1、第二十六章氣管切開術和氣管插管術后護理操作并發(fā)癥的預防及處理氣管切開術和氣管插管術是指經皮或口、 鼻將特定的管道置入氣管內， 建立一個人體與外界直接通氣的人工氣道， 以緩解各種因以上呼吸道導致的呼吸困難或為呼吸機治療提供氣道準備。 器官切開術和氣管插管術常用于解除喉源性呼吸困難、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留等所致的呼吸困難。第一節(jié) 氣管切開術后護理操作并發(fā)癥的預防及處理氣管切開術是將頸斷氣管前壁切開， 通過切口置入適當大小的金屬或塑料氣管套管， 以接觸喉源性呼吸困難、 呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一直難過常見手術。目前，氣管切開有4 種方法：常規(guī)氣管切開術，經皮氣管切開術

2、， 環(huán)甲膜切開術， 微創(chuàng)氣管切開術。 氣管切開可能發(fā)生的并發(fā)癥包括出血、皮下氣腫、氣胸及縱隔氣腫、窒息、氣管食管瘺致傷口感染等。一、出血（一）臨床表現(xiàn)1、一般切口部位會有輕微的滲血，量少， 24 小時后可緩解。2、 手術過程和患者自身的某些因素可造成切口部位出現(xiàn)活動性出血、 良多，24 小時后不能緩解。（二）預防措施1、手術前必須檢查患者的凝血功能，當凝血功能障礙時慎行此手術。2、手術中采用鈍性分離技術，減少微小血管的損傷。3、切口盡量要小，以剛好暴露氣管可以置入套管為宜。4、手術損傷小血管時要嚴格結扎，關閉傷口前確認切口內沒有出血。（三）處理措施1、少量滲血無需處理， 24 小時后會自然緩解

3、。2、出血量較多時，可在傷口處滴止血藥如去甲腎上腺素、酚磺乙胺（止血敏）等。3、如止血無效后可在切口內填充凡士林紗布壓迫止血。二、皮下氣腫（一）臨床表現(xiàn)經氣管切開呼吸機輔助呼吸后頭頸部皮膚出現(xiàn)水腫，觸之有捻發(fā)感。（二）預防措施1、氣管前軟組織不宜分離過多。2、氣管切口不能外短內長。3、皮膚切口不宜縫合過緊。（三）處理措施1、輕微的皮下氣腫組織可自行吸收。無需做特殊處理。2、嚴重的皮下氣腫可經皮氣腫引流減壓。3、如患者病情允許盡早撤除呼吸機，皮下氣腫可自行緩解。4、如患者病情較重，不能撤除呼吸機且皮下氣腫進行性加重，可考慮改為氣管插管。三、氣胸及縱隔氣腫（一）臨床表現(xiàn)患者氣管切開后， 呼吸困難緩

4、解或消失， 而不久再次出現(xiàn)呼吸困難， 聽診呼吸音減弱或消失。（二）預防措施1、右側胸膜頂位置較高，兒童尤甚。在氣管暴露時避免向下過多的分離而損傷胸膜導致氣胸。2、手術中不宜過多分離氣管前筋膜，導致氣體沿氣管前筋膜進入縱隔，形成縱隔氣腫。（三）處理措施1、輕微無癥狀的氣胸可不做處理讓其自然緩解。2、必要時可行胸膜腔穿刺，抽除氣體；嚴重者可行胸腔閉式引流。3、對縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管前壁向下分離，使空氣向上逸出。四、窒息（一）臨床表現(xiàn)患者突然出現(xiàn)嚴重的呼吸困難，面色肢端發(fā)紺，血氧飽和度急劇下降。（二）預防措施1、密切觀察套管情況，避免外物如衣服、被子等堵住套管外口。2、保持內套管的通暢

5、，及時濕化吸痰，定時清洗內套管。3、執(zhí)行操作時注意輕柔，避免套管拖出移位，躁動者應適當?shù)募s束，防止 患者拔出套管。4、吸痰操作要輕柔，吸痰管不宜過深，避免氣管壁因長期刺激形成肉芽組織或者息肉堵塞內套管開口。（三）處理措施1、一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)窒息的臨床表現(xiàn)，應立即檢查套管是否脫出、堵塞，馬上取出內套管，檢查內套管是否通暢。2、由于外物堵塞套管開口引起的窒息移除外物后會自行緩解。3、由套管移位導致內套管開口緊貼氣管壁而出現(xiàn)的窒息應調整套管角度后重新固定。4、 套管拖出引起的窒息 如切開時間超過3 天瘺管形成， 可立即放掉氣囊，把套管沿瘺管重新放入； 如瘺管沒有形成或者套管置入不暢， 應馬上準備氣管

6、切 開包，重新置入。5、由內套管阻塞引起的窒息應馬上取出內套管使氣道通暢，等患者情況好轉后再把已清洗通暢的或者更換的內套管放入。6、 由肉芽組織或者息肉組織堵塞而引起的窒息 可行肉芽組織環(huán)切或者改用 氣管茶館，使插管穿過狹窄部位。五、食管氣管瘺（一）臨床表現(xiàn)患者吞咽功能正常，進食時出現(xiàn)劇烈的嗆咳反應，經氣道可吸出食物。（二）預防措施1、手術中切開氣管軟骨時注意不要太深，以免損傷食管。2、氣管切開上機患者應定時檢查氣囊壓力，避免壓力過大壓迫氣管黏膜，導致黏膜缺血壞死破潰與食管相通。3、吸痰動作要輕柔，避免吸痰管反復機械損傷氣道黏膜。（三）處理措施1、發(fā)現(xiàn)氣道食管瘺患者進食應改用鼻飼，防止食物進入

7、氣道。2、若瘺口較小，可用碘仿紗布填塞，讓其自愈。六、切口感染（一）臨床表現(xiàn)患者氣管切開處出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛，甚至有膿性分泌物。（二）預防措施堅持無菌操作原則，避免切口感染。（三）處理措施1、勤換藥，及時處理傷口膿性分泌物，避免進入下氣道造成肺部感染。2、必要時局部或者全身應用抗菌藥物。第二節(jié) 氣管插管術后護理操作并發(fā)癥的預防及處理氣管插管術是指將以特制的氣管導管由口腔或鼻腔經聲門置入氣管的一種技術。 這一技術能為氣道通暢、 通氣供氧、 呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。 氣管插管術主要用于全麻患者的氣道準備、 各種原因引起的呼吸困難的上呼吸機前氣道準備、心肺復蘇時的氣道開放等。氣管插管

8、可能發(fā)生的并發(fā)癥包括：氣管導管誤入食管、 氣管導管誤入一側氣管內、 心律失常、 窒息、 氣管導管脫出。一、氣管導管誤入食管（一）臨床表現(xiàn)1、插管后患者的缺氧狀態(tài)沒有得到改善反而進行性加劇，出現(xiàn)明顯發(fā)紺。2、插管后呼吸球囊加壓給氧出現(xiàn)腹部明顯膨脹，聽診雙肺無呼吸音。（二）預防措施1、利用喉鏡在可視下進行操作。2、對于喉頭水腫或者各種原因引起的喉鏡下看不到聲門的，可用纖維喉鏡在可視下進行操作。（三）處理措施1、出現(xiàn)氣管導管誤入食管時應馬上拔出導管，充分給氧后重新插入。2、氣管導管誤入一側氣管內（一）臨床表現(xiàn)1、氣管插管后強制性通氣時聽診雙肺呼吸音明顯不對稱。2、利用纖維支氣管鏡可發(fā)現(xiàn)氣管導管經過了

9、氣管隆脊進入單側支氣管內。（二）預防措施1、氣管插管長度不宜過深，一般經口插管長度為22cm 2c項經鼻插管長度為27cm± 2cm。2、氣管插管后記錄插管深度，妥善固定，防止患者躁動導致氣管導管誤入一側氣管內。3、定時檢查氣管插管深度，每次固定均以首次記錄的深度為標準。（三）處理措施1、 發(fā)現(xiàn)氣管導管誤入一側氣管時， 應拔出少許后聽診雙肺呼吸音是否對稱，持續(xù)調整至雙側呼吸音對稱后重新固定。2、如調整失敗應拔出氣管導管，重新插入。三、心律失常（一）臨床表現(xiàn)插管過程中患者出現(xiàn)心率增快或者竇性心動過緩甚至心搏驟停。（二）預防措施不需緊急插管時，插管前可項咽部噴入1%丁卡因，可減少或避免對

10、喉頭、氣管內表面和會厭的刺激，以減少因這些部位受刺激而引起的心律失常。（三）處理措施1、一旦出現(xiàn)心律失常，應立即匯報病情，遵醫(yī)囑給與抗心律失常藥物。2、發(fā)現(xiàn)心搏驟停后，要立即行心肺復蘇，同時要繼續(xù)完成氣管插管。四、窒息（一）臨床表現(xiàn)患者突然出現(xiàn)嚴重的呼吸困難，面色、肢端發(fā)紺，血氧飽和度急劇下降。（二）預防措施1、經口插管的患者固定時要和硬質牙墊一同固定，以避免患者咬扁氣管導管導致窒息。2、保持氣管導管通暢，及時濕化吸痰。（三）處理措施1、一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)窒息臨床表現(xiàn)，應立即檢查氣管導管是否通暢，根據(jù)情況處理。2、由于牙墊脫出，患者咬扁氣管導管所致窒息的應與患者溝通，取得其配合后塞入牙墊重新固定。 如患者不能配合可適當?shù)慕o與鎮(zhèn)靜劑， 在藥物起效后塞入牙墊重新固定。3、由于痰液或者異物堵塞所致窒息應立即拔出氣管導管，充分給氧后重新氣管插管。五、氣管導管脫出（一）臨床表現(xiàn)由于醫(yī)務人員操作不當或者患者躁動將氣管導管部分全部拔出， 氣管導管前 端據(jù)門齒距離明顯減少甚至完全脫出口腔。（二）預防措施1、在給帶氣管導管的患者進行操作時，應謹慎，避免因粗心把氣管導管帶出。2、躁動不