1、表1生產經營單位基本情況表單位名稱單位電話地址 市 縣 鄉(鎮) 村(社區) 特種作業人員總數特種作業類別及人員數量法人代表董事長 囗總經理 囗廠長 囗其他 囗姓名上年度安全生產教育培訓專項經費實際投入(萬元)聯系電話單位類型高危行業危險物品 生產單位囗 經營單位囗 儲存單位囗煙花爆竹 生產單位囗 經營單位囗 儲存單位囗非煤礦山囗金屬冶煉單位囗 石油天然氣囗一般行業建材囗 機械囗 輕工囗 紡織囗 煙草囗 商貿囗行業生產經營單位 其他工礦商貿生產經營單位囗類別姓名聯系電話注：非煤礦山、金屬冶煉單位和危險物品煙花爆竹、石油天然氣的生產、經營、儲存單位和從業人員超過一百人的一般行業生產經營單位必填安

2、全生產管理機構主要負責人專職安全生產管理人員（ ）人兼職安全生產管理人員（ ）人注：從業人員在一百人以下的一般行業生產經營單位必填注冊安全工程師( )人注：危險物品的生產、儲存單位以及非煤礦山、金屬冶煉單位必填備注：1.在對應單位類型方框內打“”；2.安全生產專（兼）職安全生產管理人員、注冊安全工程師人員在表格中填寫不下,可自行附頁續寫。表2-1主要負責人安全生產教育和培訓記錄表主要負責人姓名： 性別： 學歷： 身份證號： 填報人員：序號培訓單位教育和培訓內容課程起止時間發證單位及證書編號有效期起止時間健康狀況填報時間備注：1.此表的填報人員為安全生產管理機構負責人（沒有安全生產管理機構的，填

3、報人員為專（兼）職安全生產管理人員）。2.高危行業主要負責人的考核合格證發證單位為省安全監管局或省轄市、省直管縣（市）安全監管局。3.一般行業主要負責人的培訓合格證書發證單位為具備安全培訓條件的生產經營單位或者是河南省安全生產網上公布的安全培訓機構。4.填寫不下的內容可自行續頁。表2-2 序號：主要負責人安全生產教育和培訓檔案姓 名性別職 務照片身份證號職 稱畢業院校所學專業學 歷健康狀況安全培訓證書編號有效期起止參加安全培訓情況學習時間編號培訓課程名稱課時數成績授課教師誠信承諾及本人簽字 本人嚴格按照國家有關安全生產法律、規章接受安全培訓、教育并如實記錄，自愿承擔弄虛作假及不誠信守法的法律責

4、任。 主要負責人簽名： 承諾時間：備注：1.此表的填報人員為安全生產管理機構負責人（沒有安全生產管理機構的，填報人員為專（兼）職安全生產管理人員）。2.本表的序號應與表2-1第一列的“序號”對應。表3-1安全生產管理人員安全生產教育和培訓記錄表填報人員：序號姓 名培訓單位教育和培訓內容課程起止時間發證單位及證書編號有效期起止時間健康狀況填報時間表3-2 序號：安全生產管理人員安全生產教育和培訓檔案姓 名性別職 務照片身份證號職 稱畢業院校所學專業學 歷健康狀況安全培訓證書編號有效期起止參加安全培訓情況學習時間編號培訓課程名稱課時數成績授課教師誠信承諾及本人簽字 本人嚴格按照國家有關安全生產法律

5、、規章接受安全培訓、教育并如實記錄，自愿承擔弄虛作假及不誠信守法的法律責任。 安全生產管理人員簽名： 承諾時間：備注：1.此表的填報人員為安全生產管理機構負責人（沒有安全生產管理機構的，填報人員為專（兼）職安全生產管理人員）。2.本表的序號應與表3-1第一列的“序號”對應。表4-1特種作業人員安全生產教育和培訓記錄表序號姓 名身份證號崗位培訓單位教育和培訓內容課程起止時間發證機關及證書編號有效期起止時間復審時間健康狀況填報時間表4-2 序號：特種作業人員安全教育和培訓檔案姓 名性別工 種照片身份證號工作內容畢業院校學歷所學專業培訓機構開班時間取證名稱發證機關證件編號 證件有效期發證日期復審日期

6、及考核結果參加安全 培訓情況編號培訓內容課時數成績授課教師備注：本表的序號應與表4-1第一列的“序號”對應。表5采用新工藝、新技術、新材料、新設備時有關人員安全培訓記錄表填表部門： 填表人員： 填表時間：培訓時間培訓單位培訓主題培訓課時承辦部門授 課 人培訓人數考核方式培訓內容序號學員姓名性別出生年月文化程度入職時間崗位考核成績表6新上崗人員、調整工作崗位人員、離崗重新上崗人員崗前安全培訓記錄表填表部門： 填表人員： 填表時間：培訓時間培訓單位培訓主題培訓課時承辦部門授 課 人培訓人數考核方式培訓內容序號學員姓名性別出生年月文化程度入職時間崗位考核成績表7廠（礦）、車間（工段、區、隊）、班組三級安全教育檔案填表部門： 填表人員： 填表時間：姓名性別出生年月入職時間文化程度見習部門及崗位健康狀況廠（礦）級安全教育培訓起止時間培訓學時培訓單位授課人授課人單位及職務 培訓內容： 綜合考試成績 是否合格車間（工段、區、隊）級安全教育培訓起止時間培訓學時培訓地點授課人授課人單位及職務 培訓內容： 考試成績是否合格班組級安全教育培訓起止時間培訓學時培訓地點授課人授課人單位及職務 培訓內容： 考試成績是否合格表8其他從業人員（含被派遣勞動者、實習學生、班組長、農民工等）安全培訓記錄表填表部門： 填表人員： 填表