1、建設工程消防設計審查、消防驗收、備案和抽查文書式樣文書式樣共4 份，包括：1 .特殊建設工程消防設計審查申請表2 .特殊建設工程消防驗收申請表3 .建設工程消防驗收備案表4 .建設工程消防驗收備案抽查復查申請表填表說明附后。特殊建設工程消防設計審查申請表工程名稱：（印章）申請日期：年 月 日建設單位聯系人聯系電話工程地址類 別新建 口擴建口改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）建設工程規劃許可文件（依法需辦理的）臨時性建筑批準文件（依法 需辦理的）特殊消防設計口是口否建筑高度大于250m的建筑 采取加強性消防設計措施口是口否工程投資額（萬兀）總建筑面積（m2）特殊建設工程情形（詳見背面）口（一）

2、口（二）口（三）口（四） 口（五） 口（六）口（七）口（八）口（九）口（十） 口（） 口（十二）單位類別單位名稱資質等級法定代表人 （身份證號）項目負責人 （身份證號）聯系電話（移動電 話和座機）建設單位設計單位技術服務機構建筑名稱結構類型使用 性質耐火等級層數高度（口長度（的占地面積（m2）建筑卸 （m2）地上地下地上地下口裝飾裝修裝修部位口頂棚 口墻面口地面 口隔斷 口固定家具 口裝飾織物口其他裝修面積（m2）裝修所在層數口改變用途使用性質原有用途口建筑保溫材料類別口 ADB1 DB2保溫所在層數保溫部位保溫材料消防設施及其他口室內消火栓系統口室外消火栓系統口火災自動報警系統口自動噴水滅火

3、系統口氣體滅火系統口泡沫滅火系統其他滅火系統口疏散指示標志消防應急照明口防煙排煙系統口消防電梯口滅火器口其他工程簡要說明特殊建設工程情形：（一）總建筑面積大于二萬平方米的體育場館、會堂，公共展覽館、博物館 的展示廳；（二）總建筑面積大于一萬五千平方米的民用機場航站樓、客運車站候車 室、客運碼頭候船廳；（三）總建筑面積大于一萬平方米的賓館、飯店、商場、市場；（四）總建筑面積大于二千五百平方米的影劇院，公共圖書館的閱覽室，營 業性室內健身、休閑場館，醫院的門診樓，大學的教學樓、圖書館、食堂，勞動 密集型企業的生產加工車間，寺廟、教堂；（五）總建筑面積大于一千平方米的托兒所、幼兒園的兒童用房，兒童游

4、樂 廳等室內兒童活動場所，養老院、福利院，醫院、療養院的病房樓，中小學校的 教學樓、圖書館、食堂，學校的集體宿舍，勞動密集型企業的員工集體宿舍；（六）總建筑面積大于五百平方米的歌舞廳、錄像廳、放映廳、卡拉OK廳、 夜總會、游藝廳、桑拿浴室、網吧、酒吧，具有娛樂功能的餐館、茶館、咖啡廳；（七）國家工程建設消防技術標準規定的一類高層住宅建筑；（八）城市軌道交通、隧道工程，大型發電、變配電工程；（九）生產、儲存、裝卸易燃易爆危險物品的工廠、倉庫和專用車站、碼頭, 易燃易爆氣體和液體的充裝站、供應站、調壓站；（十）國家機關辦公樓、電力調度樓、電信樓、郵政樓、防災指揮調度樓、 廣播電視樓、檔案樓；（十一

5、）設有本條第一項至第六項所列情形的建設工程；（十二）本條第十項、第十一項規定以外的單體建筑面積大于四萬平方米或者建筑高度超過五十米的公共建筑特殊建設工程消防驗收申請表工程名稱：（印章）申請日期：年 月 日建設單位聯系人聯系電話工程地址類 別新建 口擴建口改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）工程投資額（萬兀）總建筑面積（m2）單位類別單位名稱資質等級法定代表人（身份證號）項目負責人（身份證號）聯系電話（移動 電話和座機）建設單位設計單位施工單位監理單位技術服務機構特殊建設工程消防設計審查意見書 文號（審查意見為合格的）審查合格日期建筑工程施工許可證號、批準開工報告 編號或證明文件編號（依法需辦理

6、的）制證日期建筑名稱結構類型使用 性質耐火 等級層數高度（項長度（m）占地面 積（m2）建筑面積（m）地上地下地上地下口裝飾裝修裝修部位口頂棚 口墻面口地面 口隔斷 口固定家具 口裝飾織物 口其他裝修面積（m2）裝修所在層數口改變用途使用性質原有用途口建筑保溫材料類別口 ADB1DB2保溫所在層數保溫部位保溫材料施工過程中消防設施檢測情況（如有）技術服務機構（印章）：項目負責人簽名：年 月 日建設工程竣工驗收消防查驗情況及意見、基本情況建設單位（印章）：項目負責人簽名：年 月 日、經審查合格的消防設計文件實施情況設計單位（印章）：項目負責人簽名：年 月 日三、工程監理情況監理單位（印章）：項目

7、總監理工程師簽名：年 月 日四、工程施工情況消防施工專業分包單位（印章）：施工總承包單位（印章）：項目負責人簽名：年 月 日項目經理簽名：年 月 日五、消防設施性能、系統功能聯調聯試情況技術服務機構（印章）：項目負責人簽名：年 月 日備注：建設工程消防驗收備案表編號:工程名稱:（印章）申請日期：年 月日建設單位聯系人聯系電話工程地址類 別新建口擴建口改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）工程投資額（萬元）息建筑面積（m2）單位類別單位名稱資質等級法定代表人（身份證號）項目負責人（身份證號）聯系電話（移動電 話和座機）建設單位設計單位施工單位監理單位技術服務機構建筑工程施工許可證號、批準開工報告

8、編號或證明文件編號（依法需辦理的）制證日期建筑名稱結構類型使用 性質耐火等級層數高度（的長度（m）占地面 積（m2）建筑面積（m）地上地下地上地下口裝飾裝修裝修部位口頂棚 口墻面 口地面 口隔斷 口固定家具 口裝飾織物 口其他裝修面積（m2）裝修所在層數口改變用途使用性質原有用途口建筑保溫材料類別口 ADB1DB2保溫所在層數保溫部位保溫材料技術服務機構（印章）：項目負責人簽名：年 月 日建設工程竣工驗收消防查驗情況及意見、基本情況建設單位（印章）：項目負責人簽名：年 月 日、一符合消防工程技術標準的設計文件實施情況設計單位（印章）：項目負責人簽名：年 月 日三、工程監理情況監理單位（印章）：

9、項目總監理工程師簽名：年 月 日四、工程施工情況消防施工專業分包單位（印章）：施工總承包單位（印章）：項目負責人簽名：年 月 日項目經理簽名：年 月 日五、消防設施性能、系統功能聯調聯試情況技術服務機構（印章）：項目負責人簽名：年 月 日建設工程消防驗收備案抽查復查申請表工程名稱：（印章）申請日期： 年 月 日工程地址建設單位聯系人聯系電話（手機）備案表編號備案憑證文號建設工程消防驗收備案抽（復）查結果 通知書文號存在問題整改情 況其他需要說明的 情況技術服務機構設計單位工程監理單位施工單位建設單位項目負責人（簽名）：項目負責人（簽名）：項目負責人（簽名）:項目負責人（簽名）:項目負責人（簽名

10、）:（印章）年 月日（印章）年 月日（印章）年 月日（印章）年 月日（印章）年 月日填表說明1 填表前建設單位、設計單位、施工單位、監理單位、建設工程消防技術服務機構應仔細閱讀中華人民共和國建筑法 中華人民共和國消防法及建設工程質量管理條例建設工程消防設計審查驗收管理暫行規定等有關規定。2填表單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負責，并承擔相應的法律后果。3 填表單位應在申請表中注明“ 印章 ” 處加蓋單位公章，申請表涉及多頁，需要加蓋騎縫章，沒有單位公章的，應由其法人或項目負責人簽名（或手印） 。4填寫應打印或使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水，字跡清楚，文字規范、文面整潔，不得

11、涂改。5表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫或無相關內容的，應劃 “ ” 。表格或文書中的 “” ，表示可供選擇，在選中內容前的“口”內畫，。6如行數和頁數不夠，可另加行/頁（附行 / 頁應按照文書所列項目要求制作） 。7 “ 特殊建設工程情形” 對應勾選建設工程消防設計審查驗收管理暫行規定中第十四條各款規定的特殊建設工程，如符合多個情形可多選。8 .如需進行特殊消防設計專家評審，請提供以下材料：特殊消防設計文件，設計采用的國際標準、境外消防技術標準的 原文及中文翻譯文本，以及有關的應用實例、產品說明等資料。9 需提供的 “ 許可文件 ”“ 批準文件 ” 可為復印件，加蓋公章，申請人應注明原件

12、存放處和日期并簽名確認。10建設單位如在施工過程中自行完成消防設施檢測，或在建設工程竣工驗收消防查驗時自行完成消防設施性能、系統功能聯調聯試， 特殊建設工程消防驗收申請表和建設工程消防驗收備案表中 “ 技術服務機構” 一欄可由建設單位填寫。11 特殊建設工程消防設計審查申請表中 “工程簡要說明 ” 一欄所填內容可包括： （ 1）逐一填寫各層使用功能，建筑的防火設計類別； （ 2）裝修工程應注明裝修場所的具體使用情況，是否改變所在建筑原防火設計類別的消防設計；（3）工程消防設計文件變更的，應注明具體情況； （ 4）城市隧道工程應注明隧道工程類型（如山體隧道、河底隧道等） ； （ 5）除房屋建筑和

13、市政基礎設施建設工程以外的其他類建設工程，應注明行業主管部門的相關工程審批情況； （ 6）如該建設工程進行特殊消防設計，應注明設計采用的國際標準、境外消防技術標準的名稱及中文翻譯文本的名錄； （ 7）建設工程涉及儲罐、堆場的，詳細闡述儲罐的設置位置、總容量、設置形式、儲存形式和儲存物質名稱，堆場的儲量和儲存物質名稱等;（ 8）其他相關情況。12 .特殊建設工程消防驗收申請表中“ 備注 ” 一欄所填內容可包括： （ 1）工程是否跨行政區域等相關情況； （ 2）建設工程涉及儲罐、堆場的，詳細闡述儲罐的設置位置、總容量、設置形式、儲存形式和儲存物質名稱，堆場的儲量和儲存物質名稱等； （ 3）如本次屬于再次申請驗收，以前的驗收的具體問題和整改情況； （ 4）其他相關情況。13 .建設工程消防驗收備案表中“ 備注 ” 一欄所填內容可包括： （ 1）建設工程涉及儲罐、堆場的，詳細闡述儲罐的設置位置、總容量、設置形式、儲存形式和儲存物質名稱，堆場的儲量和儲存物