1、檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、質(zhì)量管理(2041、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作,落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求,建立科室質(zhì)量管理小組及制度,體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理,存在問題有分析、處理程序及改進(jìn)措施,有記錄文件(1科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn),對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性1(2缺科室質(zhì)量管理小組及制度0.5(3科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng)0.5(4科室存在問題改進(jìn)力度不夠,相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)1(5缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)

2、1 42、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議,內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄(1未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議 2(2缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄 1(3未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理 1 23、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃,全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程,員工知曉指控要求、程序與方法(1缺全員培訓(xùn)計(jì)劃 1(2員工對質(zhì)量管理要求不熟悉 1 104、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃,做到知識不斷更新,對特殊檢測項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理、有制度、有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程,有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目,有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料,有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項(xiàng)目(1無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育內(nèi)容

3、 1.5(2無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 1(3無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告 1(4無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程 2(5無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件 1(6無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程1.5(7缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目 1(8缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料0.5(9無與外院先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目0.5二、工作規(guī)范(50121、開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項(xiàng)目,開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序,工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊,定期更新,對本院尚未開展或條件不具備的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外

4、送運(yùn)行機(jī)制,并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或(1缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單 1(2不能提供24h急診服務(wù) 2(3不能滿足臨床工作需要 2(4開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序 2(5開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序 2(6缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊 1協(xié)議,有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單,能夠提供2h急診服務(wù),能夠滿足臨床工作需要(7缺未開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制 1(8工作人員存在無證上崗情況,每發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分 18 2、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求,有醫(yī)院感染控制制度,有廢棄物處理程序,并落實(shí)到位,做到“一人、一針、一管、一片”,實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求

5、,具有生物危害標(biāo)志,使用正確(1科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求 2(2缺醫(yī)院感染控制制度 1(3缺廢棄物處理程序 1(4未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度 2(5未落實(shí)廢棄物處理程序 215 3、有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序,參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評,有記錄,有EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序,有工作記錄,檢測方法、儀器操作須有SOP文件,本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行(1缺室內(nèi)質(zhì)控制度 1.5(2缺室內(nèi)質(zhì)評制度 1(3缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序 2.5(4缺對EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序 2.5(5缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄 1.5(6缺實(shí)施室間質(zhì)評記錄 1.5(7缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記

6、錄 1.5(8缺實(shí)施對EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理記錄 1.5(9檢測方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定 1.57 4、有設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料,有設(shè)備操作規(guī)程,有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄,有主要檢驗(yàn)設(shè)備(10萬元及以上相關(guān)資料,及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑,有記錄資料,應(yīng)有二級以上生物安全柜配置,應(yīng)有個(gè)人防護(hù)用具(護(hù)目鏡、洗眼裝置等(1缺設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料 1(2缺設(shè)備操作規(guī)范 2(3缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄 2(4缺主要檢驗(yàn)設(shè)備(10萬元以上的相關(guān)資料 1(5缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料18 5、對檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理,有報(bào)告管理與簽發(fā)制度,有為

7、臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度,有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會(huì)議或收集意見的制度與記錄文件,科室技術(shù)人員要主動(dòng)下臨床科室征求意見,有記錄資料,應(yīng)定期或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類,應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行時(shí)的對應(yīng)措施,平診檢驗(yàn)結(jié)果日報(bào)時(shí)間:生化、臨檢24h,免疫48h(1未對檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理 1.5(2缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定 2(3缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度 1.5(4缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見的記錄資料 2(5缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施1三、醫(yī)療安全(30121、有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌握,消防設(shè)備配置合理,標(biāo)志醒目,有緊急通道,對腐

8、蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管,并有嚴(yán)格的保管與使用制度,醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求,落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措施”,建立安全制度及安全操作規(guī)程,有專門人員進(jìn)行督查,并有記錄文件,制定科室“差錯(cuò)及事故登記本”,對發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科,并登記、討論,新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件(1缺應(yīng)急預(yù)案或員工對預(yù)案、條例內(nèi)容不了解 1(2缺科室組織學(xué)習(xí)應(yīng)急預(yù)案、條例計(jì)劃及記錄,或安全制度、措施不到位2(3未制定“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度” 1(4醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序 1(5未建立差錯(cuò)及事故登記本

9、1(6差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科,每漏報(bào)1次扣0.5分 1.5(7未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)或事故 2(8缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度 1(9腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力1.5 42、應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序,對醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請示報(bào)告,增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性(1員工對“異常醫(yī)療信息請示報(bào)告制度”不了解 1(2異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置 1(3缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度和程序 1(4不能及時(shí)提供檢查結(jié)果 1 43、履行有關(guān)告知程序,落實(shí)操作告知義務(wù),充分尊重患者權(quán)益,需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)目,科室要列出目錄,各級人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容(1對告知內(nèi)容不了解,每人次扣0.5分 1(2未落實(shí)告知程序,每例次扣0.5分 1(3科室未落實(shí)告知項(xiàng)目目錄 1(4未維護(hù)尊重患者的權(quán)益 1 64、建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的工作制度,急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過資格認(rèn)證,開展適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目,急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間:臨檢30min,生化120min(1缺急診實(shí)驗(yàn)室或開展項(xiàng)目不能滿足臨床工作需要 2(2急診報(bào)告時(shí)間延時(shí) 2(3