1、病歷（案）管理與持續改進評審標準評審要點考評辦法完成人員改進措施4.23.1.1按照醫療機 構病歷管理 規定等有關 法規、規范 的要求，設置 病案科/室， 由具備專門 資質的人員 負責病案質 量管理與持 續改進工作。 配設相應的 設施、設備與 人員梯隊?！綜】1 .設置病案科/室。2 .配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非 相關專業的人員<50%。3 .有從事醫療或管理高級職稱的人員負責病案科 （室）。4 .配設計算機系統等相應的設施、設備?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1 .查看醫院提供設置病案科 （室）文 件；2 .病案科（室）工作人員一覽表（學 歷、專業、技術職稱、從事專業年

2、限）， 非相關專業的人員小于 50%3 .查看計算機硬件與病案管理軟件 系統。4、病案科（室）主任具有相關專業 的高級職稱。謝量【B】符合“ C”，并高、中、初級人員結構梯隊滿足醫院需求。【現場核查】 核對病案科（室）主任 和在崗人員的資質，符合相關規定， 并形成人才梯隊。A符合“ B”，并1 .有從事醫療或管理高級職稱，且從事病案管理五 年以上的人員負責病案科（室）。2 .非相關專業的人員 <20% o【現場核查】核對病案科（室）在崗工作人員中非相關專業的人員0 20%4.23.1.2制定病案管 理、使用等方 面的制度、規 范、流程等C1 .有病案工作制度和人員崗位職責。2 .有病案工

3、作流程。3 .工作人員知曉本崗位職責和履職要求，熟悉病案 管理的相關法律、法規和規章?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度） 1、醫院制訂的病案科（室）工作制 度、規范、工作流程。2、醫院制訂的病案科（室）各崗位 工作職責。謝量執行文件。并 對相關人員 進行培訓與 教育。3、相關培訓資料?！綛】符合“ C”，并1 .有人員培訓的規劃。2 .有參加病案專業繼續教育的記錄。3 .病案科（室）對制度和流程落實情況進行檢查， 對存在問題與缺陷有改進措施。【訪談調查】詢問2名工作人員，了 解其對本崗位職能職責和相關法律、 法規知識知曉度，知曉率 100%。【現場核查】1、核查病案科（室）對制度和流程 落實情況進

4、行檢查的情況。2、核查繼續教育手冊記錄。A符合“ B”，并1 .病案管理人員均接受規范培訓，并有記錄。2 .職能部門有監管，對改進措施進行追蹤與成效評 價?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T及醫院負責 教育培訓管理部門的檢查記錄中，抽 取對科室檢查中所發現的問題，追蹤 是否提出相應的整改措施，對整改成 效的追蹤評估記錄。4.23.2.1按規定為門 診、急診、住 院患者寫書 符合病歷書 寫基本規范 要求病歷記 錄。C1 .醫師要按照規范書寫門診、急診、住院患者病歷。2 .保存每一位來院就診患者的基本信息。3 .住院患者的姓名索引：（1）患者個人的基本信息。（2）項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。 應

5、盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應當包括聯系人、電話、住院科室等 詳細信息?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1、查看醫院制訂的病歷書寫基本規 范。2、從醫院信息系統中能查找到每一 位來院就診患者的基本信息。3、職能部門的檢查記錄（此項結合4.5.7.3 考核）。謝量B符合“ C”，并1 .每一位醫師知曉有關病歷書寫的要求。2 .質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規范進行監督檢查，對存在問題與缺陷提出整【訪談調查】詢問2名醫師，了解對病歷書寫要求的知曉度，知曉率100%【現場核查】核查質量管理相關部改措施。門、病案科以及臨床各科對病歷書寫 規范進行督查的資料。A符

6、合“ B”，并職能部門對病歷書寫質量整改措施進行追蹤與成 效評價，持續改進病歷質量?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T對住院病歷 質量的檢查記錄中，追蹤檢查所發現 的問題及所提出的整改措施的落實 情況。4.23.2.2為每一位門 診、急診患者 建立就診記 錄或急診留 觀病歷?！綜】1 .對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日 期、科別等基本信息。2 .為急診留觀患者建立病歷。3 .急診病房的病歷按照住院病歷規定執行。4 .建立醫師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢 功能。【查閱資料】（時限為1個年度）1、醫院制訂的各類門、急診患者就 診、留觀、急診住院（ICU）記錄的 規范要求與評價標準。2、職能部門

7、的檢查記錄。謝量B符合“ C”，并質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書 寫規范進行監督檢查， 對存在問題與缺陷提出整改 措施?！粳F場核查】抽查急診留觀病歷、急 診病房（ICU）病歷各5份，按照湖 南省病歷書寫規范的要求，判定甲 級病案率）90%A符合“ B”，并職能部門要對病歷質量整改措施進行追蹤與成效 評價?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T對門急診病 歷質量的檢查記錄中，追蹤檢查所發 現的問題及所發現的問題及所提出 整改措施落實情況。4.23.2.3為每一位住 院患者建立 并保存病案。C1 .每一位住院患者有姓名索引系統，內容至少包括 姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。2 .有唯一識別

8、病案資料的病案號。3 .有為患者及時調取病案具體時間規定，保證患者【查閱資料】（時限為1個年度）1、醫院制訂的住院病歷質量監控管 理規定，明確實行唯一識別病案資料 的病案號。2、病案科（室）的相關服務措施。謝量就診時對所需病案的可及性。【B】符合“ C”，并1 .通過一個病案的編號可兼得所有的歷史診療記 錄。2 .保證病案的完整性、連續性。3 .職能部門對病案保存與使用情況進行檢查，對存 在的問題與缺陷提出整改措施?！粳F場核查】1、利用醫院管理信息系統病案管理 模塊，隨機抽取50份連號病歷，編 號為一人一號，無空號、錯號、重號 現象。2、按姓名索引查找病歷， 并在15分 鐘內獲得病案?！驹L談調

9、查】詢問10名醫師，了解 對病案（科）室所提供服務的滿意度， 滿意率100%A符合“ B”，并職能部門對整改措施落實情況進行監督，病案保存規范，調取方便，臨床科室對病案室提供服務滿意 度高?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T對住院病歷 質量的檢查記錄中，追蹤檢查所發現 的問題及所發現的問題及所提出整 改措施落實情況。4.23.2.4住院病案首 頁應有主管 醫師簽字，應 列出患者所 有與本次診 療相關的診 斷與手術、操 作名稱。C1 .病案首頁上，各級醫師簽字符合病案首頁填寫相 關要求，體現三級醫師負責制。2 .病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1、查看職能科

10、室的檢查記錄與檢查 情況通報。2、病案科（室）每月對病案首頁填 寫準確性的統計表。【現場核查】隨機抽取50份紙質病 歷，查看并統計首頁三級醫師簽名符 合率、診斷填寫完整率、主要診斷的 正確率，均為100%張益群B符合“ C” ,并【跟蹤核實】從臨床科室的自查記1 .病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手 術、操作選擇應符合衛生部與國際疾病分類規定要 求。2 .病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得 支持依據。3 .病歷中各種手術與操作并發癥、使用藥物、器材 所致不良反應、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的 診斷應規范地填寫在病案首頁中，無遺漏。4.有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措

11、施。錄、質控員檢查記錄和職能部門檢查 記錄中，抽取檢查發現問題需要整改 的病歷（10份）核查是否按要求整 改。A符合“ B”，并職能部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監管與持續改進有成效。【跟蹤核實】職能部門提供案例說 明，各科室對住院病歷質量檢查中發 現的問題高度重視，采取了相應的整 改措施，有持續改進的效果。4.23.2.5病程記錄及 時、完整、準 確，符合衛生 部病歷書 寫基本規 范。【C】1 .病程記錄及時、完整、準確，符合病歷書寫基 本規范。2 .相關人員知曉崗位職責。【查閱資料】（時限為1個年度） 查看病案科（室）對評審周期內各年 度的病歷質量檢查資料進行統計分 析的資料。張益

12、群B符合“ C”，并1 .病程記錄根據病情觀察、查房情況結合檢查結果 有分析、有判斷，體現三級醫師的診斷思路和處理 方案。2 .臨床科室對本科室醫師書寫的病程記錄進行評 價，促進提高病程記錄質量?！粳F場核查】隨機抽取10份在架住 院病歷（隨機抽取，不限科室）核查 病程記錄是否符合國家、省級衛生行 政部門制定的病歷書寫規范的要求， 合格率95%【訪談調查】詢問2名臨床醫師，了 解其對病程記錄規范的知曉地， 知曉 率 100%A符合B"，并【跟蹤核實】抽查2個病區，追蹤臨用數據表明，病歷質量改進有成效。床科室質控員對醫師病歷書寫平時 檢查、質控的情況，評價科室病歷質 量檢查、評價措施是否

13、落實。4.23.2.6保持病案的 可兼得性。【C】1 .保持病案的可兼得性。（1）有方法（如病案不蹤系統）控制每份病案的去向。（2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影， 病案則不能打包存放或遠距離存放（委托存放）。2 .有3年病案存放的發展空間。3 .對未歸的病案有催還的實際記錄。4 .對病案使用期限和使用范圍有明確的規定。5 .患者出院后，住院病歷在 7個工作日之內回歸病 案科達R90% o【查閱資料】（時限為1個年度）1 .醫院制訂的病案報送、核對、校正、 評價等環節的規范。2 .病案科（室）對違反規定情形的通 報。3 .職能部門的檢查記錄。張益群【B】符合“ C”，并1 .患者出院后

14、，住院病歷在 3個工作日之內回歸病 案科達R90% o2 .病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時 回歸病案科的科室進行追蹤、分析、改進管理，保 障回歸率?！粳F場核查】隨機抽取已辦畢出院手 續學3天5天的患者住院號50個， 從病案室提取病歷，可現場提交率） 90%A符合“ B”，并1 .患者出院后，住院病歷在 2個工作日之內回歸病 案科達95% ,在7個工作日內回歸病案科 100% o2 .病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性?！粳F場核查】1 .隨機抽取已辦畢出院手續 2天4天的患者住院號50個，從病案室 提取病歷，可現場提交率）100%2 .從病歷借閱登記本，追蹤辦理借出 手續病歷的

15、去向（10份），并 核實是否在借出人員處。4.23.3.1醫院有保護 病案及信息 安全的相關 制度，有應急 預案。【C】1 .保護病案及信息安全性有措施，有應急預案2 .有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關 制度。3 .有回避與保護患者隱私的規范與措施。4 .病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。5 .配置相應的消防器材，消防安全符合規范。【查閱資料】（時限為1個年度） 1.查看醫院制訂的保護病案及信息 安全相關制度。2 .配置消防器材的位置示意圖。3 .醫院制訂的應急預案。4 .職能部門的檢查記錄。張益群【B】符合“ C”，并1 .病案科工作人員知曉應急預案及處輅流程。2 .指定

16、專人負責安全管理。3.科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進?！粳F場核查】1 .核查病案庫設施（含消防設施）是 否符合要求。2 .核查病案庫有防盜、防塵、防濕、 防蛀、防高溫措施是否達到規定要 求。【訪談調查】詢問1名工作人員，了 解其對應急預案和處理流程的知曉 度，知曉率100%A符合“ B”，并職能部門定期對病案科的安全管理進行檢查指導， 及時消除隱患，保障安全。【跟蹤核實】從職能部門對病案庫安 全設施檢查的記錄中，追蹤所提出 整改措施的落實情況。4.23.4.1有病歷書寫 基本規范 的實施文件， 發至每一位 醫師。C1 .有病歷書寫基本規范的實施文件，發至每一 位醫師。2 .病歷

17、書寫作為臨床醫師“三基”訓練主要內容之*O3.病歷書寫作為醫師崗前培訓的主要內容之一。【查閱資料】（時限為1個年度）1 .查看醫院制訂的病歷書寫基本規 范的實施文件。2 .相關培訓資料?！驹L談調查】詢問2名醫師，了解其 對病歷書寫基本規范相關內容的楊偉軍4.有病歷書寫的相關培訓與訓練計劃。知曉度，知曉率100%【B】符合“ C”，并有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料?！粳F場核查】核查實施培訓與訓練考 核資料，全院在崗醫師參訓率）95% 培訓考核合格率）98%A符合“ B”，并新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率95% ,病歷書寫考核合格率 95% o【現場核查】1 .核查實施培訓與訓練考核

18、資料， 全 院在崗醫師參訓率）95%培訓考核 合格率）98%2 .核查取得醫師執業證書2年內的醫師，參訓率100%培訓考核合 格率 100%4.23.4.2有病歷質量 控制與評價 組織。C1 .有病歷質量控制與評價組織，由具備主治醫師以 上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷的 人員主持。2 .有病歷質量監控評價標準，相關醫師均知曉標準 內容。3 .臨床各科定期對病歷質量進行檢查與評價，作為 醫師考核內容。4 .職能部門定期對病歷質量進行督導檢查，作為科 室考核內容。5 .院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室 和責任醫師，對存在問題與缺陷及時改進。【查閱資料】（時限為1個年度）1 .

19、醫院組建病歷質量控制與評價小 組的文件，明確組成人員、工作職責。2 .病歷質量控制與評價小組的工作 計劃與工作記錄。3 .病歷質量監控評價標準。4 .臨床各科定期對病歷質量進行檢 查與評價資料（抽2個科）。5 .職能部門的檢查記錄與檢查結果通報。（此項結合4.5.6.3 考核）楊偉軍B符合“ C”，并1.醫院有專職的質控醫師，科室有兼職的質控醫 師?！粳F場核查】1.按500張床位l名專職院級質控人 員、每科12名兼職質控人員的標準2.醫院至少每季度對病歷質量進行總結、分析、評 價，提出整改措施，改進病歷質量。配備病歷質控人員。2 .核查專職質控員的相關資料（專 業、技術職稱、從事質控時間）。3

20、 .核查病歷質量檢查結果分析報告 （每季度）。A符合“ B”，并院科落實整改措施， 持續改進病歷質量， 年度住院 病案總檢查數占總住院病案數 70% ,病歷甲級率 >90% ,無丙級病歷。【現場核查】1 .隨機抽取出院病歷（內、外、婦、 兒科C、D型非死亡病例）10份，依 據湖南省住院病例（案）醫療質量 評定標準評價 病例質量，病歷甲 級率）90% 無丙級病歷。2 .核查年度住院病案總檢查數（院、 科二級檢查）占總住院病案數）70% （抽1個病區評審前1年度的）。4.23.5.1采用衛生部 發布的疾病 分類ICD-10 與手術操作 分類ICD-9-CM-3 ,對出院病案 進行分類編 碼。

21、（）C1 .對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛生部規 一2 .疾病分類編碼人員有資質與技能要求。3 .有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃?！静殚嗁Y料（時限為1個年度）1 .在崗編碼員一覽表（專業、技術 職 稱、資質證、培訓資料），要求從事 編碼人員為相關專業?？埔陨蠈W歷 或接受過較系統的培訓，取得相應資 質。2 .編碼員接受省級及以上專門的培 訓資料，及所取得培訓合格證。3 .衛生行政部門、醫院組織對編碼準 確率抽查情況的通報。【現場核查】抽取20份出院病歷， 核查疾病分類與手術操作分類編碼，楊偉軍編碼準確率）95%【B】符合“ C”，并1 .落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育 質量

22、。2 .病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的 準確性進行評價、指導，提高編碼質量。【現場核查】1 .抽查2名編碼員的資質與培訓合 格證。2 .核查醫院開展診斷相關疾病組 （DRGs）青況。A符合“ B”，并1 .編碼員編碼準確性不斷提高。2 .臨床醫師熟悉疾病分類與手術操作分類。3 .有信息系統支持疾病分類與手術操作分類?！粳F場核查】抽取20份出院病歷， 核查疾病分類與手術操作分類編碼， 編碼準確率）98%【訪談調查】詢問5名醫師（中、初 級），了解其對疾病分類與手術操作 分類相關知識知曉度，知曉率）9 0%4.23.5.2建立出院病 案信息的查 詢系統。C1 .有出院病案信息的查詢系統

23、。2 .病案首頁內容完整、準確。3 .病案首頁全部資料信息錄入查詢系統，至少能為 評審提供2年以上完整信息?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度） 1.查看出院病案信息的查詢系統。2.在查詢系統中查看病案首頁全部 資料信息（抽看2例）。楊偉軍B符合“ C”，并1 .查詢系統資料完整、功能完善。（1）根據病案首頁內容的任意項目，單一條件查 詢住院患者的病案信息。（2 ）根據病案首頁內容的兩個或兩個以上的項目， 復合查詢住院的病案信息。2 .能提供3年內的完整病歷首頁信息?！粳F場核查】1 .抽查20份病案首頁（電子版），核 對其內容是否完整。2 .核查病案的權限管理與審核制度。3 .能否采用單一條件或復合

24、查詢3年內的病案信息。A符合“ B”，并【現場核查】核查是否能采用單一條能提供5年完整病案首頁信息。件查詢或兩個或兩個以上的項目復 合查詢5年內病歷首頁完整信息。4.23.5.3有制度和程 序保障“住 院病歷百頁” 各項信息 填寫、錄入正 確、可靠?！綜】1 .醫院對“住院病歷首頁”各項信息的定義符合衛 生部關于修訂住院病案百頁的通知要求。2 .對相關人員進行培訓，其熟知“住院病歷首頁”各項信息的定義。3 .由具備資格的人員按規定填寫各項信息，做到錄 入正確、可靠。4 .“住院病歷首頁”各項信息的正確率90% o徐湘平【B】符合“ C”，并1 .醫院將“住院病歷首頁”各項信息的填寫質量作 住院

25、病歷質控考核的組成部分。2 .醫院對臨床科室與醫師、對住院處均納入考核。3 .病歷質量控制與評價組織有評價，記錄其存在問 題與缺陷。4 .“住院病歷首頁”各項信息的正確率95% oA符合“ B”，并1 .職能部門履行監管職責，對臨床科室與醫師、對 住院處等相關部門存在問題與缺陷的整改有成效 評價。2 .“住院病歷首頁”各項信息的正確率98% o4.23.6.1有病案服務 管理制度，為 醫院醫務人C1 .有病案服務管理制度，有明確的服務規范與程序。2 .病案服務限于相關醫務人員及管理人員，患者及【查閱資料】（時限為1個年度） 1.查看醫院制訂的病案服務管理制 度。2.醫院制訂的病案服務規范與程序

26、。徐湘平員及管理人 員、患者及其 委托代理 人、有關司法 機關及醫療 保險機構人 員提供病案 服務。其委托代理人，公安機關、檢察院、法院等有關司 法機關，醫療保險機構相關人員。3 .依照法律、法規和規章為患者及其委托代理人、 司法機關和醫療保險機構人員提供病案服務，履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。4 .有回避與保護患者隱私的規范與措施。5 .有完整的病案服務登記信息，包括借閱人、借閱 與歸還時間、借閱目的以及復印或復制的內容，保留相關借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單 位介紹信等資料。5.有完整的病案服務登記信息， 包括借閱人、借閱與歸還時間、 借閱目的以及復印 或復制的內容，

27、保留相關借閱、復印或復制人的申 請、身份證明、單位介紹信等資料。3.職能部門的檢查記錄?！綛】符合“ C”，并病案服務能力不低于當年出院的病案人數。【現場核查】1 .核查病案登記、借閱、審批、復印 等環節制度與規范的執行情況。2 .核查提供病案服務的能力（人員、 設備設施）。A符合“ B”，并職能部門對病案服務有監管，保障病案依法借閱、 調取、復印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保 護患者隱私。【跟蹤核實】從職能部門對病案服務 檢查的記錄中，追蹤借閱、調取、復 印等環節是否存在不便捷或規定執 行不到位的問題，評價病案服務的質 量，以及防止病案丟失、損毀、篡改 的措施是否落實。4.23.7.1C【查閱資料】（時限為1個年度）1.查看醫院提供的電子病歷系統建徐湘平醫院有電子 病歷系統的 建設的方案 與計劃，電子 病歷