1、食品經營許可證申請書經營者名稱： 申請日期： 年 月 日敬告1、申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。填報說明1. 經營者名稱應當與營業執照上標注的名稱一致。2. 社會信用代碼（身份證

2、號碼）欄參照營業執照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業執照號碼；無營業執照的機關、企、事業單位、社會團體以及其他組織機構，填寫組織機構代碼；個體經營者填寫相關身份證件號碼。3. 本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括：企業法人的法定代表人；個人獨資企業的投資人；分支機構的負責人；合伙企業的執行事務合伙人（委派代表）；個體工商戶業主；農民專業合作社的法定代表人。4. 填寫住所、經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應與營業執照（或組織機構證、相關身份證件）內容一致。5. 申請人應選擇主體業態和經營項目，并在中打。6. 本申請書內所稱食品安全管理人員是指企業內部專職或兼職

3、的食品安全負責人。食品經營許可證申請表經營者名稱 社會信用代碼（身份證號碼） 住 所 經營場所 倉庫地址（如有） 主體業態食品銷售經營者餐飲服務經營者 （ 注：此欄按實際情況填寫）單位食堂 備注：1.是否含網絡經營：是，否；如開展網絡經營，請填寫：網站地址 ，并上傳網站截圖；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：是，否。2.中央廚房：有，無。3.集體用餐配送單位：是，否。4.利用自動售貨設備從事食品銷售：是，否。5.如主體業態為單位食堂，是否為職業學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構：是，否。經營項目1. 預包裝食品銷售 （ 注：此欄按實際情況填寫）預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

4、預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3.特殊食品銷售 保健食品銷售特殊醫學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售 5. 熱食類食品制售 6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售 8. 糕點類食品制售9. 自制飲品制售 10.其他類食品制售 備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否。如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。申請副本數（份）1有效期（年）5經濟性質企業 個體工商戶 農民專業合作社 其它職工人數（人）注：填寫有健康證的職工人數應體檢人數（人）注：填寫有

5、健康證的職工人數郵政編碼E-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負責人）情況登記表姓 名 性別 民族 職務 戶籍登記住址注：填寫法定代表人身份證上的住址證件類型 證件號 固定電話 移動電話 法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負

6、責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）： 年 月 日法定代表人（負責人）身份證件復印件(只需附A4紙的身份證復印件,不需將身份證復印件粘貼在此頁)食品安全專業技術人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯系電話任免單位食品安全管理人員 食品安全專業技術人員 備 注食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（

7、聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）： 年月日從業人員情況登記表（注：此表如實填寫，從業人員必須有健康證）序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯系電話任免單位健康證編號工種發證單位 食品安全設施設備登記表（注：此表如實填寫）食品安全設施設備：序號設備名稱數量位置備注1水池子 有有有洗手、有2消毒柜 3保潔柜 4冰箱、冰柜 5通風排煙設施 6垃圾桶 保證申明申請人保證：本申

8、請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 法定代表人（負責人或業主）簽字：年 月 日委托書茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監督管理部門辦理 (名稱) 的食品經營許可證申請相關手續。委托事項及權限：1、同意不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、同意不同意領取食品經營許可證和有關文書；5、其他委托事項及權限（請詳細注明）：委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人簽字： 委托代理人聯系方式：固定電話 移動電話 申請人簽字或加蓋公章：年月日