1、 水資源稅納稅人調查確認表填表日期： 年 月 日納稅人（公章）： 地稅調查人員簽章： 水利調查人員簽章：納稅人識別號納稅人名稱納稅人地址設區市城區縣城及以下法人代表姓名/聯系電話辦稅員姓名/聯系電話水管員姓名/聯系電話水源類型地表水地下水其他取用水行業農業 農村生活 工商業 城鎮公共供水特種行業 其他特殊用水類別 采礦疏干排水 水源熱泵使用 火力發電（貫流式冷卻） 水力發電取水許可情況取水許可證編號取水許可審批機關日常監督管理單位（水量核定機關）取水地點水源類型及許可水量（m³）取水方式取水有效起期-止期地下水（m³）地表水（m³）其它（m³）其它類型（

2、備注）合計取水量（m³）取用水計劃管理情況水源類型2017年取用水計劃（m³）1-9月實際取用水量（m³）1-9月實際繳納水資源費（元）1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月地表水地下水其它:取水水源情況序號取水口信息計量設施信息所屬水源地名稱所屬取水許可證編號取水口名稱取水口所在鄉鎮(XX市XX縣XX鄉鎮)位置取水用途日最大取水能力（m³）地表水地下水其他計量設施名稱（地點）位置計量設施狀態(在用、停用、異常)實時監控級別(不在線、國控/市控/縣控)在線計量設備監測點編碼東經北緯地表水（是/否）公共供水管網覆蓋范圍（內/外）深層承壓水（

3、是/否）淺層水（非超采/一般超采/嚴重超采）東經北緯1234567注：本表填好后加蓋單位公章報單位轄區地稅機構文檔可自由編輯打印填 表 說 明1、 納稅人識別號：機關、事業單位及企業按照稅務部門規定正常填寫；個人按身份證號碼填寫。2、 納稅人名稱：按照稅務登記信息填寫全稱。3、 納稅人地址：按照稅務登記信息填寫；級別選擇：縣、縣級市選擇縣城及以下；其他選擇設區市城區（例如：章丘區選擇設區市城區）。4、 辦稅員、水管員及聯系電話：納稅人單位需確定一名辦稅員和水管員，可為同一人。5、 水源類型：如果選擇其他在橫線處寫明其他水源類型，如果水源類型為多個，可多選。6、 取水行業：如果選擇其他在橫線處寫

4、明其他取水行業，如果取水行業為多個，可多選。特種行業包括：洗車、洗浴、高爾夫球場、滑雪場等；7、 取水許可情況：按照取水許可證登記信息填寫。8、 日常監督管理單位：附件I取用水戶信息登記表信息核實機關一列中填寫的水利部門。9、 取水方式：單井、井群、提水、蓄水、引水、自流；可多選10、 取水有效期限起止期格式為XXXX/XX/XX-XXXX/XX/XX(例如：2016/9/20-2017/9/21)。11、 水源類型及許可水量-其他類型（備注）：內容為取用水許可證上除地表水地下水外的其他用水類型中文名稱。12、 取用水計劃：根據取水計劃書據實填寫，有多個取水許可證的，按照對應水源類型合并填寫。

5、13、 取用水計劃管理情況-“其他”：內容為除地表水地下水以外的水源類型中文名稱。14、 取水口名稱:有正式名稱的據實填寫；無正式名稱的按以下原則命名：地表水：單位簡稱+水源地簡稱+序號+取水口（例如：濟南鋼鐵股份有限公司從鵲山水庫取水的取水口可命名為“濟鋼鵲山1號取水口”）；地下水：單位簡稱+序號+水源井/井群（例如：黃臺電廠深水井可命名為：黃臺1號水源井）；其他水源參照填寫。15、 位置：經緯度填寫規范為度分秒的形式（例：119°2454）。16、 取水用途：農業、農村生活、城鎮公共供水、特種行業、其他（寫明其他取水用途）。17、 日最大取水能力，根據取用水戶取水設施額定流量全時

6、程運行計算。18、 地表水：若為地表水，則無需填寫“是否深層承壓水”和“超采類型”欄。19、 深層承壓水：根據成井資料和水資源論證等資料據實填寫。20、 淺層水：根據山東省水利廳關于公布我省地下水限采區和禁采區的通知（魯水資字20151號）確定的一般超采區和嚴重超采區的范圍填寫。21、 計量設施名稱：取水戶名稱+設備所在位置（例如：XX公司廠區東南角XX號泵房）。22、 實時監控級別：對于沒有安裝在線計量設施的填寫“不在線”，已安裝的根據監測點管理單位層級填寫：國控、市控、縣控。23、 在線計量設備監測點編碼：對于已經安裝在線計量設施的必須填寫監測點編碼。24、 所屬水源地名稱：地表水注明河道、渠道、水庫等名稱；地下水注明某某水源地（例如：大武水源地）或某某水井。25、 所屬取水許可證編號：如取水水源對應有取水許可