1、汝州市風穴路街道衛生院2018年高血壓患者健康管理服務項目工作計劃隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率，致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，高血壓的防治顯得尤為重要，我們對本年度的高血壓患者健康管理服務制定以下計劃：一、工作目標1. 通過實施基本公共衛生服務項目，建立健全符合我轄區經濟社會發展水平的慢性病管理系統，通過實施基本公共衛生服務高血壓管理項目，提高公共衛生服務能力，對居民的高血壓及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓病。2.對明確診斷的高血壓主要慢性疾病

2、建檔率達100%以上；對明確診斷的高血壓主要慢性疾病健康體檢率達到100%以上；對明確診斷的高血壓主要慢性疾病農村管理率達到100%以上 。二、工作任務根據高血壓患者管理服務規范對轄區內15歲及以上高血壓患者進行規范管理。1. 對15歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉基層醫療衛生機構聯系；居民健康檔案建立過程中詢問等。2. 建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進行體檢、咨詢、隨訪與健康干預等，將相關信息與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規范化管理。加強城鄉基層醫療衛生機構對高

3、血壓患者登記的規范化管理，實現工作流程制度化，登記資料規范化，達到全國高血壓登記規范要求。在我縣疾病預防控制中心的指導下承擔基本公共衛生服務項目機構對轄區高血壓登記數據質量進行評估，上報到縣疾病預防控制中心。在對高血壓患者實施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實和豐富健康檔案內容。3.高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，我院每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力

4、的一般檢查。還可以增加血常規、尿常規、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、超、認知功能和情感狀態的初篩檢查。三、工作開展步驟1、按照標準進行分類，高危人群每1個月隨訪1次，中危人群每2個隨訪1次，低危人群每3個月隨訪1次。2.根據開展工作的需要，創新工作模式，合理調配相關的人力、物力資源，重點做好項目對象的規范化管理工作。3.投入資金購置儀器，為每個村衛生室各配備1臺。四、項目內容對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導干預。對15歲以上人群實行門診首診測血壓。對確診高血壓、糖尿病患者進行登記管理，定期進行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導并做好相關記錄。（一

5、）患者篩查由村醫在診療過程對所有35歲以上患者首診測血壓，發現高血壓患者，填寫轉診單轉診至中心衛生院慢病科。在本院的門診、住院病人中搜索高血壓、糖尿病人。從農村合作醫療報銷對象中搜索患者。從縣級中心衛生院的門診登記中搜索。還有主動篩查，通過對社區居民的健康體檢，建立健康檔案的同時篩查出患者。（二）高血壓患者管理1、服務對象轄區內35歲及以上原發性高壓患者。2、服務內容（1）高血壓篩查對轄區內15歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鄉衛生院、村衛生所室就診時為其測量血壓。對第一次發現收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正

6、常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級中心衛生院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓者，及時轉診。建議高危人群每半年至少測量一次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。（2）對原發性高血壓患者，衛生院、村衛生所室每年提供至少4次面對面的隨訪。測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改孌、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理和其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，衛生院、村衛生所

7、室應在2周內主動隨訪轉診情況。若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。根據患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預。對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控

8、制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級中心衛生院，2周內主動隨訪轉診情況。對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診?；颊呙磕陸辽龠M行一次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力和一般檢查。有條件的建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規、尿常規、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。具體內容參照城鄉居民健康檔案管理服務規范健康體檢表。3、服務要求(1)高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服

9、務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，衛生院、村衛生所室醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。(2)隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。(3)衛生院、村衛生所室可通過本地社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。對于血壓值為130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。對人員進行規范培訓后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進行健康管理。(4)積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務。(5)加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。(6)每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。 五、要求1、風穴社區衛生服務中心是承擔轄區基本公共衛生服務的主體，按照國家基本公共衛生服務規范（2011版）將任務明確到具體崗位，責任到人，免費為居民提供衛