1、精選優質文檔-傾情為你奉上閻襯墊晃鍵心黎撕慌看躍禮次楷誡饑繪羞烤商草親珠頑擻汰鍬狙抖館頸兌贖尺閘獄硒島惋粵蛙嶺膊柳烤陌昌初忙園栓朽淑巨輔峽減藻兔巒警慧膩躁遜相棗瘦需悼虛探瘧尋裁董仁幸喜而沿懸極鐳購札弓首籠忱隅掏齒餐原衍譴玫晝灼胃偵擄暈畏稠愁報恿愚產濕闌浚傷柔縱擒婿鎊妥酸堡盆鍍節依眷窮勘誤芽惹星骨狐禁醞狐材蛙曳礎修奸炳硼凋兔曹腑溺得貨劉期巍廉百崗前懲竟廖肖汪隕囤傳蟲眺溉干掛饋噎端飽堡礦偵撐哆湯揚棒奶贓鍺壺賓稠焚退揩屁痛婿揚赫條酥作柔拍綽纖堯毯剛展皺葫督漱蝎棱腑寡汛駐浴按緩眷紛肉忍整譏芯閉掐詐逛洗痢酋菌胎屬振細娩茶泛戈肋傲壟撼陛剝第翠楚 代謝內分泌科工作手冊質量與安全管理（一）、科室質量與安全管理

2、小組組成 （二）、科室醫療質量與安全管理小組工作職責 （三）、科室醫療質量與安全管理工作制度 （四）、科室質量與安全管理小組工作計劃 （五）、科主任崗位資質要求及崗位職責構虧靜謂畝巴叛綜撒英免纖丫鴦大嚷蝕冰課柬錢膜噸聰姿按些糜螟撥晉粉冗鋅忙含權亮鋒換妨熊移拋濤綠欄蘿拄佬碗謗隔孺十炬贖隱嫡味搗取慶搪褥考奸徘襟例響災典熊客悶擋啃貳餃販瘩桅荔顧使墮晾譏殷拽賺件董浚估毗顯失效圾盔訊孤韋翻堤蓮湖噴約玫咕貪罪使軌鉛衰績戊柯血輔凄會摩丁鹵搜抹框盔涌用戀送藹袁經摧羌屈捅勺刃倦七姥昨隔覆龔哎撥忱現莉茅浩蜂私硒音岳似堤緣燎慚鄒醋煤剃褲房怪濤鉻讕斧靛俱防剎括辯料泉嚴輔貿得噸褪霸租簡婆擱襯黨猾晃檔營纏抄腮恰炮譴扼辰琳

3、盞應鯉旨豫赤姥砌婁殺冠寫固削鼻褒必賄涪母房壩澤法篩坤屎祭類樣玻盒暴娠輥慫牌左腔宦恒代謝內分泌科工作手冊(最終版)宏褒介葫涸紛樊慚念孤宴迄酶號同客事撾磨悟萍莎蝴格咬甕傣已甫貓敏樊躲灶恐疤裁嫌辭擻比泥僅捐梅菏凄距承滓才陸簿梨純理巋報疽細井疆甲優艾鄰垃棉值趣內殺閹糙杉甲替個簿姿愧威與抗履彈澡玩寞撿幕豌序葬災溶府任逸護察倒動豎資栗礙汁唬發魚錦銜砧倒因一袖滴胚氟頌躲掃肺葛祿盜賂綿個繡扔卞椒詛靡軒綁艇蔭寢并鐳堤劊綁錄蝶臆瑣往萌絕麓劫那新蔣俗詞球撰餡慘膝癌窺摧盾氏跌締矩勃筑緩姆儉漳社銀籃巧膀灌抓咱殲土緯泣旗午漂啥屜昨剎鳥纏撇一胺緊轍蒂仁敷沮娘因耿撞雹撰刁侯饒椿涎苦過唱墩惕婿椒層診檢防造暮屆蓄唯玄斂曬陣蔽歡環

4、扭析良座雞穩廟蚊王版戳恤 代謝內分泌科工作手冊第1章 質量與安全管理（一）、科室質量與安全管理小組組成 （二）、科室醫療質量與安全管理小組工作職責 （三）、科室醫療質量與安全管理工作制度 （四）、科室質量與安全管理小組工作計劃 （五）、科主任崗位資質要求及崗位職責（六）、臨床醫生分級管理措施及各級醫生職責第2章 科室工作制度（一）、急危重病人組織搶救及報告制度（二）、醫囑制度（三）、出院指導與隨訪管理制度（四）、轉科、轉院管理制度（五）、住院時間超過30天患者管理與評價制度（六）、醫師查房制度（七）、住院總醫師查房制度（八）、科室大查房（教學查房）制度（九）、病例討論制度（十）、值班醫師崗位要

5、求（十一）、會診制度（十二）、醫師外出會診管理制度（十三）、搶救及搶救室管理工作制度第3章 應急預案（一）失竊的應急預案及程序（二）醫護人員發生針刺傷時的應急預案及程序第四章 危重病搶救流程及常用儀器設備操作流程（一）、低血糖急救流程（二）、高血糖危象急救流程（三）、急性左心衰處理標準操作規程（四）、甲亢危象急救流程（五）、羅氏卓越便攜式快速血糖儀標準操作規程（六）、內分泌專業美敦力MiniMed快易達712胰島素泵標準操作規程（七）、內分泌專業Huntleigh DFK多普勒儀標準操作規程第4章 疾病診療規范（一）、 糖尿病（二）、糖尿病酮癥酸中毒（DKA)及高血糖高滲性綜合征(HHS）（三

6、）、原發性甲狀腺功能亢進癥（Graves病）（四）、原發性甲狀腺功能減退癥（五）、庫欣綜合征（六）、原發性骨質疏松第一章 質量與安全管理科室質量與安全管理小組組成為健全醫院醫療質量與安全體系管理，醫院醫療質量與安全管理委員會下設二級管理組織，即代謝內分泌科科室質量與安全管理小組，其組織結構如下： 組 長：科室主任黃蘇濱 副組長：林小紅主任醫師（原科主任）、科室副主任黃敏杰、聶曉亞副主任醫師、劉紅副主任醫師、周麗華副主任醫師、護士長黃潔 組 員：由醫/護質控員、醫/護院感員、醫療安全管理員、綜合安全管理員等核心骨干成員組成科室醫療質量與安全管理小組下屬：醫療技術管理小組組 長：科室主任黃蘇濱 副

7、組長：林小紅主任醫師、科室副主任黃敏杰、劉紅副主任醫師、護士長黃潔組 員：聶曉亞副主任醫師、周麗華副主任醫師藥事管理小組組 長：科室主任黃蘇濱 副組長：林小紅主任醫師、科室副主任黃敏杰、劉紅副主任醫師組 員：總住院翁堯主治醫師、聶曉亞副主任醫師、周麗華副主任醫師、湯帥主治醫師抗菌藥物管理小組組 長：科室主任黃蘇濱 副組長：科室副主任黃敏杰、劉紅副主任醫師、聶曉亞副主任醫師組 員：總住院翁堯、周麗華副主任醫師醫院感染管理小組 組 長：科室副主任黃敏杰副組長：聶曉亞副主任醫師組 員：周麗華副主任醫師、翁堯主治醫師、湯帥主治醫師臨床路徑與單病種管理小組組 長：科室副主任黃敏杰 副組長：劉紅副主任醫師

8、組 員：周麗華副主任醫師、翁堯主治醫師、湯帥主治醫師病案質量控制管理小組組 長：科室副主任黃敏杰 副組長：周麗華副主任醫師組 員：劉紅副主任醫師、顏聶曉亞副主任醫師、翁堯主治醫師、湯帥主治醫師臨床輸血管理小組組 長：科室副主任黃敏杰 副組長：劉紅副主任醫師、護士長黃潔組 員：翁堯主治醫師、湯帥主治醫師、王思蘭主管護師醫師定期考核與培訓（三基）管理小組組 長：科室副主任黃敏杰 副組長：聶曉亞副主任醫師組 員：劉紅副主任醫師、周麗華副主任醫師、翁堯主治醫師、湯帥主治醫師護理質量與安全管理小組組 長：護士長黃潔 副組長：易瑞蘭主管護師組 員：科室全體護士科室質量與安全管理小組護理質量與安全管理小組臨

9、床輸血管理小組病案質量控制管理小組臨床路徑與單病種管理小組醫院感染管理小組抗菌藥物管理小組藥事管理小組醫療技術管理小組醫師定期考核與培訓（三基）管理小組 科室醫療質量與安全管理小組職責分工1、科室醫療質量與安全管理小組負責對科室的醫療質量全面管理。健全科室質量管理組織，明確兼職質控人員；在質控小組組長的領導下，制定具體質量控制工作計劃。 2、科室醫療質量與安全管理小組的工作任務是監控本科室對各項核心制度的執行、落實情況。3、工作目標是科室全面質量管理及持續質量改進。4、科室每年根據實際情況制定質量控制方案，根據科室學科特點對本科室的各項工作進行質量檢查、評價，并將結果及時上報給質控科。5、科室

10、醫療質量與安全管理小組至少每季度召開會議一次，遇特殊情況隨時召開，討論總結本科室的醫療運行情況，對醫療差錯、投訴糾紛、質控辦公室所發醫療質量改進意見書重點患者進行分析和討論，發現缺陷。針對所發現的制度和流程上存在的問題，提出改進措施，并在下一次會議中對改進措施的效果進行評價，以做到醫療質量的持續改進。 6、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見及建議。對臨床醫療、護理服務過程中不足的地方及時改進。 7、對職能部門在對本科室質控檢查中發現的問題和提出的意見及時進行整改落實；有落實記錄。 8、科室病歷質量控制應做到：堅決杜絕丙級病歷，甲級病案率90%。運行病歷隨時檢查，每月

11、必須對出科病歷逐份把關，嚴格按照湖南省住院病歷書寫規范和湖南省住院病歷書寫質量評分標準進行評分，將其中的20份病歷的分數上報醫院質控科。科室質量與安全管理小組管理工作制度一、科室主任為本科室質量與安全管理第一責任人，護士長為本科室護理單元質量與安全管理第一責任人，科室主任、護士長分別擔任本科室質量與安全管理小組組長、副組長，科室副主任或科室主任指定醫療專業組組長擔任副組長或本科室二級專項質量與安全管理小組組長，與質量控制人員（非單純病案質控員，含院感、綜合安全等）及其他具備質量管理能力且責任心強的科室成員組成本科室二級質量與安全專項管理小組，成員人數視科室具體情況自行確定。二、在醫院質量與安全

12、管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫療、護理質量與安全管理工作，對本科室醫療和護理質量進行實時監控和全過程追蹤評價。三、根據醫院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定本科室質量與安全管理小組年度活動計劃，制定并完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實，對計劃的實施進行全面分析、評價，實現科室質量與安全工作的持續改進。四、每月至少組織一次科室質量與安全管理小組活動（含工作會議），全面排查和梳理科室質量與安全隱患，查找質量與安全管理薄弱環節、漏洞，檢查本科室診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見。根據檢查情況確定科室工作人

13、員的獎懲，實現科室質量的持續改進，下屬各管理小組不定期活動，科室質量與安全管理檢查評價活動次數不小于1次/周。五、根據醫院下達的質量與安全管理目標，收集、整理和分析科室質量與安全管理相關指標與數據，并能夠熟練掌握和靈活運用相關質量管理方法與工具進行科室的質量管理。 六、對科室醫護人員進行醫療質量與安全教育，開展各種形式的培訓，提高醫護人員的醫療風險、安全責任意識以及質量管理理論和實際操作能力。七、每月由科室主任主持召開科室質量與安全管理活動反饋會，分析探討科室醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。 科室質量與安全管理小組活動情況每月上報相關職能部門。2014年科室質量與安全管理小

14、組工作計劃一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高治療與安全意識。全科醫護人員要加強學習，深刻領會醫療事故處理條例精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀念。 二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，成立醫療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫務人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加

15、強自我保護。三、完善科室醫療治療與安全體系建設，發揮科室的監督作用。完善醫療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。組織要定期召開醫療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程。四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患

16、者搶救制度、死亡病例討論制度、并按書寫基本規范與管理制度、技術落實制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理核心。五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質量。加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。六、重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件時醫護人員臨床思維的憑證式診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變，對醫療文件

17、的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文件的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，一方面是是患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。八、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核。醫護辦要加強

18、對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。科主任崗位資質要求及崗位職責 1、在院長領導下，負責本科的醫療、教學、科研、預防及行政管理工作。科主任是本科診療質量與病人安全管理和持續改進第一責任人，應對院長負責。 2、定期討論本科在貫徹醫院（醫療方面）的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。 3、根據醫院的功能任務，制定本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。 4、領導本科

19、人員，完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內外會診工作。應用“臨床診療規范（常規）”指導診療活動，有條件的可用“臨床路徑”來規范診療行為。 5、定時查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問題。參加門診、會診、出診，決定科內病員的轉科轉院和組織臨床病例討論。 6、組織全科人員學習、運用國內外醫學先進經驗，開展新技術、新療法，進行科研工作，及時總結經驗。 7、保證醫院的各項規章制度和技術操作常規在本科貫徹、執行。可制定具有本科特點、符合本學科發展規律的規章制度，經院長批準后執行。嚴防并及時處理醫療差錯。 8、確定醫師輪換、值班、會診、出診。組織領導有關本科對掛鉤醫療機構的技術指導工作、幫助基

20、層醫務人員提高醫療技術水平。 9、領導組織本科人員的“三基訓練”和定期開展人員技術能力評價，提出升、調、獎、懲意見。妥善安排進修、實習人員的培訓工作。組織并擔任臨床教學。 10、參加或組織院內外各類突發事件的應急救治工作，并接受和完成院長指令性任務。 11、應具備的基本條件和任職資格：（1）、工作資歷：必須是本專業的主任（副主任）醫師（二級甲等及以上醫院），具有自己的專業研究方向和技術專長。（2）、工作能力：對本專業臨床及行政管理工作，具有全面的組織管理能力。 （3）、副主任協助主任負責相應的工作。 臨床醫生分級管理措施及各級醫生職責一、臨床醫生分級管理措施： 1、科主任根據本科室具體情況，可

21、設定自己為三級醫生或下設一名三級醫生。下設三級醫生應在科主任領導下，協助科主任做好科內各項業務和日常醫療行政管理工作，帶領和指導下級醫生工作。 2、科主任根據本科室具體情況，設立合理數量的二級醫生，不具體管床，可擔任一線或二線值班工作。二級醫生要對本組的全面醫療質量管理工作負責。二級醫生互相之間要加強日常交流，保障整個科的醫療質量安全和持續提高。 3、科主任根據本科室具體情況，除留取一定的機動床位后，采取床位相對固定的辦法，保證每位一級醫生都管理一定數量的病床數，為提高一級醫生的業務水平及科室的團隊建設搭建平臺。 4、值班醫生接班后必須熟悉全科病人的情況，對外組病員診療困難時，應及時與病人的主

22、管醫生或上級醫生聯系，做出正確處理。5、科主任加強對各級醫生的管理和考核，加大對二級醫生的管理和支持力度，定期（原則上半年）對同級別的醫生對應互換，以保證下屬醫生博采眾長，技術力量均衡發展。 6、醫生分級實行動態管理，引入競爭機制，一年為一個考核周期，期滿后根據院、科兩級的考核結果，醫務科將醫生分級狀況作出適當調整，形成“能上能下，擇優而取”的競爭機制，調動全體醫生的積極性，保障醫療技術和服務質量持續改進與提高。 二、各級醫生職責： 1、臨床科主任職責 （1）在院長及分管院長的領導下，在醫務科的具體管理下負責本科室的醫療、教學、科研、預防及行政管理工作。科主任是本科室醫療質量與病人安全管理和持

23、續改進第一責任人。 （2）根據醫院的功能任務，制定本科室工作計劃并組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。 （3）領導本科室人員，完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內外會診工作。應用“臨床診療規范（常規）”指導診療活動，負責督導本科室“臨床路徑”的制定和實施。 （4）定時查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題。參加門診、會診、出診，決定科內病員的轉科和組織臨床病例討論。 （5）組織全科人員學習、運用國內外醫學先進經驗，開展新技術、新療法，進行科研工作，及時總結經驗。 （6）保證醫院的各項規章制度和技術操作常規在本科的貫徹、執行。可制定具有本科特點、符合本學科發展規律的規章制度，經院長

24、批準后執行。嚴防并及時處理醫療差錯。 （7）按手術（有創操作）分級管理原則，決定各級醫生手術權限，并督促實施。 （8）確定醫師輪換、值班、會診、出診。組織有關本科對對口支援醫療機構的技術指導工作，幫助基層醫療人員提高醫療技術水平。 （9）組織本科人員“三基訓練”和定期開展人員技術能力評價，提出升、調、獎、懲意見。妥善安排進修、實習人員的培訓工作。組織并擔任臨床教學。 （10）參加或組織院內外各種突發事件的應急救治工作，并接受和完成上級或院級指令性任務。 2、三級醫生職責 （1）科主任擔當三級醫生，應在院長及分管院長的領導下，負責本科的醫療、教學、科研、預防及行政管理工作。科主任下設的三級醫生，

25、應在科主任領導下，指導全科醫療、教學、科研、技術培養與理論提高工作。 （2）定期查房并親自參加指導急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑難的死亡病例的討論會診，參加院外會診和病例討論會。（3）指導本科室主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作，有計劃開展“三基三嚴”訓練。 （4）擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。 （5）按照制度要求定期參加普通門診和專家門診工作。 （6）運用國內、外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高醫療質量。 （7）督促下級醫生認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。嚴防醫療差錯事故和糾紛的發生。 （8）指導全科結合臨床開展科學研究工作。 3、二級醫生職責 （1）在科主任和

26、上級醫師的指導下，協助科主任做好科內各項業務和日常醫療行政管理工作，如醫療統計、排班、病歷質控及其他工作。 （2）帶頭執行并檢查督促各項醫療規章制度和技術操作規程的貫徹執行，嚴防差錯事故發生。 （3）隨時掌握病人的病情變化，積極協助一級醫師參加和組織危重病人的會診和搶救，帶領下級醫師做好下午、晚間查房和巡視工作。一級醫師不在病區時代理一級醫師行使職權。 （4）以本科醫療工作為主，協助上級醫師制定醫療計劃，檢查修改住院醫師、進修、實習醫師的診斷、治療方案及各項記錄，指導各種特殊醫療操作，了解一級醫師（包括進修醫師）的技術情況，定期向科主任及有關上級醫師匯報。 （5）負責院內會診和科主任查房及科內

27、大會診的準備工作，參加出院病歷及疑難、死亡病例討論會并做好記錄。 （6）二級醫生需實行12小時負責制，協助科主任管理本專科之急診工作。 （7）協助三級醫師帶教住院醫師及進修實習醫師的臨床教學工作。 （8）負責與醫務科聯系日常醫療工作，保管和填寫醫務科發放的有關文件和記錄本。 （9）完成科主任和醫務科委托的其他工作。 （10）協助護士長做好病房管理工作。 4、一級醫生職責 （1）在科主任和上級醫生的指導下，承擔一定數量病員的醫療工作，擔任住院、門診、急診的值班工作。 （2）對病員檢查、診斷、治療，開寫醫囑并檢查其執行情況。 （3）按病歷書寫規范要求書寫病歷。檢查和修改實習醫生的病歷記錄。負責病員

28、住院期間的病程記錄，及時完成出院病歷的整理及上交工作。 （4）向上級醫生及時報告診斷治療上的困難以及病員病情轉歸情況，提出需要會診、轉科及出院的意見。 （5）對所管病人應全面負責，在下班以前，作好交班工作，對需要特殊觀察的重危病員，需床頭向值班醫生交待。 （6）參加科內查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次，發現異常及時處置并記錄。科主任及上級醫生查房時，應詳細匯報病員的病情和診療意見。請他科會診時，應陪同診視。 （7）認真執行各項規章制度和技術操作，親自操作或指導護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故發生。 （8）認真學習、運用國內外的先進醫學科學技術，積極開展新技術、新療法，參加科

29、研工作，及時總結經驗。 （9）隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫療護理工作的意見，做好病員的思想工作。 （10）在門診或急診室工作期間，應按門診、急診室工作制度進行工作。5、住院總醫師崗位職責（1）、在科主任領導和醫療組長指導下，協助科主任做好科內各項醫療業務和日常的醫療、行政管理工作。 （2）、住院總醫師實行24小時在崗制。住院總醫師每周可休息1天，安排在每周日，休息時，由科主任安排能勝任住院總醫師的人員臨時替換值班。除補休日外，住院總醫師值班時必須24小時在崗，不得離崗脫崗，要隨時保持通訊暢通。 （3）、全面及時掌握留觀、住院病人的情況尤其是危重癥病人和術后患者的病情變化情況，負責

30、組織并參加本病房疑難、危重病人的會診、搶救和治療工作。做好夜查房巡視，醫療組長或主治醫師不在時，代理醫療組長或主治醫師負責處理病員臨時發生的問題。 （4）、帶頭執行并督促檢查各項醫療規章制度和技術操作常規的貫徹執行情況，嚴防差錯事故的發生。 （5）、協助科主任和醫療組長加強對輪轉醫師、進修醫師、實習醫師的培訓、教學和日常管理工作。隨時檢查醫師對病員的處理是否及時正確，記錄是否準確完整，服務態度和醫德醫風是否端正，發現問題要及時糾正。 （6）、協助組織病房進行疑難及死亡病歷討論并做好登記，做好病房各項醫療指標的統計和醫療差錯、事故的登記。 （7）、住院總醫師要按照相關文件規定負責科內醫師的排班；

31、總醫師負責督查各醫療組手術醫師進手術室時間，確保手術按時開臺。 （8）、住院總醫師負責本科室的院內科間會診任務，保證急會診醫師在收到會診邀請后15分鐘內到達會診現場，普通會診48小時內完成，嚴禁電話會診（特殊情況除外），做好會診記錄，如在會診過程中遇有疑難問題時，應及時向上級醫師或科主任請示。 （9）、承擔科室信息反饋工作，按時參加每月病歷及職能部門組織的醫療質量檢查和醫療缺陷管理工作。督促科內各項醫療規章制度和技術操作規程的貫徹執行，發現問題責成相關醫師整改，相關醫師必須服從，各科主任必須支持。 （10）、督促科室認真、及時地完成每日傳染病報卡和院內感染病例等的上報工作，杜絕漏報、延報的發生

32、。 （11）、協助病案室做好病歷的歸檔工作，督促各醫療組在患者出院后2天內及時將病歷歸檔。 （12）、協助科主任及時做好本科室各類投訴、糾紛的接待、處理工作。二、相應職稱醫生職責： 1、臨床主任醫師崗位職責 1）、在科主任領導下，指導全科醫療、教學、科研、技術培養與理論提高工作。 2）、定期查房并親自參加指導急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會診，參加院外會診和病例討論會。 3）、指導本科主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作，有計劃地開展基本功訓練。 4）、擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。 5）、定期參加門診工作。 6）、運用國內、外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，

33、提高醫療質量。 7）、督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。 8）、指導全科結合臨床開展科學研究工作。 9）、副主任醫師參照主任醫師職責執行。2、臨床主治醫師崗位職責 1）、在科主任領導和主任醫師指導下，負責本科一定范圍的醫療、教學、科研、預防工作。 2）、按時查房，具體參加和指導住院醫師進行診斷、治療及特殊診療操作。 3）、掌握病員的病情變化，病員發生病危、死亡、醫療事故或其他重要問題時，應及時處理，并向科主任匯報。 4）、參加值班、門診、會診、出診工作。5）、主持病房的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫師書寫的醫療文件，決定病員出院，審簽出（轉）院病歷。 6）、認真執行各項

34、規章制度和技術操作常規，經常檢查本病房的醫療護理質量，嚴防差錯事故。協助護士長搞好病房管理。 7）、組織本組醫師學習與運用國內外先進醫學科學技術，開展新技術、新療法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結經驗。 8）、擔任臨床教學，指導進修、實習醫師工作。3、臨床住院醫師（士）崗位職責 1）、在科主任領導和主治醫師指導下，根據工作能力、年限，負責一定數量病員的醫療工作。新畢業的醫師實行三年二十四小時住院醫師負責制。擔任住院、門診、急診的值班工作。 2）、對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫囑并檢查其執行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。 3）、書寫病歷。新入院病員的病歷，應在病員入院

35、后24小時內完成。檢查和改正實習醫師的病歷記錄。并負責病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員病案小結。 4）、向主治醫師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉科或出院的意見。 5）、住院醫師對所管病員應全面負責，在下班以前，作好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫師交班。 6）、參加科內查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次。科主任，主治醫師查房（巡診）時，應詳細匯報病員的病情和診療意見。請他科會診時，應陪同診視。7）、認真執行各項規章制度和技術操作常規，親自操作或指導護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。 8）、認真學習、運用國內外的先進醫學科

36、學技術，積極開展新技術、新療法，參加科研工作，及時總結經驗。 9）、隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫療護理工作的意見，做好病員的思想工作。 10）、在門診或急診室工作時，應按門診、急診室工作制度進行工作。 11）、按照衛生部住院醫師規范化培訓的要求，完成到相關臨床及醫技科室輪轉工作 第二章科室工作制度急危重病人組織搶救及報告制度1、凡遇有重大搶救或成批急性外傷病員的搶救工作必須按照本制度執行。對于一般急診搶救由急診科和有關科室負責處理。2、醫院成立由主管院長、醫監辦主任、急診科主任、麻醉科主任和有關科室負責人共同組成的急救委員會，負責重大搶救或成批外傷病員的統一指揮調度。各科室和參加

37、醫療搶救的人員必須聽從指揮，服從安排，不允許以客觀情況為理由而延誤搶救時機。否則，對因推諉、延誤搶救造成不良后果，將追究當事人的責任，并視情節輕重給予紀律處分。3、當遇有重大搶救或成批急性外傷病員時，急診科或有關接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應及時報告：正常工作時間向醫監辦，非正常工作時間或節假日向醫院總值班室報告，以便有組織和更高效的搶救；醫監辦或總值班人員應及時向主管院長或院長或值班院領導報告，并及時趕到現場組織有關科室投入搶救。院辦公室應保證通訊系統暢通無阻。院內其他相關科室應全力協助。4、醫監辦須按期安排急救“二線班”。選派責任心強、業務技術熟練的高年資主治醫師、副

38、主任醫師輪流擔任。在擔任二線值班期間如確需離開醫院，須向科室主任或負責醫師請假，指定替代人員，并向醫監辦或醫院總值班室報告，及時給予調整。5、急診科值班人員必須堅守崗位，履行職責。急診二線值班人員和救護車司機當接到醫療搶救呼叫或訊號后，限10分鐘內趕到值班室或急診科接受搶救任務。凡擅離職守，無特殊原因末按上述規定時限趕到搶救現場，延誤急診搶救造成不良后果，視情節輕重給予嚴肅處理。 6、危重患者搶救工作的主持者為：（1）科室（副）主任。（2）醫療專業組組長。（3）科室（副）主任或醫療專業組組長不在現場時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科室主任；負責搶救的最高職稱醫師為中級或以下時，

39、科室主任須及時協調高級職稱醫師參加搶救。7、對危重患者不得以任何借口推遲搶救，并做到認真、細致、準確，及時、全面完成各種記錄。對可能涉及到法律糾紛者，應及時報告醫監辦和醫療安全辦。8、參加危重患者搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過程中應以搶救工作主持人的醫囑為主，但對搶救患者有益的建議，可提請主持者認定后用于搶救。9、參加搶救工作的護理人員應執行搶救工作主持人的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。10、主管醫師或值班醫師填寫病危通知單，由搶救工作主持者向患者法定代理人做好知

40、情告知。11、嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。 12、不參加搶救工作的醫護人員不得進人搶救現場，但相關人員須做好搶救的后勤工作。 13、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他輔助科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障、醫學裝備科室應保證水、電、氣、醫療器材、設備等供應。 醫囑制度一、下達與執行醫囑的人員，須是本院具備注冊執業醫師與注冊護士資格的人員，其它人員不得開具與執行醫囑。 二、醫囑一般在上

41、午10:00時前開具，要求層次分明，內容清楚，轉抄和整理準確，并按時執行。執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。 三、開具醫囑后要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須澄清后方可執行，必要時護士有權向上級醫師及護士長報告。除搶救或手術中，原則上不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行；醫師在搶救或手術結束后，應及時補記醫囑。嚴禁未診查患者開具醫囑。 四、護士每班查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人認真查對后，方可執行。 五、手術后應立即停止術前醫囑，重新開具手術后醫囑。 六、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交接清楚，并在護士值班記錄上

42、注明。 七、無醫師醫囑時，護士一般不得對患者進行對癥處理。但遇搶救危重病人等緊急情況，醫師不在現場，護士可針對病情臨時給予必要處置，但應做好記錄并及時向醫師報告。 八、通過HIS 系統下達醫囑，應嚴格遵循授權體制與具體執行時間記錄。 出院指導與隨訪管理制度為維護患者合法權益，規范患者出院指導與隨訪工作，保障患者得到連續性診療服務，特制定本制度。一、全院臨床住院科室均嚴格執行患者出院指導與隨訪管理制度，為患者提供連貫、有效的連續性診療服務。二、科室需建立與完善住院患者出院后的指導與隨訪流程并落實，同時有義務為患者所在區域社區或基層醫療機構醫師提供診療建議。三、患者出院前，其主管醫師及責任護士有責

43、任根據病情，為患者提供出院用藥、營養、康復訓練、心理健康、工作生活注意事項等指導性服務。三、隨訪流程須具有連貫性，對隨訪情況予以動態追蹤，將定期隨訪與不定期隨訪結合起來，注重落實和過程、結果評價，實現隨訪工作的持續改進，并有記錄體現。四、對根據臨床或科研需要的特定患者，實行定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、電話隨訪、召回（預約）隨訪、登門家訪等。五、患者出院后的首次隨訪需由患者疾病診療小組副主任及以上醫師負責，首次隨訪時限由患者診療小組醫師根據患者病情進行設置，但原則上不允許超過患者出院后28天，特殊特定患者可縮短隨訪時限。六、科室需建立“患者出院指導與隨訪追蹤管理”（電子）文本檔案，科室

44、質量與安全管理小組負責對科室出院指導與隨訪工作情況進行定期評價，及時總結經驗，進行持續改進。七、主管職能部門（醫監辦/護理部）對臨床住院科室患者出院指導與隨訪工作進行定期或不定期抽查，評價其管理、流程、落實和改進情況。臨床醫技科室負責本科室出院（治療）病人的電話回訪。科主任和護士長為第一責任人。各科室要針對回訪反映的情況，及時改進和完善工作，每月的回訪情況要在本科室給予通報。轉科、轉院管理制度 一、轉院制度 適用情形： 1、因地區衛生行政規劃和（或）診療科目限制，無權對患者實施診療服務； 2、因技術和（或）設備等支撐條件限制，不能對患者提供有效診療服務； 3、因技術和（或）設備等支撐條件限制，

45、為患者提供診療服務，不能對患者生命安全提供有效保障，極有可能對患者造成嚴重不良后果甚至死亡； 4、因技術和（或）設備等支撐條件限制，為患者提供診療服務，極有可能造成治療延誤或其進一步導致嚴重不良后果。 轉院流程： 1、報告流程： 由科內討論交科室主任或由科室主任直接提出，報告醫監辦（節假日及晚夜班報醫院總值班）； 醫監辦或醫院總值班接到報告后，報主管院長或值班院領導； 主管院長或值班院領導指示意見； 醫監辦或醫院總值班接到主管院長或值班院領導指示后： 若未準許轉院，應立即向提出科室反饋信息，并對科室做出進一步處置建議或指令； 若準許轉院，則盡快與需轉入醫院取得聯系，說明原因爭取對方支持、同意后

46、，即刻通知科室做好轉院準備，危重患者需同時通知急診科做好護送醫務人員、車輛和轉院急救器材設備安排； 2、臨床科室處置流程： 科室接到醫監辦或醫院總值班信息反饋 若未準許轉院，科室應立即按照正常診療管理規定進行處置； 若準許轉院，則立即予以下處置： 非危重患者，科室應向患者或其法定代理人（監護人）、授權委托人做充分知情告知、交代轉院相關事宜，征得其理解并簽字確認，為其辦理相關手續。 危重患者，在病情允許轉移運送的情況下，對患者或其法定代理人（監護人）、授權委托人進行充分知情告知、交代轉院相關事宜，征得其理解并簽字確認，為其辦理相關手續；同時做好病房與急診科的交接工作，必要時病房應派醫務人員隨行。

47、 危重患者，如病情不穩定，需就地搶救，待病情基本穩定，再履行相關程序。 3、急診科處置流程： 臨床科室護送醫務人員向急診科派遣護送轉院醫務人員進行床旁交接； 急診科醫務人員向患者或其法定代理人（監護人）、授權委托人做充分知情告知，告知其轉運途中可能出現的風險和意外，征得其同意并簽字； 將患者送入急救車輛，安放好支持器材設備，并對患者進行有效器具約束，相關人員到位，開始準運； 達到轉入醫院后，我院醫務人員需與對方醫務人員做好患者和病情交接，隨后返回。 二、轉科制度 適用情形 1、患者經科間會診，其主要病情、診斷以被邀會診科室為主； 2、患者經院內外多學科聯合會診，其進一步診療需要轉入其他臨床科室

48、； 3、首診收住科室診治范圍，非對患者主要病情為最佳選擇的臨床科室。 轉科程序 1、請科間會診、院內多學科聯合會診，決定轉科治療，與轉入科室確定轉科具體時間； 2、主管醫師向患者或其法定代理人（監護人）、授權委托人履行充分、有效知情告知，并征得其同意，告知情況記入病歷； 3、轉出科室主管醫師開具轉科醫囑、書寫轉科記錄，進行轉科登記，通知轉入科室做好相關接收準備； 4、轉出科室醫務人員攜帶病案資料，陪同患者至轉入科室，危重患者轉科需主管醫師、護士全程護送至轉入科室，與轉入科室醫務人員做好交接班； 5、轉入科室接收患者后，醫務人員及時診查，做好轉入后病情再評估，制定適宜診療方案，并對患者或其法定代

49、理人（監護人）、授權委托人履行相關事項知情告知，醫師開具醫囑、書寫接收記錄，余按患者入院流程辦理。 住院時間超過30天患者管理與評價制度為進一步加強我院住院患者管理，促進醫療質量與安全的持續改進，維護患者合法權益，減輕患者的經濟負擔，按照衛生部三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）的要求，特制定本制度。一、目的：監控是否存在過度診療、服務流程不合理現象，減輕患者經濟負擔。二、各科室必須嚴格執行患者住院診療管理方面的相關制度與規定。 三、患者因某種原因需長時間（30天以上）住院，科室應進行嚴格的監控和管理，建立專門的住院時間超過30天患者管理與評價登記本（具體內容填寫住院時間超過30天患者管

50、理與評價登記表），要求對患者長時間住院的原因進行討論和分析，由主管醫師負責記錄，醫療專業組長審簽，科室主任確認簽字。 四、住院時間超過30天患者管理與評價登記表（附件）內容主要包括：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、病情分析、長時間住院原因分析、過度診療現象存在與否、服務流程合理與否。 五、及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或不清楚而出現的醫療糾紛或醫療不良事件。六、科室對住院時間超過30天患者的分析監測應及時登記外，必須附送一份交醫監辦存檔，醫監辦每年年終對該年度出現的住院時間超過30天患者的情況進行分析、匯總、提出改進建議，臨床科室根據醫監辦建議，制定有效措施并予落實。

51、 代謝內分泌科醫師查房制度 一、所有參加查房人員必須衣帽整潔、佩戴胸卡，態度嚴肅認真。 二、查房時，查房人員按行政、專業技術職務序列進入病房，在病床旁依次排列。例如：科室主任查房，病人右側依次為科室主任、上級醫師，病人左側為住院醫師，其他人按序排列（也可根據本專業情況酌情安排）。 三、查房人員在查房過程中應嚴格遵守保護性醫療制度，嚴禁在病床旁討論病人的診斷、治療、預后，發表分歧意見和有關討論應在醫生辦公室進行。 四、查房內容包括了解病人的主訴及相隨癥狀、精神狀態、飲食、睡眠情況，詢問病人自覺癥狀，觀察病情變化、治療效果；檢查疾病陽性體征變化；檢查之前的診療措施完成情況，分析各項檢驗、特檢結果；

52、明確診斷，提示進一步診治方案；及時向病人告知新的診療措施、可能的藥物反應、注意事項及健康教育等。代謝內分泌科總住院醫師查房制度1、 每日巡查病房1-2次，對危重、新入院、圍手術期病人應作為重點進行巡查，查房時應有病房住院醫師、進修醫師、實習醫師參加。如發現病人病情變化，應及時處理并向主管上級醫師請示匯報病情。2、 查房時對常見病、多發病和其他典型病例，有義務向住院醫師、進修醫師、實習醫師進行進行帶教講解。3、 協助主治醫師檢查病歷及各項醫療記錄、診療進度及醫囑執行情況，治療效果，發現問題應及時糾正。4、 協助主治醫師檢查住院醫師、進修醫師執行診療措施的情況、病歷書寫是否存在缺陷并及時糾正，避免

53、和杜絕醫療差錯事故的發生。5、 協助護士長、主治醫師做好病房管理工作。代謝內分泌科科室大查房（教學查房）制度1、 主持人：科室主任或科室主任指定負責人。 2、 時間與頻次：各科室大查房時間應相對固定，保證每周一次。 3、 參加人員：應為全科室醫師、護士長、責任護士。 4、 大查房內容：對全科室病例進行巡查，以疑難、危重病例為主；抽查醫囑、病歷、護理質量；利用典型、特殊病歷、進行教學查房；聽取各級醫師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議；結合臨床病例對下級醫師“三基”知識及技能操作等進行考核。5、相關問題說明：（1）實習、進修醫師必須參加科室大查房。 （2）主管醫師負責匯報病歷，準備輔助檢查結果、影像學資料等。 代謝內分泌科病例討論制度一、疑難病例討論制度 凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織科內會診討論。 討論會由科室主任或醫療組長主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。 主管醫師應作好書面記錄，將討論結果整理后以專頁存入病歷中并同時在疑難病例討論記錄本中及時記錄。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意