1、附表1（資料性附錄）XHJZ-4-JJSK001 室內空氣采樣及現場監測原始記錄 采樣地點: 日期： 氣溫： 氣壓： 相對濕度： 風速： 項目點位編號采樣時間采樣流量(L/min)濃度(mg/m3)儀器名稱及編號                               

2、60;                                                 

3、60;                                                 

4、60; 現場情況及布點示意圖：            備 注   采樣及現場監測質控人員： 運送人員：接收人員：XHJZ-4-JJSK00附表2（資料性附錄）2 樣品接收記錄表科室：序號被監測方名稱名稱及編號接收日期樣品是否完好保存期送樣人接收人                &

5、#160;                                                 &

6、#160;                                                 &

7、#160;                                                 &

8、#160;                                                 &

9、#160;                       附表3（資料性附錄）XHJZ-4-JJSK003 質控數據統計表 填表科室 項目名稱 日 期 分析項目              &#

10、160;    精密度控制平行樣X1                   X2                   平均值     

11、;              相對誤差%                   是否合格               &#

12、160;   密碼平行樣X1                   X2                   平均值      &#

13、160;            相對誤差%                   是否合格                 

14、;  質控樣X1                   質控樣X2                   平均值       

15、0;           保證值                   是否合格                  

16、60;曲線名稱                   編號                   是否合格          

17、;         截距a                   斜率b                   相關系數r 

18、                  空白值                   分 析 人           

19、0;       質控員： 審核：XHJZ-4-JJSK004 標準溶液配制記錄 試劑名稱 規格 使用天平型號 編號 稱量瓶+試劑初重W1（g） 稱量瓶+試劑終重W2（g） 試劑凈重W2W1（g） 溶劑種類 定容體積（mL） 標定用基準物質名稱 重量1（g） 重量2（g） 重量3（g） 重量4（g） 濃度1 濃度2 濃度3 濃度4 所取基準溶液體積（mL）消耗標準溶液體積（mL） V1 V2 V3 V4 空白消耗標準溶液體積（mL） V01 V02 V03 V04 校核消耗標準溶液體積（mL） V1 V2 V3 V

20、4 校核空白消耗標準溶液體積（mL）V01 V02 V03 V04 計算公式 標準溶液濃度1 濃度2 濃度3 濃度4 標準溶液濃度均值 mol/L  配制日期： 操作者： 質控員： 審核：  XHJZ-4-JJSK00附表5（資料性附錄）5 分光光度法分析原始記錄 樣品名稱 ： 分析方法： 分析日期：采樣地點前處理吸光度讀數樣品濃度（ ）樣品濃度平均（ ）備 注 取樣V1定容V2測定V3A1A1A0A2A0A2空白1   A0平均    空白2   A0A

21、0                                                  

22、;                      計算公式  質 控 樣保證值 實測值  分析人員： 質控人員： 審核：XHJZ-4-JJSK006 容量法分析原始記錄樣品名稱： 采樣地點： 分析方法： 分析日期： 采樣編號采樣地點分析編號取樣體積（mL）稀釋倍數稀釋后取樣體積（mL）滴定讀數（mL）樣品濃度(mg/L)平均值（mg

23、/L）相對偏差V始V終V始-V終空白1           空白2                                   &#

24、160;                                                 &#

25、160;                                                 &#

26、160;       質控樣質控樣編號濃度范圍滴定記錄計 算 結 果  V始mLV終mLV耗mL    計算公式使用標準溶液濃度 分析： 復核（質控）： 審核：XHJZ-4-JJSK00附表7（資料性附錄）7 新風量測試記錄表 測試地點： 日期： 氣溫： 氣壓：示蹤氣體： 檢測儀器： 儀器編號： 室內人數：時間點位示蹤氣體濃度(mg/m3)示蹤氣體平均濃度(mg/m3) 1  2 3 4 

27、;5 室外參照點   1  2 3 4 5 室外參照點   1  2 3 4 5 室外參照點   1  2 3 4 5 室外參照點   1  2 3 4 5 室外參照點  室內容積V1 (m3)室內物品總體積V

28、2 (m3)室內空氣容積 V=V1V2 （m3）   備注： 監測人員: 質控人員： 審核：XHJZ-4-JJSK00附表8（資料性附錄）8 氣相色譜法分析原始記錄采樣地點： 測定項目： 分析日期：色譜儀型號檢測器色譜柱   測試條件 校 準 曲 線質 控 樣編號濃度（mg/m3）峰高（峰面積）質控樣編號 H1H2H3平均值1     標準濃度 2     峰高（峰面積） 3 

29、    測定值 4     校準曲線評價 5       6       回歸方程a b r 計算公式 樣品編號定容體積（mL）取樣體積（mL）峰高(峰面積)溶液濃度(mg/ L)采樣體積（L）樣品濃度(mg/m3)        

30、;                                                  

31、;                                                  

32、;                          監測人員: 質控人員： 審核：附表9（資料性附錄）HJZ-4-JJSK009 室內空氣中細菌總數檢測原始記錄 采樣地點： 檢測時間：樣品編號采樣體積細菌計數（cfu/皿）細菌總數（cfu/m3）平均值（cfu/m3）     

33、                                                  

34、                                                  

35、 監測人員: 質控人員： 審核：  XHJZ-4-JJSK010 分析結果報告單 被監測方名稱 采 樣 時 間 采 樣 人 員 分 析 項 目 分 析 時 間 分 析 結 果分 析 方 法分 析 人                質控人員： 審核：  年 月 日   附表11（資料性附錄） XHJZ

36、-4-JJSK011  檢 測 報 告×××監字200×××××× 號      被檢測方： 地 點： 檢測日期： 檢測項目：    檢測機構： （章）  續附表11（資料性附錄）  注意事項 1、 1、        報告無檢測單位公章及檢測專用章無效。2、 2、   

37、;     復制報告未重新加蓋檢測單位公章無效。3、 3、        報告無檢驗、審核、批準人簽字無效。4、 4、        報告涂改無效。5、 5、        對報告有異議，在收到報告之日起十五日內，向本單位或上級主管部門申請復驗，逾期不申請的，視為認可檢測報告。     地 址： 郵

38、政編碼：電 話： 續附表11（資料性附錄）XHJZ-4-JJSK012 檢 測報告××××監字200×××××× 號 共 頁 第 頁被檢測方 檢測方 檢測地點 檢測日期 檢測項目 檢測儀器（填寫所使用的主要儀器）檢測依據（填寫具體的測試方法）評價依據（填寫執行的標準）結論：   （檢測報告專用章）簽發日期： 年 月 日備注： 采樣及分析： 報告編寫： 審核： 批準： XHJZ-4-JJSK013

39、續附表11（資料性附錄） 檢測報告××××檢字200×××××× 號 共 頁 第 頁測試地點測試項目單位實測值標準值單項判定