1、游離髕骨移植修復膝部半髁骨缺損手術方法         【摘要】  探討髕骨移植對股骨下端或脛骨上端半髁骨缺損修復的治療效果，提出手術步驟和方法。方法本組骨巨細胞瘤患者7例，病史412個月，平均58個月。男4例，女3例；年齡1840歲，平均318歲。股骨下端4例，脛骨上端3例，按Ennecking外科分期，2期5例，3期2例。用髕骨關節面代替股骨或脛骨髁關節面修復和重建骨缺損。結果隨訪時間3 10年， 3例5年以上，平均49年。隨訪期間無復發轉移，無髕骨壞死和感染，移植骨愈合良好。根據國際保肢學會功能評分

2、標準，關節功能優3例，良4例。術后主要并發癥為關節活動范圍減小，范圍40°110°，平均88°。術后伸膝肌力下降不明顯，1例脛骨平臺輕度下沉，1例于術后6年出現關節疼痛。結論膝關節上下侵犯關節軟骨的骨巨細胞瘤，行包括腫瘤在內的一側髁切除后，可以用游離髕骨移植修復和重建骨缺損。 【關鍵詞】  骨腫瘤 髕骨 移植骨 膝關節   Abstract ObjectiveTo discuss the clinical results of reconstruction of block bone deficit knee (lower femur

3、 and upper tibia) by transplantation of patella and present surgery protocolsMethodsThere were 7 patients who have giant cell tumor of bone in the lower femur or upper tibia at the knee in this report The case history was from 4 to 12 months, average 58 months Four were male and three were female Th

4、e age ranged from 18 to 40 years, average 318 years Four had lesions at the lower femur and the other three had lesions at the upper tibia According to Ennecking grade, five cases were in grade 2 and two cases were in grade 3When the cartilage of the knee was damaged by bone tumors, the author suppl

5、emented it by autogenous patella to fill the defectResultsAll cases of patella grafts were presented , with followup from 3 to 10 years (average 49 years), three cases were followed up more than 5 years During the follow up, there was no case with recurrence、metastasis or necrosis and infection of g

6、raft All the grafts had good union According to the function evaluation standard of the international protecting extremities institute, 3 excellent, 4 good The main complications were less range of movement of the knee (movement range 40110 degree, average 88 degree) Weakness of the extensor apparat

7、us was not obvious One case had slight collapse of tibia plateau and another case sufferd from joint pain 6 years after operationConclusionWhen the cartilage of the lower femur and the upper tibia is damaged by bone tumors, the bone tumors and its affected condyle cowld be incised, then apply patell

8、a grafts to repair and reconstruct the defect of the knee   Key words：bone tumors;patella;bone graft;knee joint   位于膝關節上下端的巨細胞瘤，當病灶較小通常切刮后，使用酒精、氯化鋅等輔助性處理殘腔1，能取得較好的療效。當腫瘤累及髁間部造成大缺損時，常用人工關節或異體骨移植2、3。但是，對于一側髁部侵及關節軟骨的骨巨細胞瘤，既要徹底切除腫瘤又要保留和重建關節功能，手術難度大，處理比較困難。本科行一側髁切除，用髕骨移植重建術修復膝部半髁骨缺損11

9、例，隨訪時間3年以上7例，經臨床觀察取得滿意療效。   1資料與方法   11一般資料   本組骨巨細胞瘤患者7例，病史412個月，平均58個月。男4例，女3例；年齡1840歲，平均318歲。股骨下端4例，脛骨上端3例，按Ennecking外科分期，2期5例，3期2例。用髕骨關節面代替股骨或脛骨髁關節面。6例為初次發病，1例為單純刮除植骨、骨水泥填塞術后10個月復發。   12手術方法   121切除內側的脛骨髁   通過前內側的切口進入，然后盡可能充分顯露病變所在的髁部。如

10、髕腱沒有被腫瘤侵襲或是在腫瘤附近，把脛骨髁切除，如果離腫瘤很近，髕腱止點處要切除。內側半月板也和脛骨髁一起被切除，切除時要仔細保護膝后的神經和血管。鵝足腱在末梢被分離并被保護起來，內側的附屬韌帶應盡可能被保護，但是如果侵襲到骨膜，應和脛骨髁一起被切除。取下髕骨，或僅保留髕骨前面與腱膜相連的一小部分，但是這樣使髕骨強度下降，所以它只能應用在厚實的髕骨上。通常是從腱膜上把髕骨完整的切下。   根據需要切除的寬度選擇是否保留前后交叉韌帶，如果交叉韌帶無法保留，則切斷前（或后）交叉韌帶。在腫瘤下方脛骨處用電鉆鉆孔，然后用擺鋸或骨刀橫行切斷部分脛骨，在腫瘤正中或旁正中的矢狀面上用骨刀

11、縱行切斷脛骨髁部，包括腫瘤將脛骨內髁完整切下。如果此時保留的髁部遺有病灶殘余面，用骨刀切除一層骨質除去病灶殘余面，然后用磨鉆打磨髁部殘面，去除一層骨質。髕骨的外側關節面更寬大和扁平，替換后它是主要的承重面，而內側比較狹小和尖銳，它不是主要的承重面（圖1）。將切下的髕骨修整后，其后面的關節面向上，用髕骨外側髁關節面代替脛骨髁部關節面，將髕骨內側與未切除的脛骨髁部緊密接觸上（圖2）。也可以使原來的髕骨面由垂直變為橫向，原來的髕骨下緣，現在和被保留的脛骨外側髁相連（圖3），以螺絲釘或螺栓固定。移植的髕骨與脛骨干之間的缺損用2塊長條狀大髂骨塊移植充填，髂骨塊的弧形可凸向外側，上端抵住髕骨，下端抵住脛骨

12、的斷端。如果保留的髁部缺損較大，則在移植的髂骨塊與脛骨髁部之間適當地墊骨片，用螺絲釘將骨塊與髁部固定在一起（圖7），再將交叉韌帶固定于髁間處或移植的髕骨上。內側的附屬韌帶和鵝足腱被縫合回脛骨移植骨處，并盡可能使軟組織保持緊張。髕腱在原來的位置被縫合并固定在脛骨移植骨上。修整髕骨前腱膜，完成膝關節重建。   圖1髕骨的外側關節面寬大和扁平圖2髕骨內側與脛骨外側髁相連，髕骨內側朝外髁圖3髕骨下緣與脛骨外側髁相連，髕骨外側朝前122切除外側的脛骨髁   切除外側的脛骨髁和切除內側的脛骨髁在細節上稍有不同，外側的附屬韌帶應盡可能被保護，但是如果侵襲到骨膜，應和脛

13、骨髁一起被切除。髂脛束止點處可能要切除，外側半月板也和脛骨髁一起被切除，當腫瘤侵襲腓骨頭時，脛腓關節通常也被切除。交叉韌帶固定于髁間處或移植的髕骨上，外側髂脛束和附屬韌帶在脛骨外縫合。            123切除內側的股骨髁   首先暴露股內肌及內側肌群，分離腓腸肌內側頭在股骨止點處。后交叉韌帶在髁間隙處也被分離，內側半月板保留。可用髖骨凸面或用關節面來替換股骨髁關節面，髕骨關節面代替股骨髁關節面時，是用髕骨關節面凸起部分持重，所以外側關節面應被放置在股骨的髁間窩側或前

14、面。后交叉韌帶應被縫合回殘留的髁間隙或髕骨上，內側的韌帶和肌腱，縫合回移植骨上。   124切除外側的股骨髁   膝后部肌腱和膝后部弓狀韌帶在股骨髁處被分離。前交叉韌帶在髁間隙處被分離。外側半月板和前側的脂肪墊保留，附近股外肌被暴露，外側腓腸肌在股骨止點處分離，股骨外髁于股骨中線位置被切除。可采取髕骨凸面或軟骨面來替換切除的股骨髁的關節面，髕骨的外側關節面應被放置在股骨的髁間窩側或前面（圖47），前交叉韌帶固定于殘留的髁間隙或髕骨上。膝后部韌帶和肌腱，縫合回移植骨上。   術后患肢長腿石膏托固定23個月，早期行股四頭肌等長收縮練習，拆

15、除石膏后在床上進行膝關節功能鍛煉，術后6個月開始負重練習，定期復查。   2結果   本組骨巨細胞瘤患者7例，隨訪310年， 3例5年以上，平均49年。隨訪期間無復發轉移，無髕骨壞死和感染，移植骨愈合良好。根據國際保肢學會功能評分標準4，術后依疼痛程度、功能活動、心理接受程度、是否需用外部支持、行走能力及步態6個指標，來評價效果。本組優3例，良4例。術后主要并發癥為關節活動范圍減小，范圍40°110°，平均88°。術后伸膝肌力下降不明顯，1例脛骨平臺輕度下沉，1例于術后6年出現關節疼痛。典型病例股骨下端骨巨細胞瘤，術前后X線

16、、CT和MRI片（圖913）。   圖4髕骨外側朝內髁，髕骨軟骨面替換股骨髁關節面圖5髕骨外側朝前，髕骨軟骨面替換股骨髁的關節面圖6髕骨凸面替換切除的股骨髁關節面圖7髕骨與股骨或髕骨與脛骨干之間的缺損，用2塊髂骨塊移植圖8股骨外髁骨巨細胞瘤，外側皮質破壞，侵及軟骨下圖9CT顯示外髁局部皮質破壞，腫塊侵入軟組織圖10MRI顯示髁部病變侵及軟骨下骨，外側腫塊侵入軟組織圖11髕骨移植，髂骨植骨，螺栓、螺釘固定術后圖12術后12個月移植骨與股骨髁部之間已愈合，移植骨成活3討論   髕骨關節面與股骨和脛骨髁部關節面形狀相似，并且有軟骨覆蓋，髕骨的大小和外形適合應用

17、由于骨巨細胞瘤等侵襲性腫瘤造成股骨或脛骨一側髁部缺失的重建。髕骨前面弧形與股骨髁關節面相近，但無軟骨面易產生骨關節炎。髕骨關節面移植后能提供一個較好的帶軟骨的關節面，髕骨關節面的形狀尤其適合脛骨髁部。采用游離髕骨移植后，未發現有髕骨壞死，移植骨愈合良好。手術的關鍵是判斷腫瘤在髁間及軟骨處的侵襲程度。腫瘤在髁部未越過中線，腫瘤侵襲關節軟骨時可見軟骨下顏色變暗、按之發軟、關節面失去支撐作用，這種情況髁部將無法保留。脛骨髁部切除，交叉韌帶大多能保存下來，股骨髁部切除一般會切斷前或后交叉韌帶，切除前先確定股骨髁或脛骨平臺髁間嵴前、后交叉韌帶起止點處腫瘤邊界，判斷腫瘤與韌帶附著點之間的距離，一般情況可將

18、包括腫瘤在內的髁部整齊切除，可以用骨刀貼韌帶附著點進入，將腫瘤不規則切除。關節面的切除不需要越過中線，切除或是經過矢狀面，或是圍繞著腫瘤，這樣可以僅僅通過半個關節面，使橫向范圍內3/4的腫瘤被切除。本組切斷的交叉韌帶全部修復重建，重建的交叉韌帶對關節的穩定起重要作用。股骨髁部切除后本組均未切除半月板，半月板對關節的穩定起作用。隨訪表明，移植的游離髕骨獲得較好愈合，重建后的膝關節獲得了很好的功能例。髕骨軟骨的關節面減少了骨關節炎的發生。本組無一例復發, 無髕骨和軟骨壞死。Fineschi等5采游離髕骨移植方法治療9例骨巨細胞瘤患者，長期隨訪結果是優良的，膝關節功能僅稍差于正常。Campanacc

19、i等6報告19例游離髕骨移植，認為游離髕骨移植可以獲得較好的愈合。本組術后主要并發癥為關節活動范圍減小，最小為40°。所以，游離髕骨移植用髕骨后緣關節面替代股骨或脛骨髁關節面，符合關節的生理結構，手術容易，術后關節穩定性相對好，伸膝肌力下降和關節退行性改變癥狀輕微，是髁部半髁骨缺損較好的重建方法。【參考文獻】  1Zhen W, Yaotian H,Songjian L,et alGiantcell tumor of bone:the longterm results of treatment by curettage and bone graft J J Bone Joint (Br),2004,86:212-2162