1、XXX年XXX月全院護理質量匯總分析及持續改進 等級醫院評審即將來臨，經護理質量管理委員會討論對XXX月份質量檢查工作進行了具體安排部署：第一周組織各科護士長開會，將共同存在的問題需要整改的內容作了統一，護士長負責傳達到科室，并積極落實。第二周護理部成員分別督導檢查各科室“二甲”臺賬準備，發現問題及時整改。第三周針對各科護理目標管理、護士分層級管理、護士排班及科室需協調解決的問題，對全院進行了檢查。又將護理部成員分為三組分別對患者十大安全目標的落實、護理文書書寫質量、病房管理及消毒隔離質量、急救藥品和普通藥品管理質量、特一級護理管理質量、健康教育、基礎護理、特殊護理單元質量管理重點進行了督導檢

2、查，護理部承包科室參加護理單元床頭交接班，主要存在問題進行了跟蹤整改反饋如下：檢查項目檢查結果亮點存在主要問題原因分析及整改成效科室護理管理（護士長目標管理）抽查了各臨床科室的護理質量管理1、 交接班規范。2、 分工明確，病人滿意度高。3、 病區整潔安靜，陪客控制好。4、 二甲臺帳整理有序較齊全。優質護理服務宣傳顯特色。1、 質控記錄不全。2、未開展疑難病例討論。3、未開展會會診。4、護士長手冊質量分析沒有內涵。5、特色服務沒有體現。6、排班不合理。7、查對制度落實不規范。8、護理文書的書寫問題較多。9、業績與護士長手冊中的分數不符。1、 部分科室沒有落實質控小組質控并記錄。2、 護士長對疑難

3、病例概念模糊，不知道哪些疾病應該進行討論和會診，年輕護士長認為只有危重病人才能夠討論，科室如果沒有危重病人就不用討論和會診的思想。3、 護士長的監管力度不夠，分析質量時沒有學會如何分析。4、 優質護理服務的重要性沒有意識到。5、 護士操作培訓抓的不夠嚴謹，習慣了陳舊的工作方式。6、 護士對業績分的計算內涵尚未徹底掌握。7、 部分科室護士不夠，只能1個班次1個人。新護士長對護理工作的重點檢查項目沒有做到心中有數。1、 落實護理質控小組成員的職責，按照計劃去落實工作。2、 科室可對跨科的不能解決的護理問題及病情復雜的都可以提出討論和會診，不一定非要是危重癥患者。3、 護士長要學會用數字分析，去體現

4、成效。4、 強調優質護理服務為二甲評審的核心條款，要求落實各項基礎護理服務項目和專科護理服務項目并開展特色服務勢在必行。5、 護士長每日跟蹤2-3名護士查對流程是否合理。6、 向上級醫院學習和觀摩，掌握具體操作方法。7、 科室要護理按排人力資源，合理排班，適當調整排班模式。護士長針對科室的護理現狀計劃護理工作的重點，做到心中有數。病區護理管理.本月共對全院14個護理單元住院病人共70間病房的病區護理安全。無不合格科室，合格率 100% ，平均分95分.提問22名護理人員護理安全相關制度，流程內容，其中8名回答全面，回答不全14名.知曉率36%。 1、婦科，病房比較整潔，物品擺放序，床單位整潔，

5、排班較合理。2、中醫科，護理人員相關制度掌握較好。3，內分泌科，跌倒墜床，壓瘡評估，做得較好。1病房管理.：氧氣管道管理不到位，物品亂放，床頭卡不規范，床單位不潔。2.工作程序：護理人員核心制度掌握程度不夠，護理人員排班未提現二三線，護理人員績效考核方法未掌握。3.病區安全管理：交接班不規范，護理人員危急值報告制度及流程掌握不全。4 .人員管理；護理人員上班時間接電話，打電話現象。. 5.物資管理;護理人員相關搶救醫療設備使用流程掌握的不熟練。1、各科病人多，工作量大，年輕護士多，只應付當班工作，不注意細節管理，再則護士長不重視，交給質控小組的護士，對患者危險評估未審核，或者是護士長未進行督導

6、。2、護士長對年輕護士相關制度流程等內容培訓不到位，不理解其內涵。4、護士長對護理人員相關要求培訓不到位，護士對其標準不重視。3、護理人員責任心不強，護理組長及護士長監督立度不夠。4、科內護理人員搶救儀器使用流程培訓不到位。建議整改措施：1、要求護士長每天對新入患者的相關危險評估填寫，采取措施了解并在床邊點評，對新入患者掌握程度，尤其危重病人，手術病人，要培訓護士相關要求，保證患者安全。2.各科根據科室具體情況安排制度流程的學習，護士長進行不定時抽考，了解人員掌握程度。2、各科科內組織人員培訓搶救儀器使用流程并進行抽考。3、科內質控組及護士長定時，不定時進行督導檢查存在問題及時提出并改進。經過

7、夜查房時督導、檢查，已經落實。科室每天利用1小時時間學習，內容包括核心制度、職責、三基理論、操作、質量檢查標準等。經過一個月的整改，護理人員對提問的知識知曉率有了明顯的提高。大科護士長每周下三個科室，對交接班的形式和內容進行督導、監控，經過一個月的整改，全院各科室交接班基本規范，部分科室還有待提高。消毒隔離 本月共對全院11個護理單元檢查消毒隔離管理質量標準檢查消毒隔離、無菌操作、無菌物品管理、儀器管理、污物處理、手衛生、職業防護7個項目進行檢查、無不合格科室，合格率 100% ，平均分96.4.提問11名護理人員對職業防護制度流程，發生職業暴露處理及上報回答全面7名、回答不全10名、回答不出

8、5.知曉率65.1%。1、各科室拖把有表示，并能按要求分類懸掛。2全院所有科室的污物處置間干凈整齊，各類垃圾均能按院感要求分類放置。1、手消毒凝膠時間過長 （有2月份、3月份）沒有及時用完，實際工作中沒有做到治療前后手消毒。2、醫療垃圾沒有蓋子，沒有感染性垃圾的標示。3、注射器用后沒有及時毀型處理，重復使用。4、病區輸液沒有做到一人一止血帶。5、消毒登記表有漏填寫沒有每月總結消毒時間。6、消毒液的濃度偏高。7、提問護士大部分對職業防護制度回答不出。對職業暴露報告處理流程回答不全。1、培訓不到位、護士配置消毒液后沒有檢測濃度2、操作后護士沒有執行手消毒、沒有使用。3、護士長的監管力度不夠。4、自

9、覺學習的意識差。建議整改措施：1、護士培訓新護士配置消毒液的方法 每天跟蹤檢查。2、操作完后護士執行手消毒、提高個人防護，護士長在輸液高峰期監督檢查護士手消毒的落實情況3、責任組長及護士長檢查護士操作流程是否規范。4、每月培訓護士消毒隔離的知識，晨間隨機提問護士知曉情況。夜查房對培訓效果進行復查及消毒液濃度測試基本達標。危重一級護理本月共對全院11個護理單元住院病人共55份病歷進行了抽查，其中體溫單55份，醫囑單145張，首次護理記錄單55份，宣教單55張，護理記錄單30份，其中為重患者護理記錄單4份，交班本11本，侵入性操作告知書25張，其中1份病歷不合格，合格率 98% ，平均分95分.提

10、問22名護理人員對病歷書寫基本規范，回答齊全13名，回答不全3名，不會6人，知曉率72.7%，較上月增長22%。1、內分泌科首次評估記錄單體現專科病情陽性癥狀及護理措施。2、兒科首次護理記錄評估單記錄內容詳細與病情相符。 1、體溫單：缺頁碼，日期寫錯，無入院時間，發熱病人沒有連續監測體溫，未執行雙碼。在55份體溫單中存在問題的有6份，占總數的11%。 2、醫囑單： 未執行雙碼，簽名不規范，高危藥品未簽名，高危藥品未執行雙簽名， 漏簽名。165張醫囑單有問題的15張，占9%。3、首次護理記錄單：未突出專科特點，評估不正確，缺項，眉欄寫錯誤，特殊置管從外院帶入的沒有描述。55張首次護理記錄單中有問

11、題的19張，占34.5%。4、護理記錄單：缺頁碼，記錄格式不規范，沒有雙簽名，缺乏連續性，特殊用藥無效果評價，輸血記錄簽名不一致，日期不全。護理措施及效果觀察情況沒有重點，護士專業理論不扎實，書寫表達能力差。30份一般護理記錄中有問題的11份占37%。5、健康教育單：項目填寫不全， 涂改，簽名不規范。抽查55份，有問題的6份，占11%。6、侵入性操作告知單：未雙簽名，缺項，簽名不規范。抽查20份，有問題的4份，占20%。7、交班報告本：沒有雙簽名，有缺項。查11個科室的交辦本，有問題的2個科占18%。8、手麻科簽名存在問題：手術未寫全名，手術交接單涂改嚴重，醫囑簽名為寫雙碼。9、手術系列科室共

12、存問題：接病人時間與實際不符，護理記錄時間不準確。1、 法律意識淡薄，護理文書書寫的自我保護意識不強。2、 責任心不強，缺乏良好的職業道德。3、 護理文書書寫質量監控力度不夠。4、 護理人員配備不足，長期處于超負荷工作。醫護之間的交流不足，記錄不符。建議整改措施：1、 以科室為單位組織護理人員學習各種記錄單的規范書寫法，并在實際工作中言傳身教，提高護士的綜合素質，對記錄過沖中不規范或書面表達能力差的護士要做好傳幫帶工作。2、 加強護理理論知識的學習，提高語言及專業術語表達能力。3、 護士長每日對新入、病重患者的記錄重點查看，對書寫的疑點、難點進行指點，并按護理文書書寫質量標準將科內護理文書存在

13、的問題進行反饋，整改，并與績效掛鉤。4、 護士長堅持每日護理查房，對護理記錄中存在的問題及時指出改進方法，加強護士的責任心。5、 加強護理人員對專科疾病及其并發癥觀察要點學習培訓。6、 制定專科疾病觀察指引。7、 各科制定專科的護理文書書寫樣板。1、外科科護士長召開片區反饋會針對管道護理進行討論，護理部成員下科室進行督導管道護理得到各科護士長的重視，護理到位。2、科護士長對有安全隱患的科室加強了監督，要求護士長每周對科內不安全因素向科護士長匯報，科護士長現場檢查，以此督促護士長加強了科室安全督察。3、護士長每日利用下班后組織護士在科內進行集中進行應知應會及各項要求知曉的內容進行強化培訓考核，護

14、士知曉率在逐步提升。基礎護理健康教育 本月共對全院11個護理單元55個住院病人健康教育進行督導檢查、無不合格科室、合格率100%平準分94.5、提問1名護士健康教育的內容、6名護士回答不全、知曉率45%。1、內分泌科健康教育多樣化，每個月進行多媒體健康教育。2、骨科、婦科、普外科、泌尿外科、內二科有健康教育宣傳欄做的比較特色。1，科主任、護士長、責任護士名字不知曉、優質護理內容病人未掌握、藥名不知、護理級別不知、腕帶不知。2，輸液管脫落、液體外滲、術前術后的告知病人未掌握、胃腸減壓的注意事項不知。3，輸液卡未簽名、吸氧的注意事項病人不知、跌倒標示病人不知、高位藥品標示未告知病人。4，輔助檢查結

15、果病人不知、腕帶未轉床、過敏標示病人不知道。5，提問護士健康教育的內容不知曉。1、護理人員健康教育質量標準掌握不好、護士長培訓不到位、責任組長作用發揮不好。2、因護理人員短缺、與病人溝通時間不多、宣教部到位、大部分時間在做治療。3、病人大部分是農民、文化水平較低。建議整改措施：1、要求護士長對每一位護士培訓到位、嚴格要求護士、每天提問護士了解護理人員的知曉率。2、每個星期一次給病人進行集中宣教 、要求護士增加宣教次數、與病人多溝通、做治療時也進行宣教和特殊告知。3、護士長每天床頭交接班時了解病人掌握情況、護士長帶頭給病人進行健康指導、反復宣教、提高病人知曉率和滿意度。 1、護士長每日利用下班后

16、組織護士在科內進行集中進行應知應會及各項要求知曉的內容進行強化培訓考核，護士知曉率在逐步提升。護理文書書寫質量 本月共對全院11個護理單元住院病人共55份病歷進行了抽查，其中體溫單55份，醫囑單145張，首次護理記錄單55份，宣教單55張，護理記錄單30份，其中為重患者護理記錄單4份，交班本11本，侵入性操作告知書25張，其中1份病歷不合格，合格率 98% ，平均分95分.提問22名護理人員對病歷書寫基本規范，回答齊全13名，回答不全3名，不會6人，知曉率72.7%，較上月增長22%。1、內分泌科首次評估記錄單體現專科病情陽性癥狀及護理措施。2、各科室已啟動了跌倒與墜床、壓瘡、各種管道評估單，

17、危重護理計劃單。 1、體溫單：缺頁碼，日期寫錯，無入院時間，發熱病人沒有連續監測體溫，未執行雙碼。在55份體溫單中存在問題的有6份，占總數的11%。 2、醫囑單： 未執行雙碼，簽名不規范，高危藥品未簽名，高危藥品未執行雙簽名， 漏簽名。165張醫囑單有問題的15張，占9%。3、首次護理記錄單：未突出專科特點，評估不正確，缺項，眉欄寫錯誤，特殊置管從外院帶入的沒有描述。55張首次護理記錄單中有問題的19張，占34.5%。4、護理記錄單：缺頁碼，記錄格式不規范，沒有雙簽名，缺乏連續性，特殊用藥無效果評價，輸血記錄簽名不一致，日期不全。護理措施及效果觀察情況沒有重點，護士專業理論不扎實，書寫表達能力

18、差。30份一般護理記錄中有問題的11份占37%。5、健康教育單：項目填寫不全， 涂改，簽名不規范。抽查55份，有問題的6份，占11%。6、侵入性操作告知單：未雙簽名，缺項，簽名不規范。抽查20份，有問題的4份，占20%。7、交班報告本：沒有雙簽名，有缺項。查11個科室的交辦本，有問題的2個科占18%。8、手麻科簽名存在問題：手術未寫全名，手術交接單涂改嚴重，醫囑簽名為寫雙碼。9、手術系列科室共存問題：接病人時間與實際不符，護理記錄時間不準確。1、 法律意識淡薄，護理文書書寫的自我保護意識不強。2、 責任心不強，缺乏良好的職業道德。3、 護理文書書寫質量監控力度不夠。4、 護理人員配備不足，長期

19、處于超負荷工作。醫護之間的交流不足，記錄不符。建議整改措施：1、 以科室為單位組織護理人員學習各種記錄單的規范書寫法，并在實際工作中言傳身教，提高護士的綜合素質，對記錄過沖中不規范或書面表達能力差的護士要做好傳幫帶工作。2、 加強護理理論知識的學習，提高語言及專業術語表達能力。3、 護士長每日對新入、病重患者的記錄重點查看，對書寫的疑點、難點進行指點，并按護理文書書寫質量標準將科內護理文書存在的問題進行反饋，整改，并與績效掛鉤。4、 護士長堅持每日護理查房，對護理記錄中存在的問題及時指出改進方法，加強護士的責任心。5、 加強護理人員對專科疾病及其并發癥觀察要點學習培訓。6、 制定專科疾病觀察指

20、引。7、 各科制定專科的護理文書書寫樣板。大科護士長就護理文書，全院做出了模板，統一放在護士站，方便查閱，護理文書水平也在逐步提高。搶救藥品器材普通藥品 本月共對全院11個護理單元進行督導檢查：備用口服藥品、針劑，藥品管理、輸液制劑管理、外用藥管理、冰箱藥管理、用藥管理、無不合格的科室，合格率100%，平均94.86，提問20人給藥制度及科室普通藥品的作用，其中10個回答全面，10個回答不全面，知曉率50%。 搶救車規范、藥品物品準備齊全。1、抗生素抽吸不干凈； 2、輸液瓶未寫全名，3、高位藥品輸液卡未雙簽字。4、搶救設備掌握不熟練5、沙丁氨醇未寫開瓶時6、搶救車不潔。7、復蘇囊不潔1、護士長

21、培訓不到位，2、護理人員責任心不強，3、護理人員安全意識不強，4、責任組長沒有起到監督檢查作用。建議整改措施：1、要求護士長加強管理，每周2次檢查普通藥品，搶救藥品。2、護士長加強護理安全意識教育，每天提問護士，抽查落實情況。3、責任組長每天檢查高危藥品的簽字。經過科護士長參加晨交班，已經落實。經過也查房的督導和監控，搶救車內物品基本都已經齊全，分類放置。統一按照護理部要求部署。護士長每日利用下班后組織護士在科內進行集中進行應知應會及各項要求知曉的內容進行強化培訓考核，護士知曉率在逐步提升。臨床路徑護理質量本月抽查4各科室開展臨床路徑情況基本沒抽到臨床路徑的病人護士對路徑相關知識知曉不達標臨床

22、路徑是今年新開展的內容，好多護士還沒完全掌握。大科護士長對各科模板再次組織進行了實地指導，修改。重點部門環節質量 本月對急診內科，急診外科，產科，ICU，手麻科，供應室等進行了督查，其中對產科，急診內科，急診外科的病區安全管理、護理文書，住院患者基礎護理、危重癥護理、消毒隔離、搶救藥品物品的管理、健康教育等方面進行了檢查，其中急診內科，ICU、急診外科的病區管理和手麻科的綜合管理不達標，其余均達標。1、 提問產科管道的護理要點，急救藥品相關知識掌握熟練。手麻科崗位職責，核心制度掌握較好。1、病區管理：科室質量檢查持續改進沒有體現，各類被服沒有定期清點，高危風險評估單未啟用。2、 護理文書：高熱

23、病人物理降溫標識不規范，眉欄填寫不全，醫囑單未執行雙碼。護理記錄單未審核簽名3、 基礎護理方面：指甲不潔，入院宣教不到位。4、 急救藥品物品管理方面：專管護士檢查簽名不規范，登記本上的藥品和物品數量與實際不符，有多藥少用物情況，ICU高危藥品管理不到位，5、 健康教育方面：留置針的告知不到位，不知曉科主任、醫生的名字。6、 危重癥患者護理方面濕化瓶中的蒸餾水過少，沒有進行管道風險評估及監管。7、 消毒隔離方面：銳器盒過滿，棉簽未寫開袋日期。體溫計浸泡液濃度不達標，液體未寫開瓶時間，藥液未抽吸干凈，各類拖把無標識。手麻科無應急演練的培訓，ICU交接病人程序不符合要求、二甲資料準備不全。1、 科室質量持續改進的意義沒有掌握，護士長寫作能力低，不知怎么分析。2