1、關(guān)于含H5N1流感病毒的實驗室標本發(fā)生意外交叉污染及流出的調(diào)查報告美國疾病預防控制中心2014年8月15日執(zhí)行概要低致病性禽流感LPAI病毒H9N2培養(yǎng)液與高致病性禽流感HPAI病毒H5N1產(chǎn)生交叉污染，被污染的細菌培養(yǎng)液隨后被運輸?shù)酵獠扛叻雷o實驗室中。針對這一事件，美國疾病預防控制中心CDC進行了內(nèi)部審查。污染最有可能于1月17日發(fā)生在CDC，但直到接收該樣本的實驗室于2014年5月23日通報CDC，這一污染事件才被確認。病毒在適合處理高致病性禽流感H5N1病毒的實驗室增強的生物平安三級實驗室BSL3-E中進行操作，因此，這一事件似乎并未造成平安危害。事件的起因為了對人類和動物流感病毒進行持

2、續(xù)的監(jiān)測，CDC流感分部ID實驗室接收了H9N2和H5N1病毒樣本。病毒樣本在細胞培養(yǎng)液中培養(yǎng)、儲存，已備將來使用。應(yīng)美國農(nóng)業(yè)部USDA東南家禽研究實驗室SEPRL的要求，H9N2病毒的一等分于2014年3月12日從流感實驗室被運送到東南家禽研究實驗室中。由于H9N2毒株不屬于管制藥劑，且流感實驗室并不知道該毒株已被污染，因此未遵循管制藥劑的轉(zhuǎn)移程序。5月23日，東南家禽研究實驗室通報CDC，確認在H9N2樣本中發(fā)現(xiàn)了高致病性禽流感H5N1病毒管制藥劑。流感實驗室隨后確認了該污染，但未通知監(jiān)管指揮系統(tǒng)包括各分支、分部、各中心以及CDC的領(lǐng)導層。7月9日，該事件上報到CDC內(nèi)部管制藥劑工程以及C

3、DC管理部門。事件發(fā)生的原因低致病性禽流感LPAI病毒H9N2培養(yǎng)液與高致病性禽流感HPAI病毒H5N1的污染產(chǎn)生在CDC 生物平安三級流感實驗室中。污染產(chǎn)生的最大原因是，實驗室科學家未能遵守既定的最正確做法，對于正在開展的工作缺乏獲認可的實驗室團隊專用標準作業(yè)程序SOP。以下因素導致了事件的延遲上報，主要有：1缺乏完善的識別污染的專業(yè)判斷；2不完善或不明確的管制藥劑及機構(gòu)上報要求。如，聯(lián)邦管制藥劑工程以及CDC內(nèi)部管制藥劑工程的指導性文件中并沒有指出如何上報管制藥劑擅自轉(zhuǎn)移事件。事件發(fā)生后美國CDC采取的行動針對這一具體事件，CDC采取了以下措施： 進行內(nèi)部審查本報告中有所描述 關(guān)閉相關(guān)實驗

4、室，提高實驗室的安防及平安水平 將這一實驗室納入CDC范圍內(nèi)的實施禁令中，禁止任何生物材料離開生物平安三級或四級實驗室，以確保足夠且適當?shù)钠桨泊胧┞鋵嵉轿?通報美國農(nóng)業(yè)部USDA動植物健康檢疫局APHIS，就該事件進行調(diào)查并會發(fā)布調(diào)查報告此外，CDC最近還采取一系列具體行動，目的是更廣泛地提高機構(gòu)整體實驗室平安和安保水平。這些行動包括： 任命一名CDC實驗室平安主管，負責CDC內(nèi)實驗室生物平安的單一責任，改善所有實驗室的平安協(xié)議、行為及規(guī)程 在CDC實驗室平安主管指導下，建立內(nèi)部生物平安工作小組 建立一個由科學家和生物平安專家組成的外部生物平安咨詢小組，作為CDC主任的咨詢委員會 對CDC所有

5、生物平安三級及四級實驗室的實驗室平安和安防政策和程序進行審查建議采取的額外措施 其他建議措施包括： 重新評估CDCH5N1病毒及其它高致病性禽流感病毒的所有實驗程序，包括該工作如何處理、實施地點及該工作與CDC使命的關(guān)系等。 制定書面的、獲得批準的政策和程序，已確保未來不會發(fā)生流感病毒的交叉污染。 在材料轉(zhuǎn)移到內(nèi)部或外部實驗室之前，進行實施材料的排他性檢測如檢測以排除其它生物的存在，在所有CDC的實驗室內(nèi)制定全面的質(zhì)量控制措施。被轉(zhuǎn)移的材料應(yīng)附有書面的分析證明，描述使用的測試方法。 擴大來樣的排他性檢測，確保處理樣本及其衍生物的實驗室科學家的平安。短期內(nèi)，由于技術(shù)限制，基于各種藥劑存在的可能性

6、及危害性，該測試可能會被限制為最高關(guān)注度的藥劑。 確保流感分部所有工作人員接受適當訓練，了解何時上報生物平安事件及向誰匯報生物平安事件管制藥劑事件或非管制藥劑事件。即確保 CDC所有實驗室科學家接受這種培訓。每個實驗室都應(yīng)具備特定事件通報的標準作業(yè)程序。 適當采取人事變動措施背景介紹2021年1月，一種低致病性禽流感LPAI病毒H9N2培養(yǎng)液與高致病性禽流感HPAI病毒H5N1在CDC一個流感實驗室中發(fā)生了意外交叉污染。應(yīng)位于佐治亞州阿森斯市美國農(nóng)業(yè)部USDA的東南家禽研究實驗室SEPRL的要求，CDC于3月12日將污染的H9N2病毒培養(yǎng)液的一等分運送到東南家禽研究實驗室中；隨后，污染的培養(yǎng)液

7、被轉(zhuǎn)移到CDC的其它流感實驗室中。報告回憶了與此事件相關(guān)的情況，概述了事件發(fā)生的經(jīng)過，并提供了未來防止類似事件發(fā)生的建議。發(fā)生事件的CDC流感實驗室目前已關(guān)閉，并將維持關(guān)閉狀態(tài)，直到適當?shù)母纳拼胧┞鋵嵉轿弧Ｇ萘鞲胁《敬蠖鄶?shù)禽流感病毒，如本報告中描述的H9N2病毒，僅能引起家禽的輕微疾病，被歸類為低致病性禽流感LPAI病毒。高致病性禽流感病毒存在明顯的血凝素蛋白特異性，大大提升了引發(fā)嚴重家禽疾病的能力。術(shù)語高致病性禽流感HPAI病毒是指對于家禽的毒性，不指對于人類的毒性。然而，有些高致病性禽流感HPAI病毒包括這起事件中的H5N1病毒，對人類的致病性也極強。所有的外來禽流感病毒源自美國以外的國家

8、，不管屬于低致病性禽流感LPAI病毒或高致病性禽流感HPAI病毒，都在增強的生物平安三級實驗室中處理。實驗室CDC流感分部的使命是改善季節(jié)性和新型流感的全球性預防和控制，提高對流感大流行的防范和應(yīng)對。在與國內(nèi)及全球伙伴的合作中，通過建立監(jiān)測和應(yīng)對能力、監(jiān)測和評估流感病毒和疾病、提高疫苗和其他措施的有效性以及應(yīng)用研究提供以科學為根底的預防和控制的政策和方案等措施，流感分部完成了自己的使命。更多有關(guān)流感分部的工作細節(jié)參見 :/ /maso/pdf/NCIRDfs.pdf。流感分部由三個分支機構(gòu)組成：病毒學監(jiān)測及診斷科VSDB；流行病學及預防科；以及免疫學及發(fā)病機理科。這次交叉污染事件

9、涉及病毒學監(jiān)測及診斷科VSDB的兩個團隊，在本報告中稱為第一組和第二組。病毒學監(jiān)測及診斷科VSDB對人類和動物流感病毒進行了全面的特性描述，對新型流感病毒大流行的風險進行評估；開發(fā)和評估新型和季節(jié)性流感疫苗株；就疫苗株的選擇問題提供專家性意見；開發(fā)新方法識別和表征流感病毒。該事件由第一組造成，第二組從第一組中接收了污染材料進行常規(guī)抗病毒藥物敏感試驗。第一組的兩名實驗室科學家與此次污染事件有關(guān)，并且第一組的領(lǐng)導層是經(jīng)驗豐富的流感分部研究人員。審查該事件使用的方法CDC的一組實驗室科學家采訪了直接參與該事件的所有人員以及具備該事件及相關(guān)活動特定知識的人員。單獨采訪每個人員；采訪包括一套標準化的問題

10、及基于被采訪個人的角色和職責提出的特定問題。同時，還審查了標準作業(yè)程序SOP 、規(guī)程和培訓記錄。事件描述 事件的起因 2014年1月15日，第一組實驗室從中國香港特別行政區(qū)位于九龍的香港衛(wèi)生效勞部，公共衛(wèi)生實驗室效勞分支機構(gòu)接收了含低致病性H9N2病毒的細胞培養(yǎng)液及臨床標本均來源于非致命的人類病例。同一天，CDC同一所實驗室從胡志明市巴斯德研究所的細胞培養(yǎng)液中獲得兩種高致病性禽流感H5N1病毒源自2021年和2021年發(fā)生在越南南部的兩起非致命性人類病例。H9N2病毒及兩種H5N1病毒隨后在細胞培養(yǎng)液中培養(yǎng)，并對其進行測序，血凝素基因與其它流行毒株比照，通過血球凝集抑制試驗HAI與現(xiàn)有大流行前

11、期疫苗產(chǎn)生的抗毒血清比照抗原交叉反響。根據(jù)美國農(nóng)業(yè)部的要求，CDC的所有實驗室工作都在生物平安三級實驗室中進行。同年2月，這些研究結(jié)果發(fā)表在一年兩次的世界衛(wèi)生組織WHO疫苗咨詢會上。1月17日，第一組的一名實驗室科學家將細胞培養(yǎng)液中的H9N2病毒接種到犬腎細胞中培養(yǎng)被稱為CDC一代的H9N2傳代病毒。同一天，在相同的實驗室中，實驗室科學家在犬腎細胞培養(yǎng)中接種了兩種H5N1病毒。CDC一代H9N2傳代病毒隨后被發(fā)現(xiàn)被其中一種H5N1病毒污染。經(jīng)過逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈式反響rRT-PCR確認H5N1細胞培養(yǎng)物沒有被H9N2污染。1月23日，東南家禽研究實驗室SEPRL的首席研究員聯(lián)絡(luò)了第一組的領(lǐng)導層，期

12、望獲得H9N2病毒，因為H9N2病毒是中國典型的流行病毒，可以作為攻擊病毒用于禽H9N2疫苗效力的研究。針對這一要求，3月12日，CDC將一等分二代H9N2傳代病毒運送給東南家禽研究實驗室，當時并不清楚H9N2病毒已與H5N1病毒產(chǎn)生污染。使用美國農(nóng)業(yè)部USDA動植物健康檢疫局APHIS下發(fā)的B類低致病性H9N2病毒許可證，通過商業(yè)快遞效勞，材料被連夜運送。A類傳染性物質(zhì)如高致病性H5N1病毒與B類病毒使用相同的包裝，但A類物質(zhì)的包裝須經(jīng)過更嚴格的耐久性測試。美國農(nóng)業(yè)部USDA還要求運輸任何有可能引發(fā)動物疾病的傳染性病原體包括所有國內(nèi)和外來的動物流感病毒需要有許可證。接收和使用H9N2病毒時，

13、CDC以及東南家禽研究實驗室均具備有效的美國農(nóng)業(yè)部許可證。此外，兩所實驗室都具備美國農(nóng)業(yè)部相應(yīng)的許可證，允許其接收和使用H5N1病毒。被污染的CDC二代H9N2傳代病毒株運送到東南家禽研究實驗室后，對被污染的一代H9N2傳代病毒株進行了其它操作。作為SOP，第一組生成雪貂抗血清用于血球凝集抑制試驗HAI，呈現(xiàn)H9N2病毒的特性。生成抗血清所使用的兩只雪貂未出現(xiàn)發(fā)病病癥，隨后分析顯示出高同源性H9N2滴度，與H9N2病毒感染一致。相比之下，感染H5N1病毒的雪貂顯示出典型的臨床疾病表現(xiàn)。此外，第二組還使用細胞培養(yǎng)和小鼠進行了其它研究參見下文描述。東南家禽研究實驗室擴增了被污染的H9N2病毒，并進

14、行了一系列研究包括用該毒攻擊雞以評估其致病性。研究人員觀察發(fā)現(xiàn)，雞的死亡率與H9N2病毒感染不一致。東南家禽研究實驗室對其儲藏的病毒及CDC運送來的材料進行了分子分析，證實存在污染病毒，該病毒與H5N1高致病性禽流感病毒的分子序列一致。5月23日，東南家禽研究實驗室的首席研究員通報第一組領(lǐng)導層，CDC運送到東南家禽研究實驗室的樣本被H5N1病毒污染，污染病毒的基因與越南已發(fā)布的H5N1禽流感病毒基因序列相似。同天5月23日，第一組檢測了運送到東南家禽研究實驗室的H9N2病毒樣本CDC二代H9N2傳代病毒，結(jié)果證實H5N1病毒的逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈式反響rRT-PCR呈陽性。同年5月28日，第一組對C

15、DC一代H9N2傳代病毒進行了rRT-PCR檢測。結(jié)果顯示，與第一代H9N2傳代病毒相比，CDC二代H9N2傳代病毒中存在H5N1病毒污染，呈現(xiàn)1000至10000倍的增長趨勢。該發(fā)現(xiàn)說明，CDC一代H9N2傳代病毒的H5N1病毒污染水平非常低，而隨后的H9N2傳代病毒呈現(xiàn)增加趨勢。第一組對污染的H5N1禽流感病毒進行測序，結(jié)果顯示，其基因序列與來自越南的與H9N2病毒在同一天培養(yǎng)的兩株H5N1病毒株相同。第一組領(lǐng)導層未將H5N1病毒污染事件上報病毒學監(jiān)測及診斷科VSDB主管、流感分部實驗室科學部副主任或流感分部管制藥劑部首席研究員。第一組領(lǐng)導層認為沒有必要上報，因為該事件不符合管制藥劑暴露在

16、生物平安防護之外的定義CDC和東南家禽研究實驗室都在增強的生物平安三級或增強的動物生物平安三級條件下處理污染病毒。東南家禽研究實驗室沒有表示將該事件報告給美國農(nóng)業(yè)部聯(lián)邦管制藥劑工程。第一組也未立即通知第二組，告知第二組收到的H9N2CDC一代傳代病毒樣本與H5N1禽流感病毒產(chǎn)生了污染。2014年2月10日污染被確認之前，第二組的工作人員運用神經(jīng)氨酸酶抑制NI測定法對第一組提供給的H9N2病毒樣本進行了抗病毒耐藥檢測。第二組也在不同的細胞培養(yǎng)液中增值了H9N2病毒樣本后續(xù)被稱為第二組H9N2傳代病毒樣本，用于鼠接種實驗，與美國衛(wèi)生與人類效勞部生物醫(yī)學高級研究和開展管理局BARDA以及一家私營公司

17、合作，評估甲型流感和乙型流感病毒的研究性治療方案。第二組的實驗是在增強的生物平安三級或增強的動物生物平安三級的條件下操作。6月23日，第二組領(lǐng)導層給第一組領(lǐng)導層發(fā)送一封郵件，內(nèi)容為第一組的一名實驗室科學家告知他們，H9N2病毒的神經(jīng)氨酸酶抑制NI測定產(chǎn)生非典型結(jié)果。第二組領(lǐng)導層擔憂，處理傳代病毒時出現(xiàn)了錯誤，因此要求第一組提供制備的原始H9N2細胞培養(yǎng)液CDC一代傳代病毒，并要求對第二組的傳代樣本進行測序，以確認病毒亞型。同天，第一組領(lǐng)導層及第一組的實驗室科學家打 給病毒學監(jiān)測及診斷科VSDB主管，匯報了CDCH9N2傳代病毒細胞培養(yǎng)與越南H5N1病毒分支產(chǎn)生交叉污染的事件。隨后，病毒學監(jiān)測及

18、診斷科VSDB主管 告知第二組領(lǐng)導此次污染事件。病毒學監(jiān)測及診斷科VSDB主管聯(lián)絡(luò)所有團隊，確認除第二組外，沒有其他團隊接觸過受污染的H9N2病毒樣本。截至6月23日，被污染的H9N2病毒儲藏均被銷毀或被妥善保存在管制藥劑專用冰箱中。2014年7月2日，第一組領(lǐng)導將污染的H9N2病毒運送到東南家禽研究實驗室的事件及后續(xù)的事件開展告知流感分部主任。流感分部主任要求提供更多信息，并于7月7日通報流感分部管制藥劑首席研究員。7月8日，流感分部主任、管制藥劑首席研究員、實驗室科學部副主任、病毒學監(jiān)測及診斷科VSDB主管及第一組領(lǐng)導開會討論，同意上報該事件。流感分部主任以及管制藥劑首席研究員于7月9日告

19、知東南家禽研究實驗室，方案將該事件報告給CDC內(nèi)部管制藥劑工程負責人RO，并在當天將事件上報。CDC內(nèi)部管制藥劑工程負責人立即將事件上報CDC管制藥劑及毒素部的聯(lián)邦管制藥劑工程。CDC高層領(lǐng)導也于7月9日獲知該事件。除了運往東南家禽研究實驗室的增強動物生物平安三級實驗室之外，污染的H9N2病毒未被轉(zhuǎn)移到CDC外部。污染病毒已被第二組的工作人員銷毀或被妥善保存在管制藥劑專用冰箱中。所有污染的H9N2病毒樣本玻璃瓶已被處理。所有感染了H9N2污染物質(zhì)的動物被人道安樂死；動物尸體和組織被放置在廢棄的金屬鍋內(nèi)，安置于CDC的實驗室中，由動物保護人員按照SOP進行高壓滅菌和燃燒。與污染的H9N2病毒相關(guān)

20、的所有工作，包括在第二組實驗室中執(zhí)行的工作，都在增強的生物平安三級或增強的動物生物平安三級實驗室條件下進行，并沒有人或其它動物接觸或感染。事件發(fā)生的原因卷入該事件的第一組實驗室科學家表示，在實驗室中開展了以下操作程序：在犬腎細胞培養(yǎng)物中接種H9N2病毒；使用標準協(xié)議凈化生物平安柜；然后在犬腎細胞培養(yǎng)物中接種兩種H5N1病毒。根據(jù)第一組實驗室科學家描述的程序，這些操作程序的完成至少需要1.5小時30分鐘接種H9N2病毒；30分鐘凈化生物平安柜；30分鐘接種兩種H5N1病毒株。此外，需要更多的時間已完成生物平安柜的準備、材料從生物平安柜轉(zhuǎn)移到細菌培養(yǎng)器、更換實驗室服裝以及其它操作。鑰匙卡讀卡器的數(shù)

21、據(jù)顯示，第一組實驗室科學家在上午10點13分進入增強的生物平安三級實驗室，兩次進入冷凍室接觸H5N1病毒以及H9N2病毒分別在上午10點50分以及10點54分。第一組實驗室科學家在上午11點45分手動簽字離開增強的生物平安三級實驗室。從這名實驗室工作人員進入冷凍室接觸病毒到離開增強的生物平安三級實驗室共經(jīng)過51分鐘。在這51分鐘內(nèi)，第一組實驗室科學家本應(yīng)清洗實驗室服裝，換上日常服裝。該工作人員進行細胞培養(yǎng)工作的時間明顯少于要求的1.5小時。 由于沒有書面文件如實驗室手冊或其它備注，因此，很難確切說明第一組實驗室科學家采取了何種操作以及操作過程。然而，如果第一組實驗室科學家穿著增強的生物平安三級

22、實驗室工作服，那么在51分鐘內(nèi)不可能完成程序中1.5小時的工作。第一組實驗室科學家在接受采訪時，成認其當天中午確實因為參加一個實驗室會議而匆匆完成了操作。第一組實驗室科學家同時還表示，由于事件發(fā)生在6個月前，故其無法記清具體事情。第一組實驗室科學家進一步描述了其對低致病性和高致病性禽流感病毒增值的間隔時間遵守了“最正確實踐的協(xié)議；然而，對于第一組實驗室科學家所進行的工作，該實驗室并沒有書面、獲得認可的實驗室團隊具體的標準作業(yè)程序SOP。第一組領(lǐng)導、進行細胞培養(yǎng)接種的第一組實驗室科學家、病毒學監(jiān)測及診斷科VSDB主管、流感分部主任以及其他人指出，事件發(fā)生時，該部門工作繁重。當時流感分部的實驗室經(jīng)

23、受著巨大的壓力，在準備2021年2月即將舉行的世界衛(wèi)生組織疫苗咨詢會的數(shù)據(jù)。該會議中50%-75%的數(shù)據(jù)主要由流感分部提供。H9N2樣本與H5N1樣本產(chǎn)生污染可能發(fā)生在幾個時間點。然而，污染最有可能發(fā)生在細胞培養(yǎng)接種材料與CDC一代H9N2傳代病毒細胞培養(yǎng)液中，原因有以下幾點：1. CDC對最初接收的H9N2細胞培養(yǎng)液和樣本進行了rRT-PCR檢測；其中并未發(fā)現(xiàn)H5N1病毒。此外，中國香港特別行政區(qū)位于九龍的香港衛(wèi)生效勞部，公共衛(wèi)生實驗室效勞分支機構(gòu)原始H9N2病毒的來源不可能對受污染庫存中確定的H5N1禽流感病毒的越南/柬埔寨特有分支起作用。2. 接種犬腎細胞培養(yǎng)的時間至少40分鐘，低于遵守

24、“最正確實踐協(xié)議中所需的時間。3. rRT-PCR檢測結(jié)果顯示，CDC一代H9N2傳代病毒株與CDC二代H9N2傳代病毒株相比， 二代H9N2傳代病毒中H5N1病毒污染呈現(xiàn)1000至10000倍的增長趨勢。這一發(fā)現(xiàn)說明，CDC一代H9N2傳代病毒的H5N1病毒污染水平非常低。4. CDC一代H9N2傳代病毒樣本的分子測序結(jié)果顯示，其中的H5N1病毒污染與第一組實驗室科學家在同一天1月17日處理的兩種H5N1病毒株越南毒株VP39中的一種相同。東南家禽研究實驗室還發(fā)現(xiàn)，他們收到的樣本中，污染病毒基因與已發(fā)布的越南H5N1病毒株相似。CDC隨后對東南家禽研究實驗室基因序列的分析說明，與H5N1病毒

25、越南VP39毒株相同。5. 為了排除其他污染源，研究人員還構(gòu)建了系譜樹，其中包括事件發(fā)生前兩周以及污染事件發(fā)生后在同一個實驗室中使用的越南和柬埔寨的其它病毒株。該分析說明，這段時間內(nèi)，發(fā)生了其他分支病毒株的傳播。據(jù)第一組實驗室科學家描述，首先接種H9N2病毒細胞培養(yǎng)液，接著接種了兩種H5N1病毒細胞培養(yǎng)液。這一系列事件發(fā)生的先后順序無法解釋H9N2病毒細胞培養(yǎng)液是如何被污染的。H9N2病毒與H5N1病毒產(chǎn)生污染的可能解釋包括以下幾點：1. 實驗室科學家在生物平安柜中同時處理了這兩種病毒亞型。2. 實驗室科學家首先處理H5N1培養(yǎng)液，然后處理H9N2培養(yǎng)液。通過rRT-PCR檢測確認，H5N1細

26、胞培養(yǎng)液沒有與H9N2病毒發(fā)生污染。兩次接種操作缺少適當?shù)臏缇绦蛞彩菍е挛廴景l(fā)生的原因。3. 兩個病毒亞型的操作程序中使用相同的試劑。實驗室科學家指出，血凝實驗中使用的緩沖溶液磷酸鹽緩沖鹽水【PBS】可能是誘發(fā)污染的根源。在制備血凝滴定板的過程中，磷酸鹽緩沖鹽水用于連續(xù)稀釋。然而，磷酸鹽緩沖鹽水不太可能誘發(fā)污染，因為操作過程中涉及試劑被翻開、倒入生物平安柜中的多通道移液器、關(guān)閉以及在病毒瓶被翻開前放回試劑架上。雖然事件發(fā)生的流感實驗室中沒有書面批準的試劑使用協(xié)議，另一棟建筑物內(nèi)流感實驗室中存在無限期的指導文件，要求每一個流感病毒亞型使用單獨試劑。4. 污染發(fā)生在細菌培養(yǎng)器中。這一點可能性不大

27、，因為H9N1毒株以及H5N1毒株細胞培養(yǎng)使用的玻璃瓶是不透氣的，而且在細菌培養(yǎng)結(jié)束前并沒有翻開玻璃瓶。此外，H5N1細胞培養(yǎng)完成時間早于H9N2細胞培養(yǎng)兩天。調(diào)查結(jié)果造成這一事件的因素包括以下幾點：事件相關(guān)的調(diào)查結(jié)果1. 沒有遵守實驗室預防交叉污染的最正確實踐。實施病毒細胞培養(yǎng)液接種的實驗室科學家成認，根據(jù)已經(jīng)確立的最正確實踐，他在實驗室中的操作時間缺乏以執(zhí)行該操作程序。該工作人員不記得當天有哪些操作步驟背離了認可慣例，無法準確確定污染是如何發(fā)生的。2. 沒有及時將受污染的高致病性禽流感病毒運到外部實體以及另一所CDC流感實驗室的事件通報給監(jiān)管指揮系統(tǒng)。雖然指導文件中對于管制藥劑暴露的描述可

28、能有些模糊不清，對于事件是否需要上報造成疑惑。但如果第一組領(lǐng)導具備完善的專業(yè)判斷，應(yīng)立即將該事件上報管理人員。第一組與東南家禽研究實驗室的郵件往來并沒有討論管制藥劑。然而，即使不涉及管制藥劑，一旦識別出交叉污染病毒的轉(zhuǎn)移，第一組領(lǐng)導有必要將事件立即上報給病毒學監(jiān)測及診斷科VSDB主管。病毒學監(jiān)測及診斷科VSDB主管本應(yīng)該通知流感分部其他實驗室，確保不使用受污染的病毒，并確保受污染病毒處于管制藥劑庫存控制之下。3. 同一天在單獨的流感實驗室中處理多種流感病毒亞型時，缺少阻止產(chǎn)生交叉污染的獲得認可的書面標準作業(yè)程序。第一組實施病毒細胞培養(yǎng)接種的實驗室科學家描述其采用了以下幾種操作程序1同一天同一個

29、生物平安柜中進行病毒多種亞型操作的時間和地點間隔；2接種不同亞型病毒期間生物平安柜的滅菌程序； 3處理高致病性禽流感病毒之前，先處理低致病性禽流感病毒。流感分部高級防護實驗室HCL對于這些程序提供無限期的指導；然而，事件發(fā)生的實驗室沒有這些操作程序的書面、認可的協(xié)議。流感分部具有強大的標準作業(yè)程序根底設(shè)施。病毒學監(jiān)測及診斷科VSDB的質(zhì)量管理體系擁有超過500個文件不包括流感分部的操作程序。粗略回憶發(fā)現(xiàn)，兩隊在接種犬腎細胞時使用了兩種不同的標準作業(yè)程序：一種程序中包括陰性對照，而另一種沒有。鑒于存在大量的標準作業(yè)程序，對同一操作程序的標準作業(yè)程序進行全面審查，以去除冗余或者可能相互矛盾的標準作

30、業(yè)程序不屬于本次調(diào)查的職責范圍。4. 缺少實驗室中執(zhí)行的程序或流程的文件記錄。第一組實驗室科學家執(zhí)行的程序并沒有書面文件記錄，包括病毒的接種順序、使用的試劑如試劑批號本可能被用來追查污染或者生物平安柜是如何被污染的。僅存在相關(guān)的工作表，記錄接種之后對細胞培養(yǎng)物進行的操作。5. 對轉(zhuǎn)移到CDC或外部實驗室的流感材料缺少質(zhì)量控制的標準作業(yè)程序。第一組并沒有在轉(zhuǎn)移前對病毒制備定期進行排他性檢測例如，排他性檢測可以排除其他流感病毒株的存在。團隊成員并沒有疑心H9N2病毒被污染，確信只存在預期毒株。最正確做法強制要求實施更嚴格的質(zhì)量控制體系，確保對從BSL3-E實驗室中運出的樣本進行測試，確定是否與最近

31、在BSL3-E實驗室中使用的其他流感病毒發(fā)生污染。還應(yīng)要求提供調(diào)查結(jié)果的分析證明以及其他質(zhì)量控制信息。沒有獲得管制藥劑的轉(zhuǎn)移授權(quán)以及沒有遵循正確的管制藥劑運輸程序也會導致無法識別污染毒株存在的意外結(jié)果。遵循程序本可以保證H9N2毒株的純潔。污染的制劑也可用于CDC的動物設(shè)施空間內(nèi)，用于防護H5N1病毒以及H9N2病毒，但沒有注冊為管制藥劑使用。6. 缺少從BSL3-E實驗室轉(zhuǎn)移樣本到CDC內(nèi)部以及外部實驗室的文件記錄。截至2014年6月23日東南家禽研究實驗室通報第一組領(lǐng)導污染事件以及受污染的制劑已被證實存在于CDC庫存一個月后，流感分部的其他團隊仍然還在使用污染的制劑或其衍生物。缺乏行動不僅

32、可能會造成危險，而且還會導致獲取及報告的數(shù)據(jù)錯誤。第一組還方案運送污染的H9N2病毒去圣猶大兒童研究醫(yī)院傳染病科。雖然尚未運送這些材料，但也沒有材料被銷毀的記錄。7. 流感分部工作人員繁重的工作量，強調(diào)需要優(yōu)先處理方案活動。所有被采訪的流感分部工作人員都表示，應(yīng)對許多同時進行的活動給他們帶來了工作壓力。8. 缺少對流感分部執(zhí)行的管制藥劑工作的直接監(jiān)督。流感分部已向CDC內(nèi)部管制藥劑工程提交了文件，修訂了注冊程序，因此病毒學監(jiān)測及診斷科VSDB主管可以作為該機構(gòu)的管制藥劑首席研究員。然而，目前流感分部管制藥劑首席研究員是免疫學及發(fā)病機理科的主管。事件響應(yīng)相關(guān)的調(diào)查結(jié)果9. 缺乏對管制藥劑上報要求

33、的認識和理解 疾病預防控制中心CDC，管制藥劑及毒素部DSAT，以及美國農(nóng)業(yè)部動植物健康檢疫局APHIS負責管制藥劑法規(guī)美國聯(lián)邦法規(guī)第42條，第73局部；美國聯(lián)邦法規(guī)第9條，第121局部；美國聯(lián)邦法規(guī)第7條，第331局部的實施。管制藥劑法規(guī)要求使用疾病預防控制中心/ 動植物健康檢疫局APHIS表3來報告管制藥劑和毒素的盜竊擅自移動管制藥劑或毒素、喪失無法說明管制藥劑或毒素的去向、或者暴露職業(yè)暴露或一種管制藥劑或毒素暴露在生物防護區(qū)域的一級屏障外。實體一經(jīng)發(fā)現(xiàn)上述事件，應(yīng)立即通知動植物檢疫局和疾病預防控制中心，并在事故發(fā)生7個自然日內(nèi)提交表格3 。某些情況下，在與實體負責人討論后，疾病預防控制中

34、心/管制藥劑及毒素部或者美國農(nóng)業(yè)部/動植物健康檢疫局可以確定是否有必要填寫表格3.。2014年5月23日，第一組領(lǐng)導確認，H9N2制備與H5N1病毒產(chǎn)生污染。擅自向東南家禽研究實驗室轉(zhuǎn)移管制藥劑本應(yīng)該立即上報CDC負責人。該工作人員并非成心延遲上報。第一組領(lǐng)導表示，起初的憂慮主要出自科學專業(yè)角度，而不是擔憂管制藥劑，東南家禽研究實驗室的同事認為，由于第一組的錯誤而浪費了資源。認識到有可能存在管制藥劑問題后，第一組領(lǐng)導認為沒有必要上報，因為沒有發(fā)生暴露；H5N1病毒僅在BSL3-E實驗室以及管制藥劑注冊設(shè)施中操作。此外，第一組領(lǐng)導與東南家禽研究實驗室的溝通并未包含任何管制藥劑上報要求。然而，第一

35、組領(lǐng)導本應(yīng)意識到，在CDC未經(jīng)管制藥劑注冊的實驗室內(nèi)轉(zhuǎn)移H5N1病毒污染的H9N2制劑屬于未經(jīng)授權(quán)的內(nèi)部設(shè)施轉(zhuǎn)移，不符合管制藥劑法規(guī)的要求。另外，設(shè)施之間的轉(zhuǎn)移CDC以及東南家禽研究實驗室需要動植物健康檢疫局/疾病預防控制中心表格2的預授權(quán)，如果沒有獲得表格2的預授權(quán)，那么表示未經(jīng)授權(quán)的設(shè)施之間的轉(zhuǎn)移。病毒學監(jiān)測及診斷科VSDB主管也表示， 6月23日被第一次告知事件發(fā)生時，直接的想法并不是擔憂管制藥劑的潛在危害問題。病毒學監(jiān)測及診斷科VSDB主管最關(guān)注的問題是，確保病毒沒有被分配到第二組實驗室以外的任何其他實驗室中，并確保污染病毒僅在BSL3-E實驗室環(huán)境中操作。在6月23日該事件被通報后，

36、7月2日，第一組領(lǐng)導與病毒學監(jiān)測及診斷科VSDB主管當天都在辦公室，雙方進一步討論了污染事件。7月2日，第一組領(lǐng)導也將這一事件告知流感分部主任。根據(jù)第一組領(lǐng)導提供的信息，流感分部主任認為，目前還沒有足夠的信息確定是否有必要報告該事件。流感分部主任在7月8日會見了所有首席研究員，并決定在告知東南家禽研究實驗室后，第二天上報該事件。10. 急需流感分部事件通知以及管制藥劑培訓傳染病辦公室OID開發(fā)了一個可追溯到2013年2月20日的流程圖，對“感染性生物潛在暴露或在疾病預防控制中心實驗室工作或訪問實驗室的人員產(chǎn)生相關(guān)病癥后應(yīng)立即通報管理層提供指導。事件發(fā)生之前，流感分部就制定了流感病毒特異性通知流

37、程圖，于2014年5月7日定稿。上述兩個流程圖中都沒有包括除了潛在暴露、受傷或疾病之外的情況，無法幫助個人確定其他事件是否需要上報。不同于流感分部免疫學及發(fā)病機理科主管，病毒學監(jiān)測及診斷科VSDB主管并不是管制藥劑首席研究員。參與該事件的第一組和第二組實驗室科學家都已經(jīng)完成了所需的CDC內(nèi)部在線管制藥劑培訓課程。這個工程包括一系列的場景，用于測試工作人員對報告要求相關(guān)知識的了解，但是培訓課程中沒有包括類似此次事件的場景。一些組織，包括流感分部，已經(jīng)采納了擁有機構(gòu)專屬平安官的概念；這些人員能夠為職工提供教學培訓。建議措施下面的行動和建議涉及 · ·流感分部實驗室 ·

38、 ·所有疾病預防控制中心的傳染病實驗室 · ·疾病預防控制中心和其他機構(gòu) 流感分部實驗室 立即采取的行動： 補救措施 1. 檢測該事件的第一組實驗室科學家制備的所有培養(yǎng)液和其他制劑，查明是否存在其它交叉污染。首先檢查事件發(fā)生前一年的制劑，隨后檢查2014年1月17日之前的制劑。如果發(fā)現(xiàn)任何交叉污染的情況，可能有必要對所有制劑實施進一步的測試。應(yīng)該丟棄事件發(fā)生時使用的所有緩沖液和制劑如果仍在使用中。這項工作由第一組之外的其他團隊完成。2. 檢查過去一年內(nèi)流感分部轉(zhuǎn)移到其他實驗室CDC內(nèi)部以及外部的實驗室的所有制劑是否與多種流感病毒亞型產(chǎn)生交叉污染。流感分部針對這次檢

39、查應(yīng)提出一套合理的方案，考慮到程序相關(guān)的污染危害、已經(jīng)執(zhí)行的測試以及可能涉及的制劑數(shù)量。流感分部主任應(yīng)向CDC主任提交一份方案書，以供審議。如果發(fā)現(xiàn)任何交叉污染的情況，需對其他的病毒培養(yǎng)液以及其他的生物制劑實施進一步的檢測。附有分析證明的制劑轉(zhuǎn)移可能不需要復查。3. 在處理流感病毒多種亞型的所有流感分部實驗室中確立標準作業(yè)程序。這項行動應(yīng)包括高級防護實驗室指南，目前沒有被認定為批準的標準作業(yè)程序。4. 對實施的活動按照優(yōu)先順序進行操作，實驗室科學家優(yōu)先完成關(guān)鍵性任務(wù)工作，減少同時完成優(yōu)先級別較低工作的需求。如果有的話，確定去除哪些活動不會對部門的使命帶來巨大影響。5. 指派病毒學監(jiān)測及診斷科V

40、SDB主管作為另一個管制藥劑首席研究員。6. 強制每天保存記錄，記錄執(zhí)行的程序，例如細胞培養(yǎng)接種以及使用的材料。實驗中的每一個操作程序都應(yīng)有清單。7. 制定和實施標準作業(yè)程序，確保實施嚴格的措施，防止流感病毒亞型的意外交叉污染；在處理低致病性和高致病性禽流感病毒亞型時，需要間隔一定時間。理想情況下，應(yīng)在單獨的實驗室中處理低致病性和高致病性禽流感病毒亞型如空間別離。完成這一點可能需要部門之間更多的協(xié)調(diào)，例如使用簽到表高級防護實驗室中使用以及提前進一步研究方案的實施。8. 制定適當?shù)娜耸伦儎哟胧Ｋ璧呐嘤?1. 確保流感分部所有的工作人員都經(jīng)過適當培訓，了解何時、向誰上報事件管制藥劑以及非管制藥

41、劑事件。2. 修訂現(xiàn)行的關(guān)于潛在暴露或疾病的通知管理政策，包括其他的上報要求如擅自轉(zhuǎn)移管制藥劑。3. 確保所有部門的工作人員都進行關(guān)于管制藥劑法規(guī)的例行培訓，并能夠遵守法規(guī)的要求。所需的文件 1. 審查流感分部的所有標準作業(yè)程序，確保能夠反映時效性及當前的最正確實踐。確保將書面批準的標準作業(yè)程序提供給所有實驗室科學家。2. 確保管制藥劑電子庫存數(shù)據(jù)的準確性和時效性。目前的程序如BSL3-E實驗室中的 信息以及后續(xù)的更新信息可能會導致文件和電子庫存之間存在差異。需要更新程序，以消除差異。長期的建議措施：1. 重新評估與H5N1病毒及其它高致病性禽流感病毒工作相關(guān)的所有程序，包括這些程序在CDC的操作過程、地點及其與CDC使命的關(guān)系。2. 建立全面的質(zhì)量控制措施，包括在材料轉(zhuǎn)移到內(nèi)部和外部實驗室之前進行排他性檢測。材料應(yīng)附有書面的分析證明，說明所用的實驗和方法。3. 擴大來樣的排他性檢測，確保處理樣本及其衍生物的實驗室科學家的平安。短期內(nèi)，由于技術(shù)限制，基于各種藥劑存在的可能性以及危害性，該測試會被限制為最高關(guān)注度的藥劑。4. 在整個部門內(nèi)建立樣本數(shù)據(jù)庫，以更清楚地了解哪些樣本可供選擇、樣本已經(jīng)完成了哪些測試、哪些測試仍需進行以及所有傳代病毒樣本的位置。訪問管制藥劑樣本數(shù)據(jù)的工作人員必須通過