1、2016 年外二科三季度醫院感染管理持續改進一、工作計劃（P） ：根據二級醫院等級評審要求，進一步規范手衛生管理，提高醫務人員職業衛生防護意識，確保手衛生與醫院感染管理質量，為患者提供清潔安全得醫療環境，保障醫療安全。按照院感相關規章制度及二甲醫院復審得要求，相關指標控制如下：1、手衛生依從性>60%,且正確率應該學60%,手衛生知識知曉率100%;2、住院患者抗菌藥物使用率0 60%;門診抗菌藥物使用率0 20%;3、二級醫院感染發病率0 8%, I類手術切口感染率0 0、5%;4、 I 類切口預防性抗菌藥物使用率<50%，一般在24h 內，不超過48 小時；5、 感染患者病原微

2、生物送檢率>50%；6、 每季度進行一次“科室醫院感染知識培訓及考核” ，通報上季度院感檢查情況，科 室全體醫護每季度開“醫院感染管理持續改進”會議。 二、實施（D） ：1、加強培訓、增強意識：加強醫院感染預防與控制知識培訓，提高主動參與管理得意識；培訓形式分為醫院集中培訓、科室組織培訓等形式，通過培訓加強院感相關意識；2、明確職責、細化管理：醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、臨床院感管理小組三級管理，各司其職，落實本科室、本崗位各自職責；3、 科主任、院感醫生督導臨床醫生執行院感相關制度、措施，指導對院感病歷及感染環節進行監測、防控，督導醫院感染病例得上報、監測流行趨勢，督促抗生素得

3、合理應用，監測耐藥菌情況，加強院感知識培訓，督促無菌操作、手衛生、職業防護等制度得落 實；4、 院感醫生、護士應根據醫院感染管理指導手冊、工作手冊，及時、按時完成本職工作，及時完成工作手冊得書寫，對院感管理會議、培訓記錄進行記錄。對職業暴露、手衛生管理、科室院感自查、多重耐藥菌患者登記、科室院感活動等相關工作及時進行督導、監測、登記、管理；5、 臨床醫生：嚴格執行手衛生、無菌操作技術規程，按照抗菌藥物臨床應用原則并合理使用抗生素，掌握醫院感染診斷標準，發現院感應及時上報并送檢培養，積極參加院感知識培訓，掌握自我防護與銳器傷處理知識，正確處理醫療廢物等。三、檢查（C） ： （二季度）1、 手衛生

4、依從性為53、 03%、正確性68、 57%；其中醫生手衛生依從性、正確性分別為：52%、 53、 85%，護士手衛生依從性、正確性分別為53、 65%、 77、 27%。2、 住院患者抗生素使用率67、 31%（ 7、 8、 9 月份分別為： 66、 67%、 62、 51%、 62、71%） ，門診抗生素使用率18、 81%（7、 8、 9 月份分別為： 19、 81 %、 19、 57%、 16、48%） 。3、I類切口預防性抗生素使用率59、49%其中0 48h得16例（占比：34%, >48h得 31 例（占比：66%） ；預防性應用抗生素病歷中，一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭

5、孢呋辛）使用率81、 4%。4、 醫院感染發生率： 4、 04%， I 類切口感染率： 2、 53%；手術部位感染率4、 85%；5、（治療性用藥）感染患者病原微生物送檢率：39、7%送檢結果陽性率：44%其中全院臨床標本檢出微生物前五位得分別就是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌、淺黃色金色但胞菌。共檢出多重耐藥菌28株，其中產ESBL（超廣譜-B內酰胺酶）腸桿菌21株（外二科5株）o四、分析、改進措施（A）:（1）、手衛生依從性、正確性分析、改進：醫生合計醫生護士合計護士依從性監如.47350 54。卻5二宕gn正璃性關51.2553S575后977.271、手衛生依從

6、性及正確性較上一季度均有所提高，護士手衛生依從性、正確性比醫 生做得好，主要原因就是院感護士監督工作比院感醫生做得到位。根據二甲復審對于二級 醫院得要求，手衛生依從性60%,且正確率應該60%;相對于標準來說，還需要在依 從性、正確性上還需要提升，首先就是手衛生得意識要提高。根據院感科反饋，護士依從性低主要表現在集中治療給病人輸液時、無菌操作前未進 行手衛生；醫生依從性低主要表現在查房、檢查病人前后、無菌操作前未進行手衛生；正 確率低主要就是未按六步洗手法進行手衛生。9月份外二科醫生手衛生執行監測情況：（“兩前三后”）（數據與院感科結果有出入，可能為操作監測存在隨機性）0所改善，改善效果不明顯

7、。9月份手衛生情況中,“無菌操作前”、“體液暴露后”手衛生依從性、正確性執行情況相對較好，而“接觸患者前、后”及“接觸患者周圍環境后”手衛生執行情況則不容樂 觀，說明有些醫生得手衛生意識不到位，認為手“臟”才會去洗手。醫務人員得手就是病 原微生物傳播得一個重要途徑。肉眼不臟得情況下也需要進行手衛生，但可以選擇速干手 消毒劑執行。還一點就就是覺得保護“自己”比保護別人重要。要求嚴格遵循手衛生得洗 手指征（“兩前三后”）。根據手局部情況選擇“六步洗手”還就是“速干手消毒劑消毒雙 手”。根據相關要求：手衛生依從性60%,正確性60%。手衛生知曉率應該為100%!（2）、住院患者、門診抗生素使用情況分

8、析、改進:aaooY6Q.i)0cc冤2000。口。漏 g月份三季度抗生素使用情況住院目至66 67%19 57%62 50«1E.4M62.71三季度抗生素相關情況，已在9月份抗生素使用PDCA中進行了詳細分析，就不再 復述。9月份相較7、8月份情況有所改進，只有1位醫生不達標。三季度相較二季度情況 有所改善，住院及門診抗生素使用率均有所改善，但需進一步控制并達標。（3）、I類切口圍術期預防性使用抗生素情況:I類切口預防性用藥情況8050鼻0預防性抗生素使用率 （監）平均使用時限C小時）一二代頭袍使用率（%）7月份50101.56152月份3 68L.687.5S月份52274院感

9、科統計：I類切口預防性抗生素使用率 59、49%其中0 48h得16例（占比:34%, 48h得31例（占比：66%;預防性應用抗生素病歷中，一、二代頭抱菌素（頭抱口坐林、頭抱吠辛）使用率 81、4%1、7-9月預防性用藥比率基本持平，較上季度情況相差無幾，無明顯改進。據“ I 類切口預防性使用抗菌藥物比率不超過50%'得目標還有一定距離。目前 I類切口手術中，普外手術（如斜疝、甲狀腺）、骨科手術中得取內固定術等手術基本不再使用抗生素 治療。這類手術感染率相較以往常規使用抗生素時無明顯增加。預防性用藥得主要對象還就是閉合性骨折手術，所以要想有進一步改進有一定難度。（本科統計得與院感科統

10、計得“I類切口圍術期抗生素使用率”有出入，可能為部分預防用藥劃分為治療性用藥得情況。）2、9月份I類切口圍術期預防性使用抗菌藥物平均時限：74小時，7-9月I類切口預防性使用抗菌藥物平均時限有所改進，相較上季度亦有明顯改進。但較抗菌藥物臨床應 用指導原則中主張得“不超過48h”還有一定距離。除非有并發感染、切口有感染跡象，否則不得無故延長抗生素使用時限。且考慮或高度懷疑感染可能，應爭取采集分泌 物、痰等送培養，明確病原得同時對治療有指導作用。3、I類切口預防性使用抗生素病歷中，一、二代頭抱菌素（頭抱睡林、頭抱吠辛）使 用率改進效果明顯，希望能夠進一步提高并保持。手術前應根據抗菌藥物合理應用指導

11、 原則中各部位手術推薦，選擇抗生素。4、另外預防性使用抗菌藥物均根據院感科要求，均在手術室中術前30分鐘內執行靜滴。上季度反應得抗生素不能及時輸注得情況經院感科、手術室、麻醉科、外科相互協調 后有所改進，但上述情況仍有發生。建議進一步加強協調及溝通后，提高預防性用藥得作 用，維持切口局部皮膚血運中有效血藥濃度。制定下季度目標：I類切口圍術期預防性使用抗菌藥物率 <45%平均使用時間<72h;一代、二代頭抱菌素使用率（建議使用頭抱睡林、頭抱吠辛）70%針對I類切口手術病人，進行術前皮膚準備、預防性抗生素得合理使用、術前及術后手衛生督導檢查。（4）、院感、I類切口感染、手術部位感染情況

12、:g 口口弘S 口口引7 DQ%6 DD%5 0*耳0鶴3 32。口機I 00%0 009 月 份三季度外二院感發生構成皮膚軟組職17%上呼吸道感染但感染深部切I表淺切口I類切口感染率院愚發'ZT"3.B5560 00%0 004一 3。%491%4.9DK。尿道感染 8%1、根據院感科監控反饋：二季度 外科系統感染主要以手術部位、呼吸道感染、皮膚 軟組織感染為主，可能與侵入性操作多，住院時間長，病人抵抗力低，未嚴格執行無菌操 作及手衛生有關。建議各科室：、加強病房管理與基礎護理，病房定時開窗通風，每日 至少兩次，每次至少30分鐘以上，預防呼吸道感染。 、醫院感染患者（上呼吸

13、道感染 除外）必須送標本做病原學檢查。 、嚴格遵守無菌操作規程，養成認真正確得手衛生習 慣。2、三季度I類切口感染率2、52%因每月I類切口手術病例較少，一旦發生切口感 染，就會導致切口感染率超標（300-500床位，0、5%。希望大家從各自情況出發，查找 原因。院感科建議：、希望各位外科醫生嚴格執行外科手術部位感染預防與控制技術指 南（試行），降低手術部位感染率尤其就是I類手術切口感染得發生。、凡切口有分泌物必須送病原微生物檢查，根據藥敏結果選用抗菌藥物。、提倡手術前盡量不備皮，如果需要備皮，盡量在手術前或手術當天備皮。、嚴格遵守無菌操作規程與消毒隔離措施，做好手衛生。（5）、病原微生物送檢

14、率：1、三季度治療性用藥病歷病原微生物送檢率 39、7%低于規定要求（50%。送檢陽 性率44、1%較上季度有所改善，但仍未能達標。病原微生物送檢率低，主要存在以下幾 個方面：、三佳系統統計得數據存在部分出入； 、臨床醫生將預防性用藥點成治療性 用藥，導致三佳系統統計得治療性用藥病人數超高；、醫務人員病原微生物送檢意識不強，意識有待提高；、院感科處罰力度不夠大、執行不夠到位。院感科反饋：三季度送檢率排名前三名分別為兒科、傳染科、婦產科，給予表揚，未 達到要求得科室為康復科、外一科、五官科、外二科，提出批評，希望未達到要求得科室 要加強管理，引起重視，提高病原微生物送檢率，結合藥敏結果用藥。另外

15、建議“預防性 用藥”得時候不要勾選為“治療性用藥選擇”。2、全院臨床標本檢出微生物前五位得分別就是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌、淺黃色金色單胞菌。共檢出多重耐藥菌28株，其中產ESBL（超廣譜-B內酰胺酶）腸桿菌21株（外二科5株）。院感科給出相關建議：1）、大腸埃希菌：請暫停使用氨葦西林；對頭抱哌酮，氨曲南，哌拉西林、頭抱吠辛，阿莫西林/克拉維酸鉀應當參照藥敏試驗結果選用；對環丙沙星、頭抱嚷歷、頭抱睡林應當及時將預警信息通報本機構醫務人員；2）、克雷伯菌屬：請暫停使用氨葦西林。對哌拉西林應當參照藥敏試驗結果選用，對 阿莫西林/克拉維酸鉀、頭抱吠辛、頭抱唾咻應當及時將預警信息通報本機構醫務人員；3）、陰溝腸溝菌：請暫停使用氨葦西林，對阿莫西林 /克拉維酸鉀、頭抱吠辛應當參 照藥敏試驗結