù)臨床和床旁胸片所示肺水腫的程度而定，間質(zhì)性肺水腫應(yīng)負(fù)的程度而定，間質(zhì)性肺水腫應(yīng)負(fù)5005001000ml1000ml，肺泡性肺水腫應(yīng)負(fù)，肺泡性肺水腫應(yīng)負(fù)100010001500ml1500ml，極度肺泡性肺水腫（大白肺），極度肺泡性肺水腫（大白肺）時(shí)時(shí)2424小時(shí)負(fù)平衡小時(shí)負(fù)平衡150015002000ml2000ml。心衰液體管理過程中的注意事項(xiàng)心衰

16、液體管理過程中的注意事項(xiàng).6.6.利尿劑的劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的每天記利尿劑的劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的每天記錄的尿量和體重加以調(diào)整，如體重增錄的尿量和體重加以調(diào)整，如體重增加超過加超過0.5kg/d0.5kg/d，則可能要增加利尿劑，則可能要增加利尿劑的劑量，特別是在的劑量，特別是在1 13 3天內(nèi)體重增加天內(nèi)體重增加2kg2kg，則要問病人是否喝水過多？或尿，則要問病人是否喝水過多？或尿量減少？而分別加以處理。量減少？而分別加以處理。心衰液體管理過程中的注意事項(xiàng)心衰液體管理過程中的注意事項(xiàng).7.7.利尿治療的目標(biāo)是消除體液潴留的癥利尿治療的目標(biāo)是消除體液潴留的癥狀和體征（頸靜脈怒張、肺部羅狀和體征（頸

17、靜脈怒張、肺部羅音和音和周圍水腫消失）。周圍水腫消失）。心衰液體管理過程中的注意事項(xiàng)心衰液體管理過程中的注意事項(xiàng). 長(zhǎng)期維持長(zhǎng)期維持, , 監(jiān)測(cè)體重監(jiān)測(cè)體重 一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）退、體重穩(wěn)定）, , 即以最小有效量長(zhǎng)期即以最小有效量長(zhǎng)期維持。維持。 在長(zhǎng)期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情在長(zhǎng)期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量況隨時(shí)調(diào)整劑量。 每日體重的變化是最可靠的檢測(cè)利尿劑每日體重的變化是最可靠的檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。.小小 結(jié)結(jié) 心衰患者的液體情況需要患者、家屬、醫(yī)心衰患者的液體

18、情況需要患者、家屬、醫(yī)生、護(hù)士共同管理。生、護(hù)士共同管理。 要監(jiān)測(cè)出入量、體重、癥狀、體征，維持要監(jiān)測(cè)出入量、體重、癥狀、體征，維持電解質(zhì)、酸堿、滲透壓和出入量的平衡。電解質(zhì)、酸堿、滲透壓和出入量的平衡。 心衰患者的液體治療最好用泵，一定要知心衰患者的液體治療最好用泵，一定要知道輸什么液，給多少量，怎么輸，還要注道輸什么液，給多少量，怎么輸，還要注意滴速，恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用利尿劑。意滴速，恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用利尿劑。.嚴(yán)重心衰等心臟重癥的容量管理嚴(yán)重心衰等心臟重癥的容量管理 .主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、容量（前負(fù)荷）與心衰的關(guān)系一、容量（前負(fù)荷）與心衰的關(guān)系二、如何判斷容量（前負(fù)荷）二、如何判斷容量（前負(fù)荷） 1.1

19、.臨床（病史、癥狀和體征）臨床（病史、癥狀和體征） 2.CVP2.CVP等壓力監(jiān)測(cè)等壓力監(jiān)測(cè) 3.BNP3.BNP、NT-NT-proBNPproBNP 4.4.無創(chuàng)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)監(jiān)測(cè) 5.5.微創(chuàng)微創(chuàng)(PICCO)(PICCO)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)三、心衰的處理三、心衰的處理.Frank Starling Curve 容量最佳-心輸出最大; 容量過多-心輸出降低。.一、容量與心衰一、容量與心衰各種原因的心衰都存在各種原因的心衰都存在Fluid overload.一、容量與心衰一、容量與心衰心衰與心衰與Fluid overloadn 入院或出現(xiàn)新發(fā)或失代償性心衰的患者通常為容量入院或出現(xiàn)新發(fā)或失代償性心衰的患者

20、通常為容量超負(fù)荷。超負(fù)荷。 為晚期心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)量身定制的治為晚期心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)量身定制的治療。療。.一、容量與心衰一、容量與心衰心衰主要的病理生理機(jī)制心衰主要的病理生理機(jī)制-Fluid overload-Fluid overload 體液超負(fù)荷1、是關(guān)鍵的病理生理機(jī)制 急性失代償心衰發(fā)作開始； 心衰進(jìn)展.2 2、是重要的影響因素、是重要的影響因素 高再入院率 .一、容量與心衰一、容量與心衰減輕前負(fù)荷是治療心衰的重要措施減輕前負(fù)荷是治療心衰的重要措施n脫水治療是心衰治療的關(guān)鍵治療；n利尿劑是充血性心力衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)治療方利尿劑是充血性心力衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)治療方案案. 二、如何正確

21、判斷容量（前負(fù)荷）？二、如何正確判斷容量（前負(fù)荷）？n 后負(fù)荷、心肌收縮力與舒張功能后負(fù)荷、心肌收縮力與舒張功能 - -通過心臟超聲、測(cè)血管阻力、測(cè)血壓等基本能通過心臟超聲、測(cè)血管阻力、測(cè)血壓等基本能確診。確診。n 但是容量（前負(fù)荷）的判斷，卻沒有這么簡(jiǎn)單！但是容量（前負(fù)荷）的判斷，卻沒有這么簡(jiǎn)單！ . 1. 1. 病史和體格檢查是否重要病史和體格檢查是否重要? ? 進(jìn)展性心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)的臨床評(píng)估價(jià)值進(jìn)展性心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)的臨床評(píng)估價(jià)值: : The The ESCAPE TrialESCAPE Trial ESCAPEESCAPE: 美國(guó)和加拿大26個(gè)地點(diǎn)對(duì)充血性心力衰竭和肺動(dòng)脈插管有

22、效性的評(píng)估研究 -Circ Heart Fail. 2008; 1: 170177.The ESCAPE TrialThe ESCAPE Trial研究對(duì)象：研究對(duì)象：NYHA 4級(jí)的HF患者患者433433人。人。 第一組：根據(jù)病人的癥狀和體征評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)第一組：根據(jù)病人的癥狀和體征評(píng)估血流動(dòng)力學(xué) 第二組：利用漂浮導(dǎo)管評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)（第二組：利用漂浮導(dǎo)管評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)（215215人）人） 根據(jù)兩種方法評(píng)估的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果根據(jù)兩種方法評(píng)估的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果 指導(dǎo)治療，觀察指導(dǎo)治療，觀察6 6個(gè)月后的生存率。個(gè)月后的生存率。結(jié)結(jié) 果：果：兩組患者預(yù)后沒有差別。兩組患者預(yù)后沒有差別。. 以前，監(jiān)

23、測(cè)容量的主要指標(biāo)是BP、CVP和PCWP， 但是 壓力監(jiān)測(cè)易受到胸腔內(nèi)壓的影響, 胸腔壓力高時(shí)，左、右心監(jiān)測(cè)的結(jié)果是不同的。 2.壓力指標(biāo)判斷容量. 3. BNP3. BNP、NT-NT-proBNPproBNPn 心室負(fù)荷重、室壁張力增加時(shí)，二者分泌增加。心室負(fù)荷重、室壁張力增加時(shí)，二者分泌增加。 臨床意義臨床意義n 心臟負(fù)荷過重的血漿標(biāo)志物。心臟負(fù)荷過重的血漿標(biāo)志物。 n發(fā)現(xiàn)早期心衰；排除心衰。發(fā)現(xiàn)早期心衰；排除心衰。n 判斷治療效果及判斷預(yù)后。判斷治療效果及判斷預(yù)后。 BNPBNP水平越高，病情越重，預(yù)后越差。水平越高，病情越重，預(yù)后越差。n 對(duì)心衰的評(píng)估價(jià)值類似于感染時(shí)的對(duì)心衰的評(píng)估價(jià)

24、值類似于感染時(shí)的“WBC”WBC” 。 (the level of BNP has been proposed as (the level of BNP has been proposed as a “surrogate” of congestion) a “surrogate” of congestion) . 在容量符合過重的心衰患者中在容量符合過重的心衰患者中BNPBNP水平和水平和PCWPPCWP的關(guān)系的關(guān)系 2020例失代償心衰（例失代償心衰（NYHANYHA分級(jí)分級(jí) III-IVIII-IV）患者中，）患者中，對(duì)個(gè)體化治療有反應(yīng)的對(duì)個(gè)體化治療有反應(yīng)的1515例患者的監(jiān)測(cè)結(jié)果。例患者

25、的監(jiān)測(cè)結(jié)果。.心肌病患者右室容量增加引起B(yǎng)NP升高n 研究對(duì)象和方法：研究對(duì)象和方法： 41 41例例(LVEF40%)(LVEF40%)的心肌病患者，的心肌病患者，1919例健康對(duì)照者，例健康對(duì)照者， 心臟核磁共振成像檢測(cè)心室舒張、收縮末期容積心臟核磁共振成像檢測(cè)心室舒張、收縮末期容積 同時(shí)檢測(cè)血漿同時(shí)檢測(cè)血漿BNPBNPn 結(jié)果：結(jié)果：BNPBNP與右室舒張、收縮末期容積成正相關(guān)與右室舒張、收縮末期容積成正相關(guān)n 結(jié)論：結(jié)論：右室容量負(fù)荷過重是血漿右室容量負(fù)荷過重是血漿BNPBNP升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 - - Int J Cardiol. Int J Cardiol. 20

26、05 Sep 2005 Sep 15;104(1):39-45.15;104(1):39-45.心衰患者心衰患者BNPBNP水平與水平與NYHANYHA心功能分級(jí)密切相關(guān)心功能分級(jí)密切相關(guān)-N Engl J Med.-N Engl J Med. 2002:347(3);161167 2002:347(3);161167 .BNPBNP診斷價(jià)值診斷價(jià)值-diastolic VS systolic dysfunction -Am Coll Cardiol.-Am Coll Cardiol. 2003;410(11):20102017 2003;410(11):20102017 .BNPBNP鑒別診

27、斷鑒別診斷-肺部疾病肺部疾病 一個(gè)呼吸困難的病人，一個(gè)呼吸困難的病人，血漿血漿BNPBNP正常，則基本能排除心衰（特異性正常，則基本能排除心衰（特異性95%95%）。）。.BNPBNP鑒別診斷鑒別診斷-肺水腫肺水腫 .為什么某些心衰患者的為什么某些心衰患者的BNPBNP水平在治療中不降水平在治療中不降低？低？n “濕性濕性” BNP” BNP：容量/壓力比值誘導(dǎo)產(chǎn)生 “濕性” BNP -反映水合狀態(tài)n “干性干性” BNP:” BNP: euvolemic（正常血容量） “干性” BNP -反映心肌狀態(tài) .為什么一些心衰患者的BNP水平不會(huì)下降n 首先首先: : 由于“干性” BNP 盡管加強(qiáng)

28、延長(zhǎng)利尿劑和擴(kuò)血管藥物治療，一些患者還是從來達(dá)不到BNP(250 pg/ml)的靶目標(biāo).這些導(dǎo)致更多的 并發(fā)癥 ，急性腎損傷，死亡和再入院。 NYHA NYHA 時(shí)，易出現(xiàn)這種情況。時(shí)，易出現(xiàn)這種情況。.為什么一些心衰患者的為什么一些心衰患者的BNPBNP水平不會(huì)下降水平不會(huì)下降n SecondlySecondly第二第二: : 左、右心衰患者及明顯腹水和/或水腫等。這可能是因?yàn)榈谌臻g液體動(dòng)員到循環(huán)血量中有關(guān)。n 持續(xù)的利尿和/或血管擴(kuò)張最終會(huì)降低BNP水平。.三、心衰的治療三、心衰的治療 nNew heart failure guidelinesNew heart failure guidelines - ACC/AHA, In June 2013 - ACC/AHA, In June 2013 n Pharmacotherapy:Pharmacotherapy: Diuretics, vasodilators, Diuretics, vasodilators, inotropic agents, ant