1、××醫院單病種診療規范及臨床路徑目錄一、小兒支氣管肺炎2二、慢性阻塞性肺病5三、慢性萎縮性胃炎8四、小兒感冒（急性上呼吸道感染）11五、急性腎小球腎炎14六、急性腎盂腎炎16七、原發性高血壓18八、腦出血22九、肛瘺26十、皰疹性咽峽炎29十一、肝硬化腹水31十二、功能失調性子宮出血33十三、過敏性紫癜47十四、慢性充血性心力衰竭49十五、帶狀皰疹52十六、病毒性心肌炎54一、小兒支氣管肺炎（一）適用對象。第一診斷為支氣管肺炎（ICD10：J18.0）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南小兒內科分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。1.一般臨床表現：起病或急或緩，常伴有發熱

2、，熱型不定，新生兒或體弱兒亦可不發熱?；純撼Ｓ袩┰瓴话?、精神萎靡、食欲減退或嘔吐、腹瀉等癥狀。 2.呼吸道癥狀與體征：咳嗽、氣促，重癥表現為鼻翼扇動、口周和指（趾）端發紺及三凹征。部分患兒兩肺可聞及固定性細濕羅音。叩診多正常，但當病灶融合累及部分或整個肺葉時，可出現肺實變體征。 3.其他系統癥狀與體征：重癥肺炎可出現呼吸困難、三凹征及紫紺，并伴發其他系統功能異常，如心率增快、煩躁不安、意識障礙、昏迷、驚厥、腸鳴音消失等臨床表現時，警惕在支氣管肺炎過程中發生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病、胸腔并發癥等情況。 4.胸部X線：沿支氣管分布的小斑片狀肺實質浸潤陰影，以兩肺底部、中內帶及心膈角較

3、多，由于細支氣管的阻塞，可發生局部肺不張或肺氣腫。也可以表現為節段性和大葉性肺部實變或不張。 5.實驗室檢查： （1）外周血常規和CRP：細菌感染時，白細胞總數和中性粒細胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎時，白細胞總數正常或減少，CRP正?；蜉p度升高。 （2）呼吸道病原學檢測：本病可由不同病原所致，需要進行常見的呼吸道病毒檢測、支原體、衣原體、細菌培養和藥敏試驗。 （三）治療方案的選擇。 根據臨床診療指南小兒內科分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。 1.一般治療：保持適當的室溫（1820）及濕度（55%）注意休息，保持呼吸道通暢。如患兒煩躁不安，可給適量鎮靜藥物。供給充足水分，給熱量

4、豐富、易于消化的食物。 2.支持療法：病情較重、病程較久、體弱、營養不良者可考慮輸血漿等支持療法，提高機體抵抗力。 3.抗生素治療：合理選用敏感抗生素，選擇最佳給藥方案，及時、足量、必要時聯合應用。 4.對癥治療：高熱者可用物理降溫或藥物降溫；咳嗽者可用止咳祛痰劑；氣喘者可用解痙平喘藥；有低氧癥狀者吸氧；腹脹者可用肛管排氣、胃腸減壓；并發膿胸、膿氣胸者進行胸腔抽氣、抽膿、閉式引流。 （四）標準住院日為1014天。 （五）進入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：J18.0支氣管肺炎編碼。 2.當患兒同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可

5、以進入路徑，按照單病種疾病治療。 （六）入院后第12天。 1.必需的檢查項目： （1）血常規、尿常規、糞常規； （2）胸片； （3）心肌酶譜及肝腎功能；（4）心電圖。 2.必要的告知。 入選臨床路徑、進行單病種疾病治療、加強拍背等護理、注意觀察肺部癥狀變化。 （七）入院后35天。 1.根據患者情況可選擇的檢查項目： （1）復查血常規、尿常規、糞常規; （2）心電圖檢查;超聲檢查； （3）肺CT。 2.必要的告知： 在支氣管肺炎過程中如出現心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病等臨床表現，及時出支氣管肺炎臨床路徑，退出單病種疾病治療。 （八）藥物選擇與使用時間。 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指

6、導原則(衛醫發2004285號)執行。 （九）出院標準。 1.咳嗽明顯減輕； 2.連續3天腋溫<37.5；3.肺體征改善； 4.X線胸片示炎癥明顯吸收。 （十）退出單病種治療及臨床路徑原因。 1.難治性肺炎：即對常規抗感染治療不能控制疾病，包括以下幾個方面： （1）體溫不退、肺炎體征沒有明顯緩解，需要改用其他抗菌藥物。（2）病情進行性加重，出現肺外并發癥，需要加用其他治療方案。（3）肺炎吸收不明顯。 2.由于上述原因導致治療費用曾加和延長住院時間可以申請退出單病種治療。二、慢性阻塞性肺病 （一）適用對象中醫診斷：第一診斷為喘病西醫診斷：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性發作 （二）.診斷依據

7、 1.疾病診斷1）.中醫診斷：參照中醫內科常見病診療指南（1）.氣短喘促，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發紺。（2）.多有慢性咳嗽、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發。（3）.呈桶狀胸，叩診呈過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下移，雙肺呼吸音低，可及干濕性啰音或哮鳴音，或肝腫大，下肢浮腫，頸靜脈怒張。（4）.合并感染者白細胞總數及中性粒細胞可增高。2）.西醫診斷：參照中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組 2007 年制定的慢性阻塞性肺疾病診療指南的相關標準。輕癥指不伴有呼吸衰竭、心力衰竭、肺性腦病等嚴重并發癥的患者，合并上述并發癥者為重癥患者。（1）.具備引起該病的常見

8、原因，氣管-支氣管感染，主要是病毒、細菌的感染。（2）.該病加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）粘度改變及發熱等，亦可出現全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等。3）.出現運動耐力下降、發熱和（或）胸部影像學異常時可能為慢性阻塞性肺疾病急性加重的征兆。氣促加重，咳嗽痰量增多及出現膿性痰常提示細菌感染。4）.與加重前的病史、癥狀、體征和其他實驗室檢查指標比較，對判斷慢性阻塞性肺疾病急性加重的嚴重程度甚為重要。 2.證候診斷 參照國家中醫藥管理局重點?？茀f作組制定的喘證慢性阻塞性肺疾病急性發作中醫診療方案（試行）。 喘病（慢性阻塞性肺疾病急性發作）的

9、臨床常見證候：1.外寒內飲證2.風熱犯肺證3.痰濁壅肺證4.水氣凌心證5.痰熱蒙竅證6.喘脫證 （三）.治療方案的選擇參照國家中醫藥管理局重點?？茀f作組制定的喘?。宰枞苑渭膊〖毙园l作）中醫診療方案（試行）及中醫內科常見病診療指南1、診斷明確，第一診斷為喘?。宰枞苑渭膊〖毙园l作）。 2、患者適合并接受中醫治療。 （四）.標準住院日7日。 （五）.納入標準 1.第一診斷必需符合喘?。宰枞苑渭膊〖毙园l作）的患者。 2.患者同時具有其他疾病，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。 3.以下情況不進入本路徑 （1）入選前已接受治療且癥狀明顯緩解

10、者； （2）.嚴重免疫抑制，如惡性腫瘤、艾滋病患者等及需長期使用大劑量激素或免疫抑制劑等患者； （3）.合并其他重要臟器或系統嚴重功能不全者； （4）.患有精神疾病不能配合治療者。 （六）.中醫證侯學觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈等特點。注意癥候的動態變化。 （七）.入院檢查項目 （1）.血常規、尿常規、便常規和隱血； （3）.肝功能、腎功能、血糖、電解質； （4）.肌酸激酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶； （5）.胸部X片； （6）.心電圖； （7）.腹部超聲檢查。 （八）.治療方法 1.辯證選用中藥（1）.外寒內飲證：散寒解表，宣肺平喘。（2）.風熱犯肺證：疏散風熱，清肺

11、平喘。（3）.痰濁壅肺證：化痰宣肺，見濁平喘。（4）.肺氣郁閉證：開郁宣肺，理氣通絡。（5）.痰熱壅肺證：清熱化痰，降氣平喘。（6）.水氣凌心證：宣肺平喘，溫陽利水。（7）.痰熱蒙竅證：清熱化痰，醒腦開竅。（8）.喘脫證：益氣固脫2.霧化吸入。3.基礎治療。4.護理：辨證施護。（九）.出院標準1.喘息、咳嗽、咳痰等主要癥狀緩解。2.沒有其他需要住院治療的其他并發癥。（十）. 退出單病種治療及臨床路徑原因。1.治療過程中病情進一步加重，出現生命體征不穩定、多臟器功能障礙/衰竭等，病情加重，需要延長住院時間，住院費用增加。2.合并心血管系統、神經系統、消化系統疾病等其他系統疾病者，住院期間加重，需

12、要特殊處理，導致住院時間延長，費用增加。3.重癥感染或繼發肺部真菌感染者，退出本路徑。4.對本路徑所涉的中藥或其成分過敏者，記錄過敏原，退出本路徑。5.患者及其家屬意愿而影響本路徑執行時，退出本路徑。由于上述原因導致治療費用曾加和延長住院時間可以申請退出單病種治療。三、慢性萎縮性胃炎（一）、適用對象中醫診斷為胃脘痛（TCD編碼：BNP010），西醫第一診斷為慢性胃炎(ICD-10編碼：K29.502)（二）、診斷依據1、疾病診斷（1）中醫診斷標準：參照“慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見”（中華中醫藥學會脾胃病分會，2009，深圳）、“慢性淺表性胃炎中醫診療共識意見”（中華中醫藥學會脾胃病分會，2

13、009，深圳）及中藥新藥臨床研究知道原則（2002年）。（2）西醫診斷標準：參照“中國慢性胃炎共識意見”（中華醫學會消化病學分會全國第二屆慢性胃炎共識會議，2006）。2、證候診斷參照“國家中醫藥管理局十一五重點?？茀f作組胃脘痛（慢性胃炎）診療方案”。胃脘痛（慢性胃炎）臨床常見證候：肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛寒證、飲食停滯證、胃陰不足證、肝胃郁熱證、瘀血停滯證（三）、治療方案的選擇參照“國家中醫藥管理局十一五重點?？茀f作組胃脘痛（慢性胃炎）診療方案”、“慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見”及“慢性淺表性胃炎中醫診療共識意見”（中華中醫藥學會脾胃病分會，2009，深圳）。1、診斷明確，第一診斷為

14、胃脘痛（慢性胃炎）。2、患者適合并接受中醫治療。（四）、標準住院日為5-7天（五）、進入路徑標準1、第一診斷必須符合胃脘痛（TCD編碼：BNP010）、慢性胃炎(ICD-10編碼：K29.502)的患者。2、伴有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）、入院后第1-3天必需檢查項目：（1）血、尿、便常規+潛血；（2）肝腎功能、血糖、電解質、乙肝表面抗原；（3）腹部彩超、心電圖（4）胃鏡檢查，必要時取活檢病理學檢查；消化道鋇餐造影等。以上檢查可在住院前完成，也可在住院后進行。（七）、治療方案和藥物選擇1、辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥肝胃不和證：

15、疏肝和胃，理氣止痛脾胃濕熱證：清熱除濕，理氣和中脾胃虛寒證：溫中健脾，和胃止痛飲食停滯證：消食導滯胃陰不足證：養陰益胃，和中止痛肝胃郁熱證：舒肝清熱瘀血停滯證：活血化瘀2、針灸治療：可根據不同證型選用不同的穴位及方法。3、西醫治療關于根治幽門螺桿菌治療適應癥：伴有胃黏膜糜爛，萎縮及腸化生。有消化不良癥狀者。有胃癌家族史者。方案：質子泵抑制劑（PPI）或膠體鉍劑+克拉霉素1000mg/d+阿莫西林2000mg/d( 或甲硝唑800mg/d) 7-14天為一療程。消化不良癥狀的治療此治療屬于經驗性治療，抑酸或抗酸藥，促胃腸動力藥，胃黏膜保護藥等藥物，可單用及聯合應用。4、護理：辨證施護。（八）、出

16、院標準1、診斷已明確。2、治療后胃脘部脹、痛等癥狀基本消失或明顯改善。（九）、退出單病種治療及臨床路徑原因。1、住院期間病情加重，并發或合并出血、貧血、嚴重焦慮及抑郁時，需進行相應檢查和治療，導致住院時間延長和費用增加。2、住院期間出現其他嚴重疾病時，退出本路徑。3、因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執行時，退出本路徑。4、常規治療無效或加重，轉入相應路徑。四、小兒感冒（急性上呼吸道感染）（一）、適用對象中醫診斷：第一診斷為小兒感冒（TCD 編碼：）。西醫診斷：第一診斷為急性上呼吸道感染（ICD-10 編碼：。（二）、診斷依據1疾病診斷（1）中醫診斷標準：參照中華人民共和國中醫藥行業標準中醫病證

17、診斷療效標 準（ZY/T001.4-94）。（2）西醫診斷標準：參照2002年人民衛生出版社出版的諸福棠實用兒科2證候診斷參照國家中醫藥管理局l994年發布的中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證診斷療效標準·中醫兒科病證診斷療效標準1、風寒感冒 2、風熱感冒 3、虛證感冒 4、兼證：（1）挾驚 ；（2）挾滯；（3）挾痰 （三）、治療方案的選擇參照國家中醫藥管理局l994年發布的中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證診斷療效標準·中醫兒科病證診斷療效標準1診斷明確，第一診斷為小兒感冒（急性上呼吸道感染）。2患兒適合，監護人同意接受中醫治療。（四）標準住院

18、日為7 天。（五）、進入路徑標準1第一診斷為小兒感冒（TCD編碼：）2符合急性上呼吸道感染的患者。3患兒同時具有其他疾病，若在治療期間無需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）、中醫證候學觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態變化。（七）、入院檢查項目1必需的檢查的項目：血常規、尿常規、便常規。2可選擇的檢查項目：根據患兒的病情需要而定，必要時胸部 X 線片、血生化檢測、心電圖檢查。（八）、治療方法1辨證選擇口服中藥湯劑或煮散劑 風寒感冒：辛溫解表，宣肺散寒。：荊防敗毒散加減。風熱感冒：辛涼解表，宣肺清熱。銀翹散加減。 虛證感冒：調

19、和營衛。黃芪桂枝五物湯加減。兼證（1）挾驚 銀翹散加菊花、鉤藤、石決明、蟬蛻。（2）挾滯 解表藥加消食導滯之神曲、麥芽、山楂、枳殼、萊菔子、或用保和丸煎服。（3）挾痰 偏于風寒者，加用三拗湯；偏于風熱者，加用杏蘇飲。2辨證使用中成藥或中藥注射液3外治法（1）藥物穴位敷貼療法（2）霧化吸入療法（3）中藥敷臍（4）中藥灌腸（5）拔罐療法4護理：辨證施護。（九）、出院標準1咳嗽、流涕等癥狀明顯減輕，一般狀況良好。2連續 3 天腋溫37.5。 （十）、退出單病種治療及臨床路徑原因。1病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。2. 并發支氣管炎、肺炎等，或住院期間病情加重，需要特殊處理，導致住院時間延長

20、、費用增加，退出本路徑。3治療過程中發生了病情變化，出現嚴重并發癥時，退出本路徑。4因患兒及其家屬意愿而影響本路徑的執行，退出本路徑。五、急性腎小球腎炎（一）適用對象。第一診斷為急性腎小球腎炎（急性鏈球菌感染后）（ICD-10：N00 + B95.5）。（二）診斷依據。根據諸福棠實用兒科學（胡亞美，江載芳主編，人民衛生出版社，2002年，第七版）、兒科學（王衛平，沈曉明主編，人民衛生出版社，第七版）。1.臨床上有少尿，血尿，浮腫，高血壓。2.2周內血清補體C3下降。3.伴隨鏈球菌感染的證據，抗鏈O明顯升高。（三）治療方案的選擇。根據諸福棠實用兒科學（第七版）（人民衛生出版社）、兒科學（人民衛生

21、出版社，第七版）。 1.病因治療：積極治療鏈球菌感染，首選青霉素或頭孢類抗生素治療1014天，過敏患兒可改用大環內酯類抗生素治療。2.對癥治療：利尿消腫；降壓治療；維持水、電解質及酸堿平衡。3.并發癥防治：急性腎功能不全的防治、高血壓腦病的防治、急性肺水腫的防治。（四）標準住院日為712天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：N00 + B95.5急性腎小球腎炎疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院后27天（指工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規;（3）肝腎功

22、能、電解質、血糖、凝血功能、（5）腹部超聲、胸片、心電圖。2.根據患者病情可選擇的檢查項目： 感染性疾病篩查（乙肝/丙肝、HIV、梅毒等）、血型；（七）選擇用藥。1.抗菌素：青霉素5-10萬單位/kg/d； 2.利尿劑：口服雙氫克尿噻1-2mg/kg/d、速尿1-2mg/kg/d；靜脈速尿1-2mg/kg/次、托拉塞米 1-2mg/kg/d；3.降壓藥：首選血管緊張素轉換酶抑制劑或受體阻滯劑，可選用鈣通道阻滯劑等降壓藥；4.對癥中藥治療。 （八）出院標準。1.血壓正常；2.浮腫減輕，肉眼血尿消失；3.腎功能改善。（九）退出單病種治療及臨床路徑原因。1.有嚴重腎外合并癥或嚴重急性腎小球并發癥，需

23、要在住院期間處理。2.新出現其他系統合并癥，需要住院治療。3.患者能逐漸恢復，但出現治療相關的并發癥，需要住院期間處理。六、急性腎盂腎炎（一）適用對象。第一診斷為急性腎盂腎炎(ICD-10：N10.X02)。（二）診斷依據。根據臨床診療指南腎臟病學分冊（中華醫學會腎臟病學分會編著）、臨床技術操作規范腎臟病學分冊（中華醫學會腎臟病學分會編著）。1.急性起病，病程較短。2.常有全身感染的癥狀如寒戰、發熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲下降等。3.泌尿系統癥狀：可有膀胱刺激征，常有腰痛和/或下腹痛、肋脊角及輸尿管點壓痛，腎區壓痛和叩痛。4.血白細胞計數升高和血沉增快，離心尿白細胞5/Hp，清潔中段尿細菌定量

24、培養陽性。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南腎臟病學分冊（中華醫學會腎臟病學分會編著）、臨床技術操作規范腎臟病學分冊（中華醫學會腎臟病學分會編著）。1.選用對致病菌敏感的藥物，必要時聯合用藥，足夠療程，預防或治療敗血癥。2.對癥及支持治療。3.糾正易患因素。（四）標準住院日為714天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：N10.X02急性腎盂腎炎疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、糞常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂

25、、凝血功能等；（3）尿紅細胞位相、白細胞分類、尿白細胞管型；（4）超聲波檢查（雙腎形態大小、輸尿管、膀胱、男性加前列腺）。2.根據患者情況可選擇的檢查項目：胸片、心電圖、殘余尿B超、腹部B超、婦科B超、腹部X線平片、必要時CT檢查等。（七）選擇用藥。宜靜脈給藥，選用對致病菌敏感、抗菌藥在尿及腎內濃度要高（宜選用殺菌劑）、腎毒性要小的抗菌藥，嚴重感染時聯合用藥。療程一般為14天。（八）出院標準。1.臨床癥狀改善，非復雜性尿感者尿培養轉陰。2.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。（九）退出單病種治療及臨床路徑原因。1.新出現其他系統合并癥，需要住院治療。2.出現治療相關的并發癥。七、原發性高血壓

26、（一）適用對象第一診斷為原發性高血壓（ICD-10：I10 11）（二）診斷依據根據中國高血壓防治指南（2010年版）、實用內科學（第12版）（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社）、內科學（第七版）（陸再英 鐘南山主編，人民衛生出版社）。原發性高血壓簡稱高血壓1.高血壓診斷標準在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次血壓測量，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，可診斷為高血壓。規范的血壓測量方法及合格的血壓計是診斷高血壓的前提。2.特殊高血壓(1). 高血壓急癥和高血壓亞急癥高血壓急癥是指原發性或繼發性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過180/120mmHg），

27、同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現。高血壓亞急癥是指血壓明顯升高但不伴靶器官損害。患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。(2). 難治性高血壓在改善生活方式的基礎上，應用了足量且合理聯合的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。3.高血壓水平分級(1). 1級高血壓：收縮壓140-159mmHg和（或）舒張壓90-99mmHg；(2). 2級高血壓：收縮壓160-179mmHg和（或）舒張壓100-109mmHg；(3). 3級高血壓：收縮壓180mmHg和（或）舒張

28、壓110mmHg。若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準。4.簡化的高血壓危險分層（1）. 影響高血壓患者預后的因素包括心血管病的危險因素、靶器官損害及并存的臨床情況. 危險因素指年齡男性55歲、女性65歲、吸煙、血脂異常、早發心血管病家族史、肥胖（BMI28kg/m2）；. 靶器官損害指左心室肥厚、頸動脈增厚或斑塊、腎功能受損；. 臨床疾患指心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、視網膜病變、糖尿病。中國高血壓防治指南（2010年版）。（2）. 根據患者血壓水平、存在的危險因素、靶器官損害及伴發的臨床疾患進行危險分層。分為：其他危險因素和病史高血壓1級2級3級無低危中危高危1

29、-2個危險因素中危中危很高危3個危險因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發癥或合并糖尿病很高危很高危很高危5. 鑒別診斷高血壓應鑒別繼發性高血壓（由某些疾病引起的血壓增高），常見的有腎臟病、腎動脈狹窄、原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、皮質醇增多癥、大動脈疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、藥物引起的高血壓等。（三）. 進入路徑標準1. 第一診斷原發性高血壓（疾病編碼ICD-10：I10 11），3級高血壓或須要住院的1-2級高血壓患者。2. 除外兒童與青少年高血壓、妊娠高血壓及嚴重臨床情況如不穩定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主動脈夾層等。3. 如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查

30、和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（四）. 治療原則1. 個體化治療，采用較小的有效劑量以獲得療效而不良反應最小，逐漸增加劑量或聯合用藥。2. 根據國家基本藥物制度，降壓藥的選擇應考慮安全有效、使用方便、價格合理和可持續利用的原則。（五）. 治療方案的選擇及依據根據中國高血壓防治指南（2010年版），國家基本藥物處方集（2009年版基層部分），國家基本藥物臨床應用指南（2009年版基層部分）等。1. 治療目標（1）. 一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；（2）. 老年65歲高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下；（3）. 年輕人或同時患有糖尿病、腦血管病、冠心病、慢

31、性腎病的患者血壓降至130/80mmHg。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者應在密切監測血壓的前提下逐漸實現收縮壓達標。2. 治療方案（1）. 根據患者心血管總體危險程度和具體情況決定治療方案。（2）. 非藥物治療：高血壓患者，立即采取治療性生活方式干預。改善不良生活方式，控制危險因素。（3）. 藥物治療. 鈣拮抗劑：長效制劑硝苯地平控釋片、苯磺酸左旋氨氯地平片、非洛地平緩釋片；短效制劑硝苯地片、尼群地平。. 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利、賴諾普利、貝那普利。. 血管緊張素受體拮抗

32、劑(ARB)：厄貝沙坦、氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦。. 利尿劑(噻嗪類)：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內酯、氨苯蝶啶、吲達帕胺。. 受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾。. 受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。. 固定復方制劑：復方利血平口服常釋劑型、復方利血平氨苯蝶啶口服常釋劑型、珍菊降壓片。新型復方制劑：賴諾普利氫氯噻嗪片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片。（六）. 標準住院日為7-14天（七）. 住院期間檢查項目入院后1-3天1. 必需的檢查項目（1）. 基本檢查：血常規、尿常規、大便常規+潛血。（2）. 常規血生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血尿酸、血糖、電解質、凝血功能。（

33、3）. 心電圖、胸片、踝肱動脈指數、眼底檢查。2. 根據患者具體情況可查：（2）. 頭顱CT、腎臟、腎上腺超聲。（八）. 出院標準 1. 血壓達標。 2. 癥狀改善。（九）. 退出單病種治療及臨床路徑原因。1. 血壓難以控制，考慮難治性高血壓。2. 考慮繼發性高血壓，需進轉院一步檢查明確診斷。 3. 治療過程出現并發癥，需要轉科或延長住院時間。八、腦出血（一）適用對象。第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開顱血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.24）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-神經外科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、臨床技術操作規范-神經外科分冊（中華

34、醫學會編著，人民軍醫出版社）、王忠誠神經外科學（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、神經外科學（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。1.病史：明確的高血壓病史和急性顱內壓增高癥狀，常出現劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴重患者可出現意識障礙。2.體格檢查：根據不同的出血部位，可以出現一些相應的神經系統癥狀，如不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、瞳孔改變等：（1）殼核出血：高血壓腦出血最好發部位，先出現對側肢體偏癱，嚴重時可進展為昏迷，甚至死亡；（2）丘腦出血：一般出現對側半身感覺障礙，當內囊出血時也出現偏癱癥狀；（3）小腦出血：由于出血對腦干的直接壓迫，患者先出現昏迷而非先出現偏癱；（4）腦葉出血：癥狀因血腫所

35、在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現對側偏癱，多發生于上肢，而下肢和面部較輕；頂葉可出現對側半身感覺障礙；枕葉可出現同側眼痛和對側同向偏盲；顳葉出血如發生在優勢半球，可出現語言不流利和聽力障礙。3.輔助檢查：（1）頭顱CT掃描：高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影;（2）頭顱MRI掃描：不作為首選檢查，有助于鑒別診斷。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床診療指南-神經外科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、臨床技術操作規范-神經外科分冊（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、王忠誠神經外科學（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、神經外科學（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。1.開

36、顱血腫清除術手術適應征：（1）患者出現意識障礙，雙側瞳孔不等大等腦疝表現;（2）幕上血腫量30ml，中線構造移位5mm，側腦室受壓明顯;（3）幕下血腫量10ml，腦干或第四腦室受壓明顯;（4）經內科保守治療無效，血腫量逐漸增加，無手術絕對禁忌癥。2.禁忌癥：（1）有嚴重心臟病或嚴重肝腎性能不全等，全身狀況差，不能耐受手術者;（2）腦疝晚期。3.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續，并予嚴密觀察。（四）標準住院日為22天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：I61.902 高血壓腦出血疾病編碼。

37、2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑；腦疝晚期患者不進入此路徑。（六）入院檢查項目（入院當天）。（1）血常規、尿常規；（2）血型、凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖，胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次

38、，一日2-3次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。（3）推薦

39、頭孢曲松鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）住院恢復21天。1.必須復查的檢查項目：根據病情及出院前根據具體情況復查頭顱CT，了解顱內情況；化驗室檢查包括血常規、肝腎功能、血電解質等。2.根據患者病情，可行胸部X線平片、B超等檢查。6.早期患肢被動功能鍛煉。（十）出院標準。1.患者病情穩定，生命體征平穩。2.體溫正

40、常，與手術相關各項化驗無明顯異常。3.仍處于昏迷狀態的患者，如生命體征平穩，經評估不能短時間恢復者，沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥，可以轉院繼續康復治療。（十一）退出單病種治療及臨床路徑原因。1.術中或術后繼發手術部位或其他部位的顱內血腫、腦水腫、腦梗塞等并發癥，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。2.術后切口、顱內感染，出現嚴重神經系統并發癥，導致住院時間延長、費用增加。 3.術后繼發其他內、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應激性潰瘍等，需進一步診治，導致住院時間延長。九、肛瘺（一）適用對象第一診斷為肛瘺(TCD：BWG050，ICD10：K60.3);行肛瘺切開掛線

41、術（ICD9CM-3:49.73）。（二）診斷依據參照國家中醫藥管理局“十一五”重點?？聘啬c協作組肛瘺診療方案進行診斷（見附件）。1、疾病診斷（1）病史：反復發作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發熱。（2）局部檢查：視診可見外口形態、位置和分泌物。淺部肛瘺肛門周圍可觸及索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內口、凹陷及結節。（3）輔助檢查：探針檢查、肛門直腸鏡檢查，必要時行瘺道造影、直腸腔內超聲、CT或MRI定位診斷。2、證候診斷（辨證分型）（1）濕熱下注：肛周有潰口，經常溢膿，膿質稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內，可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑

42、數。（2）正虛邪戀：肛周瘺口經常流膿，膿質稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗淡，時潰時愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內，可伴有神疲乏力，面色無華，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈濡。（3）陰液虧虛：瘺管外口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內，可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無苔，脈細數無力。（三）治療方案的選擇參照國家中醫藥管理局“十一五”重點專科肛腸協作組肛瘺診療方案進行治療（見附件）。1、診斷明確:肛瘺。2、禁忌癥：肛門周圍皮膚??；嚴重的肺結核、梅毒；嚴重心、腦、肺疾病患者；嚴重肝、腎疾病或血液病患者；不能配合手術的精神病患者；惡性腫瘤并發的肛瘺。3、對于

43、有明確禁忌癥者，先治療原發病，可予以對癥治療。（四）標準住院日20天。（五）進入路徑標準1、第一診斷必須符合ICD10：K60.3肛瘺疾病編碼；2、無手術禁忌癥；3、當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。4、患者同意接受手術。（六）術前準備1 天，所必須的檢查項目1、血、尿、糞三大常規；2、凝血功能檢查；3、備選項目：感染性疾病篩查如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒； 4、既往病史患者予以查：肝腎功能、血糖、電解質檢查、肝膽脾B超檢查；5、心電圖； 6、胸部X線片。（七）抗菌藥物選擇與使用時機1、按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發20

44、04285號）應用抗菌藥物；2、術前按感染性疾病選擇使用抗菌藥物；3、術后視傷口情況合理使用抗菌藥物；4、必要時肛瘺分泌物細菌培養藥敏試驗。（八）手術日為入院第2天。1、麻醉方式：局麻、腰俞穴麻醉或鞍麻。2、手術方式：肛瘺切開掛線術。3、必要時輸血。4、病理：術后標本送病理檢查。（九）術后住院恢復18天。1、連續英模外麻醉術后返回病房暫禁飲食6小時后，開始進食流食、流食，進而恢復至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。2、術后第二天傷口換藥，中藥熏洗（我科自制中藥協議方：消痔飲、痔瘺洗劑）；3、必要時予以辨證運用中藥制劑；4、術后視傷口情況合理使用抗菌藥物；（十）出院標準（圍繞一般情況、傷口愈合情

45、況、第一診斷轉歸）1、患者一般情況良好。2、傷口生長良好，肛門腫痛流膿癥狀消失，部分患者出院后根據傷口情況予以5-10天院后傷口換藥。（十一）退出單病種治療及臨床路徑原因。對臨床路徑實施過程中，因任何因素導致的未能按臨床路徑履行流程的病例，包括患者在認知與知情同意/簽名時不同意者，均作為變異情況。十、皰疹性咽峽炎（一）適用對象。第一診斷為皰疹性咽峽炎（ICD-10：B00.202）（二）診斷依據。根據諸福棠實用兒科學（第七版）（人民衛生出版社）。【診斷要點】1. 可發生于各年齡段，但以1-7歲多發。2. 潛伏期常2-4天，常突然發熱及咽痛。熱程大都2-4天，咽痛重者可影響吞咽。3. 可伴有頭痛

46、、腹痛、肌痛及嘔吐、咳嗽等癥狀。4. 病程大多4-6天，偶有延至2周者。大都預后良好，偶有腮腺炎、心肌炎等并發癥。但極少數病情進展迅速，可合并腦干腦炎、肺水腫、肺出血等嚴重并發癥。5. 查體可見眼部充血、散在灰白色皰疹，直徑1-2mm，周圍有紅暈，2-3日后皰疹加劇擴大，不久皰疹破潰，形成黃色潰瘍。6. 部分手足口病患兒發病早期以此病為首發，隨后出現掌心、足底、臀部及膝部紅色皮疹或皰疹。7. 實驗室檢查：多數白細胞總數正常。如白細胞總數升高（10×109/L）和或中性百分比升高(80%)，靜脈血CRP升高（10mg/dL）及指血CRP（20mg/L）明顯高于正常，可考慮合并細菌感染。

47、（三）治療方案1. 抗病毒治療：常用藥物包括雙黃連粉針、喜炎平及干擾素等。2. 如考慮合并細菌感染可酌情使用抗生素。如:頭孢硫脒、大環內酯類、頭孢哌酮舒巴坦等。3. 對癥治療：因咽部疼痛而吞咽困難者可予開喉劍噴喉部、流質飲食及補液治療。4. 重癥病例：如考慮合并腦炎等可應用IVIG（靜脈用丙種球蛋白）。5. 重癥患者給予強心、呼吸支持、循環支持等特殊治療。（四）標準住院日：輕癥為4-7天；重癥病程視病情而定。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：B00.202 皰疹性咽峽炎疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時

48、，可以進入路徑。（六）入院后第1-2天。1.必須檢查的項目：（1）血常規、尿常規、大便常規、肝功能、心肌酶譜；（2）X線胸片、心電圖。2.根據患兒的病情，必要時選擇性檢查電解質、腎功能、生命體征監護等。（七）須檢測及復查的檢查項目。1.血常規、肝、腎功能、心肌酶（必要時）。（九）出院標準。1.連續3天腋溫37.3，咽部皰疹消退，一般狀況良好。2.化驗指標正常。（十）退出單病種治療及臨床路徑原因。1. 對于重癥病例、轉變手足口病時、病情遷延等導致住院時間延長、醫療費用增加。2. 病人出現其他?？魄闆r，需要轉科治療。十一、肝硬化腹水（一）適用對象。第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74R18）

49、（二）診斷依據。根據臨床診療指南-消化系統疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），實用內科學（第12版）（復旦大學上海醫學院編著，人民衛生出版社）及2004年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南等國內、外臨床診療指南1.符合肝硬化失代償期診斷標準：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查。2.有腹水的體征和影像學結果：腹脹、腹部移動性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證實存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-消化系統疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），實用內科學（第12版）（復旦大學上海醫學院編著，人民衛生出版社）及2004年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指

50、南等國內、外臨床診療指南1.一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。2.消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入等）。3.藥物治療：利尿劑、白蛋白等。（四）標準住院日為10-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K74R18肝硬化腹水疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.入院后必須完成的檢查：（1）血常規、尿常規、大便常規+潛血；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、HBV、HCV；（3）腹水檢查；（4）腹部超聲、胸正側位片。 2.根據

51、患者具體情況可選擇：（1）腹部CT；（2）24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。（七）腹腔穿刺術。1.適應證：新發腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發自發性腹膜炎者；2.術前準備：除外合并纖溶亢進或DIC；3.麻醉方式：局部麻醉；4.術后處理：觀察病情變化，必要時補充白蛋白（大量放腹水時，應于術后補充白蛋白，按每升腹水補充8-10g白蛋白計算）。（八）保肝及利尿劑的應用。1.按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。2.利尿劑：呋塞米單用或聯合應用安體舒通。（九）出院標準。1.腹脹癥狀緩解。2.腹圍減小。3.體重穩步下降。4.無嚴重電解質紊亂。（十）退出單病種治療及臨床路徑原因。1.出現并發癥（如消

52、化道出血、原發性腹膜炎、原發性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉入相應路徑。2.合并結核性腹膜炎、肺部感染等轉入相應路徑。3.頑固性腹水，需進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。十二、功能失調性子宮出血一、診斷流程 功血的診斷應按照下列步驟進行 1確定異常子宮出血的模式如果周期、經期、經量都異常稱之為不規則出血。經間期出血是指兩次正常月經之間有點滴出血可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。 2. 除外器質性疾病這是診斷功血的關鍵功血應該與所有引起異常子宮出血的器質性疾病包括非生殖道及生殖道其他部位的出血、全身器質性疾病、生殖系統疾病和醫源性出血相鑒別。少數情況下功血也司與無癥狀

53、的子宮肌瘤并存。 3. 鑒別有無排卵及無排卵的病因有排卵型功血與無排卵型功血的病理、生理變化及處理原則都有很大的不同。無排卵型功血患者月經可完全不規律有排卵型功血患者的月經常常仍有規律可循根據BBT、出血前59d測定孕酮水平或適時取內膜進行病理檢查即可鑒別。 二、青春期功能性失調性子宮出血的治療 青春期功能失調性子宮出血治療的近期目標是止血遠期目標是防止長期無排卵的潛在的子宮內膜病變隨訪以及時發現慢性激素失衡如多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome PCOS）防止長期病理性后遺癥。 (一) 止血 主要用藥是性激素。給予雌激素通過子宮內膜增殖修復子宮內膜的出血部位孕激素促使子宮內膜轉化為分泌期或萎縮。青春期功血大部分是無排卵性出血多數情況下孕激素或含有高效孕激素的口服避孕藥可有效控制無排卵功血的出血而對出血量大、一般狀況差的少女雌激素是最好的選擇。超聲檢查可能對診斷有一定幫助特別是除外器質性疾病但測定內膜厚度的意義尚有爭議。若使用下列方案均未能止血應考慮無排卵性功血以外的其他病因。 1孕激素 也稱“子宮內膜脫落止血法”或“藥物刮宮”因停藥后短期即有撤退性出血適用于貧血不很嚴重如血色素>80g一90gL的患者。藥物以天然黃體酮最常用合成孕激素的活性較高對青春期發育中的下丘腦一垂體一卵巢軸(HPOA)而言作用較強