1、放射診療現(xiàn)場審核表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名 稱負(fù)責(zé)人地 址聯(lián) 系 人電話手機(jī)審核項(xiàng)目序號審核內(nèi)容審核意見（在相應(yīng)“”內(nèi)打“”）符合基本符合不符合不適用備注一 基本條件1*有符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的放射診療場所2有質(zhì)量控制與安全防護(hù)專（兼）職管理人員3制定了質(zhì)量控制與安全防護(hù)管理制度4*工作人員接受防護(hù)知識培訓(xùn)并取得放射工作人員證5*為工作人員建立了個人劑量、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案6有放射事件應(yīng)急處理預(yù)案二放射治療2.1人員7有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射腫瘤醫(yī)師8有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)技術(shù)人員9有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué)物理人員10有放射治療技師和維修人員2.2設(shè)備和防護(hù)用品1

2、1*至少有一臺遠(yuǎn)距離放射治療裝置，并具有模擬定位設(shè)備和相應(yīng)的治療計(jì)劃系統(tǒng)等設(shè)備12放射治療場所應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置多重安全聯(lián)鎖系統(tǒng)、劑量監(jiān)測系統(tǒng)、影像監(jiān)控、對講裝置和固定式劑量監(jiān)測報警裝置；配備放療劑量儀、劑量掃描裝置和個人劑量報警儀2.3警示標(biāo)志13含源放療設(shè)備表面設(shè)有電離輻射標(biāo)志14放射診療工作場所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈2.4安全防護(hù)與質(zhì)量保證15*有放射治療設(shè)備放射防護(hù)性能報告16放射防護(hù)和質(zhì)量控制的檢測儀表有校準(zhǔn)證書17有工作場所和防護(hù)設(shè)施檢測報告18*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個人劑量計(jì)19*有放射治療質(zhì)量保證方案三核醫(yī)學(xué)3.1人員20有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職

3、資格的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師21有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)技術(shù)人員22有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的技術(shù)人員或核醫(yī)學(xué)技師3.2設(shè)備和防護(hù)用品23*具有核醫(yī)學(xué)設(shè)備及其他相關(guān)設(shè)備24設(shè)有專門的放射性同位素分裝、注射、儲存場所，放射性廢物屏蔽設(shè)備和存放場所；配備活度計(jì)、放射性表面污染監(jiān)測儀3.3警示標(biāo)志25裝有放射性同位素和放射性廢物的設(shè)備、容器，設(shè)有電離輻射標(biāo)志26放射性同位素和放射性廢物儲存場所，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志及必要的文字說明27工作場所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈3.4安全防護(hù)與質(zhì)量保證28有核醫(yī)學(xué)設(shè)備放射防護(hù)性能報告29放射防護(hù)和質(zhì)量控制的檢測儀表校準(zhǔn)證書30*有工

4、作場所和防護(hù)設(shè)施檢測報告31*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個人劑量計(jì)32有核醫(yī)學(xué)診療質(zhì)量保證方案四介入放射學(xué)4.1人員33有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射影像醫(yī)師34有放射影像技師 35有相關(guān)內(nèi)、外科的專業(yè)技術(shù)人員4.2設(shè)備和防護(hù)用品36*具有帶影像增強(qiáng)器的醫(yī)用診斷X射線機(jī)、數(shù)字減影裝置等設(shè)備37*有工作人員防護(hù)用品和受檢者個人防護(hù)用品4.3警示標(biāo)志38工作場所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈4.4安全防護(hù)與質(zhì)量保證39有介入放射學(xué)設(shè)備放射防護(hù)性能報告40*有工作場所和防護(hù)設(shè)施檢測報告41*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個人劑量計(jì)42有介入放射學(xué)診療質(zhì)量保證方案五

5、X射線影像診斷5.1人員43有專業(yè)的放射影像醫(yī)師 5.2設(shè)備和防護(hù)用品44*有醫(yī)用診斷X射線機(jī)或CT機(jī)等設(shè)備45*有工作人員防護(hù)用品和受檢者個人防護(hù)用品5.3警示標(biāo)志46工作場所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈5.4安全防護(hù)與質(zhì)量保證47*有影像設(shè)備放射防護(hù)性能報告48有工作場所和防護(hù)設(shè)施檢測報告49工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個人劑量計(jì)50有X射線影像診斷質(zhì)量保證方案合計(jì)被審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)陪檢人員簽字：現(xiàn)場審核結(jié)論:審核人員簽名：衛(wèi)生監(jiān)督員證號：年 月 日備注：序號中帶“*”的項(xiàng)目為“關(guān)鍵項(xiàng)”，其他為“一般項(xiàng)”，“不適用”項(xiàng)不列入審核統(tǒng)計(jì)。審核標(biāo)準(zhǔn)審核結(jié)論關(guān) 鍵 項(xiàng)一 般 項(xiàng)建議批準(zhǔn)全部符合或基本符合不符合項(xiàng)不超