1、中國成人2019冠狀病毒病的診治與防控指南（2021）要點   2019冠狀病毒病（COVID-19；我國通稱新型冠狀病毒肺炎，簡稱新冠肺炎）大流行是全球矚目的公共衛生 問題。 盡管我國已初步控制住了COVID-19疫情，但是由于目前全球疫情加速蔓延，境外輸入、冷鏈傳播、病毒株變異等因素導致本地傳播的風險增大，我國可能在未來一段時間內仍處于疫情散發狀態，并且局部地區可能出現聚集性病例。目前COVID-19臨床診療已積累了大量證據，我國亟需一部符合國情的循證診治與防控指南。第一部分：方法學第二部分：新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）一、病毒特征要點：1. 新型冠狀病毒（SA

2、RS-CoV-2）屬于冠狀病毒屬的嚴重急性呼吸綜合征相關冠狀病毒（SARSr-CoV）。2. SARS-CoV-2基因組大小約為30kb，具有典型的冠狀病毒基因組結構。3. SARS-CoV-2病毒顆粒呈球形，直徑為60140nm，呈現典型的冠狀病毒形態特征。可使用Vero E6等細胞進行分離培養。4. 血管緊張素轉化酶2（ACE2）是SARS-CoV-2的受體。5. SARS-CoV-2對高溫、紫外線和多種消毒劑敏感。二、病毒的進化與突變要點：1. 蝙蝠冠狀病毒RaTG13是已知與SARS-CoV-2進化關系最近的病毒，但目前SARS-CoV-2從動物跨種傳播到人群的直接源頭仍然未知。2.

3、估測SARS-CoV-2進化速率約為每個位點8×10-4個替換/年。3. SARS-CoV-2已經出現多種變異，其中S蛋白D614G突變毒株已在SARS-CoV-2的全球流行中占據主導地位。該突變可導致病毒感染力增強，但對疫苗功效造成影響的可能性低。三 、SARS-CoV-2與SARS-CoV、MERS-CoV的區別要點：1. SARS-CoV-2與SARS-CoV、MERS-CoV 的基因組相似度分別為79%和50%。2. SARS-CoV-2的中間宿主未明確，SARS-CoV和MERS-CoV 的中間宿主分別是果子貍和單峰駱駝。3. SARS-CoV-2與SARS-CoV的受體都

4、是ACE2，但SARS-CoV-2 S蛋白的 ACE2 親和力高于SARS-CoV。MERS-CoV的受體則是DPP4。4. SARS-CoV-2的傳播能力高于SARS-CoV，遠高于MERS-CoV。5. SARS-CoV-2感染的病死率低于 SARS-CoV（9.6%）和MERS-CoV（34%）第三部分：流行病學一、傳染源要點：COVID-19患者和無癥狀感染者是主要傳染源。SARS-CoV-2感染的動物也可能為傳染源。（一）COVID-19患者（二）無癥狀感染者（三）受感染的動物二、傳播途徑要點：1. SARS-CoV-2主要傳播途徑是經呼吸道飛沫傳播和接觸傳播。2. 在相對封閉的環境

5、中長時間暴露，存在經氣溶膠傳播的可能性。3. 接觸病毒污染的物品可造成感染，應關注冷鏈物品、普通貨物等接觸傳播的風險。（一）呼吸道飛沫傳播（二）接觸傳播（三）氣溶膠傳播（四）傳播重點環節與場所（五）其他可能的傳播途徑三、易感人群與重癥高危人群要點：1. 所有年齡段的人群對SARS-CoV-2均易感。2. 患者和無癥狀感染者的密切接觸者均有較高的風險感染SARS-CoV-2。3. 老年人、男性、妊娠期女性、吸煙者、肥胖者、患基礎疾病者為重癥高危人群。四、再感染、復查核酸陽性要點：1. COVID-19患者康復后可能再感染。2. 復查核酸陽性與樣本采集和處理、病毒載量、檢測試劑的敏感度和特異度等因

6、素有關，復查核酸陽性者具有傳染性的證據不足。五、疾病負擔要點：1. COVID-19已在全球造成了大量發病和死亡。2. COVID-19占用醫療資源較多，直接或間接經濟影響巨大。（一）健康負擔（二）經濟負擔第四部分：病理變化一、COVID-19呼吸系統病理變化要點：1. 大體檢查見，雙肺不同程度的實變，可見充血、色暗紅，重量增加。2. 光鏡觀察見，肺組織病變主要包括彌漫性肺泡損傷、肺泡滲出性炎、間質炎和肉質變及纖維化，可見肺內微血栓形成、灶性出血。3. 電鏡觀察見，肺泡上皮細胞和肺泡壁毛細血管內皮細胞損傷，氣管、支氣管黏膜上皮和肺泡型上皮細胞胞質內可見冠狀病毒樣顆粒。4. 支氣管上皮、肺泡上皮

7、細胞和肺泡腔巨噬細胞免疫組化染色可檢測到SARS-CoV-2 S蛋白和N蛋白。肺組織標本PCR可檢測到SARS-CoV-2核酸。二、COVID-19免疫器官病理變化要點：1. 脾臟體積縮小，包膜皺縮，切面見淤血、出血。白髓區萎縮，淋巴細胞數量減少；紅髓區巨噬細胞可增生，偶見吞噬紅細胞和（或）淋巴細胞現象。2. 淋巴結生發中心不明顯，邊緣竇內巨噬細胞聚集。3. 骨髓三系細胞數量減少，部分病例顯增生像。（一）脾臟病理變化（二）淋巴結病理變化（三）骨髓病理變化三、COVID-19其他臟器病理變化要點：1. 全身多部位多器官見血管炎，可見血管內混合血栓形成、血栓栓塞及相應器官組織梗死。少數病例心肌組織

8、PCR檢測可呈SARS-CoV-2核酸陽性。2. 食管、胃和腸黏膜見炎性反應，黏膜上皮細胞可見變性、壞死、脫落；肝臟可見肝細胞變性、灶性壞死，部分病例見廣泛的小葉中心性肝壞死。3. 腎臟主要表現為腎小球充血、微血栓形成，可見纖維素樣壞死和炎細胞浸潤及球囊腔滲出物；腎小管上皮變性，可見壞死、脫落及管型形成；間質血管充血。可見腎臟基礎病病變，包括動脈硬化、腎小球硬化、間質纖維化和慢性炎等。睪丸生精細胞數目不同程度地減少，Sertoli細胞和Leydig 細胞變性。（一）心血管系統病理變化（二）消化系統病理變化（三）泌尿生殖系統病理變化（四）中樞神經系統病理變化（五）其他第五部分：發病機制一、SAR

9、S-CoV-2感染的細胞與器官要點：SARS-CoV-2感染的主要靶細胞是呼吸道杯狀細胞、纖毛上皮細胞、型肺泡上皮細胞、腸上皮細胞、血管內皮細胞和嗅覺神經元。此外病毒也有可能感染腎小管上皮細胞、足細胞、單核巨噬細胞和樹突狀細胞等。二、免疫系統的保護作用要點：1. T細胞免疫應答發揮關鍵保護作用。病毒特異的細胞毒性T細胞（CTL）可提供免疫保護。2. 中和抗體發揮重要保護作用。血清中 IgM最早出現而后逐漸消失，IgG 隨后出現但較長時間維持高水平。3. 部分健康者及COVID-19患者體內有針對其他冠狀病毒的交叉反應性中和抗體和T細胞。4. 早期型干擾素（IFN-）發揮病毒控制作用，而延遲型I

10、FN-可能誘導免疫損傷。三、病理損傷機制要點：1. 部分COVID-19重癥患者出現病毒性感染中毒癥。2. SARS-CoV-2感染可導致淋巴細胞減少甚至急性T細胞耗竭。3. 部分COVID-19患者出現過度炎癥反應及血管病變。第六部分：臨床特點一、臨床表現要點：1. COVID-19患者常見的呼吸系統癥狀包括咳嗽、發熱、氣促、咽痛等。2. COVID-19的肺外表現包括疲勞/乏力、肌痛、腹瀉、惡心、嘔吐等，部分患者以嗅覺或味覺功能障礙、鼻漏、結膜炎等為首發臨床表現。二、實驗室檢查要點：1. 淋巴細胞計數減少是COVID-19患者常見的實驗室檢查表現。2. COVID-19患者其他常見的實驗室

11、異常表現包括 CRP、鐵蛋白、血沉升高，凝血功能異常，轉氨酶、乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白升高等。三、并發癥要點：COVID-19患者的并發癥主要包括ARDS、感染中毒癥、AKI、急性心肌損傷、凝血功能異常等，甚至出現多器官功能衰竭。四、影像學表現要點：1. 胸片在早期和輕癥患者中可無異常，最常見表現為磨玻璃影和實變，極少數有自發性氣胸。2. 胸部CT上常表現為磨玻璃影、血管束增粗、實變影、小葉間隔增厚/網格影、混合磨玻璃影等。五、長期預后要點：1. 部分COVID-19患者出院36個月仍有持續癥狀，其中疲勞/乏力最多見，一般不影響患者的日常活動。2. COVID-19相比其他呼吸道感染性疾病出

12、現焦慮、抑郁等精神健康問題的風險可能增加。第七部分：診斷一、診斷標準與鑒別診斷（一）診斷標準與臨床分型要點：推薦使用2020年新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）的診斷標準和臨床分型標準進行診斷和臨床分型。（二）鑒別診斷要點：1. COVID-19的臨床表現并不特異，主要與其他呼吸道病毒感染，以及支原體肺炎、衣原體肺炎、細菌性肺炎等相鑒別。2. COVID-19還需要與影像學及臨床表現類似的非感染性疾病相鑒別。二、病原學診斷推薦意見1. 有急性呼吸道感染癥狀疑似SARS-CoV-2感染者，無呼吸道癥狀疑似SARS-CoV-2感染者，肺炎聚集性病例，SARS-CoV-2感染確診病例密切接觸者，

13、其他需要排除SARS-CoV-2感染或鑒別診斷病例，推薦用核酸檢測方法進行病原學診斷。（2a，B）2. 疑似早期病毒暴露的病例，在核酸檢測不可及的情況下，推薦使用抗原檢測方法進行病原學診斷。（2a，B）3. 不推薦使用抗體檢測方法獨立確診或排除SARS-CoV-2感染。（4，C）4. 臨床高度懷疑其為 SARS-CoV-2感染，但核酸和抗原檢測陰性者，推薦檢測抗病毒特異性IgM，或使用急性期和恢復期雙份血檢測病毒特異性IgG抗體陽轉和滴度增加情況以輔助診斷。（4，C）推薦意見說明1. 核酸檢測是首選的病原學診斷方法，病毒核酸檢測陽性可確診SARS-CoV-2感染。2. 檢測病毒核酸和抗原首選的

14、樣本是呼吸道樣本。癥狀出現7d內、無癥狀或輕癥病例，可采集上呼吸道樣本進行核酸檢測；急性重癥和危重癥呼吸道感染者，可采集痰液或氣管抽吸液等下呼吸道樣本進行核酸檢測。3. 在核酸檢測不可及的情況下，疑似SARS-CoV-2感染病例，在癥狀出現或疑似病毒暴露早期可使用抗原檢測進行病原學診斷；檢測到病毒特異性IgM抗體陽性，或者檢測到急性期和恢復期雙份血中 IgG 抗體效價呈四倍增高可輔助診斷SARS-CoV-2感染。4. 核酸檢測主要采用實時逆轉錄聚合酶鏈反應（RT-PCR）方法，檢測結果會受到病程、樣本采集、樣本前處理、檢測過程、病毒突變等多種因素的影響。為提高檢測陽性率，必須規范采集標本。可采

15、集呼吸道不同部位樣本，或間隔1d以上多次采集樣本提高檢出率。樣本采集后盡快送檢。陰性結果不能完全排除病毒感染，需要排除可能產生假陰性的因素。5. 檢測IgM抗體有助于判斷是否為病毒暴露急性期，但因人體內存在類風濕因子、嗜異性抗體、補體、溶菌酶等可能與檢測體系產生非特異性反應，或者溶血、細菌污染、存儲不當等可導致假陽性結果。需結合流行病學史、疫苗接種史、臨床表現和影像學檢查等綜合評判。6. IgG抗體及其效價的檢測需要使用急性期和恢復期雙份血清或血漿。三、影像學診斷推薦意見不推薦胸部CT和胸部X線作為確診依據。（1a，A）推薦意見說明胸部CT和胸部X線對于COVID-19患者的診斷特異度低，不能

16、作為COVID-19的確診依據，可以用于輔助診斷和鑒別診斷。第八部分：治療一、一般治療要點：1  對疑似或確診病例進行隔離。2. 給予合理的營養及對癥支持治療；合理氧療。3. 對確診患者進行疾病嚴重程度評估和病情監測。4. 注重COVID-19住院和重癥患者的并發癥預防。5. 建議中西醫結合治療。二、抗病毒治療（一）瑞德西韋推薦意見不推薦瑞德西韋常規用于成人COVID-19患者的治療，只有在臨床試驗條件下可考慮使用。（1a，A）推薦意見說明薈萃分析證據提示瑞德西韋在降低COVID-19患者病死率、機械通氣風險等方面無顯著臨床獲益。需要進一步研究明確瑞德西韋的臨床療效，最佳獲益人群和使

17、用時機。（二）洛匹那韋/利托那韋推薦意見不推薦洛匹那韋/利托那韋常規用于成人住院COVID-19患者的治療。（1a，A）推薦意見說明1. 目前證據提示洛匹那韋/利托那韋治療在成人住院COVID-19患者病死率、機械通氣風險、臨床恢復時間、住院時長等結局無顯著臨床獲益。2. 洛匹那韋/利托那韋可能導致惡心、嘔吐等消化道癥狀，肝損傷、QTc間期延長等不良反應。此外，洛匹那韋/利托那韋和其他藥物可能有復雜的藥物相互作用關系。（三）羥氯喹推薦意見不推薦羥氯喹或羥氯喹聯合阿奇霉素常規用于成人COVID-19患者的治療。（1a，A）推薦意見說明1. 目前證據提示羥氯喹治療在COVID-19患者病死率、機械

18、通氣風險、7d病毒清除比例、病毒清除時間、臨床恢復時間、住院時長等結局無顯著臨床獲益，且可能增加不良事件。2. 目前證據提示羥氯喹聯合治療在COVID-19患者病死率、機械通氣風險、住院時長等結局無顯著臨床獲益，且可能增加不良事件。（四）氯喹推薦意見不推薦氯喹常規用于成人COVID-19患者的治療，只有在臨床試驗條件下可考慮使用。（2b，B）推薦意見說明目前針對氯喹的研究證據較少，僅有少部分觀察性或歷史對照研究提示氯喹可能獲益，但缺乏大規模的RCT證據，尚需臨床試驗證實其有效性和安全性。三、中和抗體與血漿治療（一）單克隆中和抗體推薦意見不推薦單克隆中和抗體常規用于成人COVID-19患者的治療

19、，只有在臨床試驗條件下可考慮使用。（1b，A）推薦意見說明1. 僅有2項正在進行的/期試驗中期分析結果提示單克隆中和抗體較安慰劑組可加快輕癥患者的病毒清除，但其在住院患者中的期臨床試驗未提示明顯獲益。2. 中和抗體臨床試驗證據尚無大樣本期臨床試驗數據充分驗證，仍需要進一步研究。（二）恢復期血漿推薦意見不推薦恢復期血漿常規用于成人COVID-19患者的治療，只有在臨床試驗條件下可考慮使用。（1a，A）推薦意見說明1. 目前高質量的臨床研究數量有限，恢復期血漿的質控標準不一，尚不能對恢復期血漿的療效得出可靠結論，尚無充足證據表明 COVID-19 患者常規使用恢復期血漿治療有臨床獲益。2. 早期使

20、用高抗體效價恢復期血漿可能有臨床獲益，尚待大規模RCT研究證實。四、免疫調節治療（一）糖皮質激素推薦意見1. 對無需氧療的成人COVID-19患者，不推薦使用糖皮質激素治療。（1b，A）2. 對需要氧療或機械通氣的成人COVID-19患者，推薦使用糖皮質激素治療。（1a，A）推薦意見說明1. 參考給藥方案：地塞米松6mg靜脈注射或口服，每日一次，710d或直到出院；或等效劑量的其他種類糖皮質激素（參考劑量換算公式：0.75mg地塞米松=4mg甲潑尼龍=5mg潑尼松=20mg氫化可的松）；推薦意見中氧療和呼吸支持治療的使用指征詳見“五、氧療和呼吸支持治療”章。2. 因其他疾病正在接受吸入或全身糖

21、皮質激素治療（如因慢性阻塞性肺病、哮喘或其他慢性自體免疫疾病患者接受吸入/全身用糖皮質激素治療）的無需氧療的COVID-19患者，一般不應中斷吸入/全身用糖皮質激素療程；如果需要調整糖皮質激素用藥，需仔細權衡利弊，與相關專科討論調整方案。3. 全身用糖皮質激素導致的免疫抑制可能引起或加重繼發感染，在潛在免疫功能低下患者使用糖皮質激素時應謹慎。對合并嚴重細菌或真菌感染、控制不佳的糖尿病、難以糾正的低鉀血癥的COVID-19患者使用糖皮質激素前應仔細權衡利弊。（二）靜脈注射人免疫球蛋白推薦意見不推薦靜脈注射人免疫球蛋白（IVIG）常規用于成人COVID-19患者的治療，只有在臨床試驗條件下可考慮使

22、用。（1a，A）推薦意見說明目前證據未發現重癥COVID-19患者中使用IVIG降低28d病死率或機械通氣比例。（三）托珠單抗推薦意見對需要氧療且病情進展或接受機械通氣的成人COVID-19患者，在使用糖皮質激素治療的基礎上，權衡利弊 后可考慮使用托珠單抗治療。（1a-，D）推薦意見說明1. 目前托珠單抗治療COVID-19的RCT納入的多為需要氧療或機械通氣的重癥/危重癥住院患者。納入5項早期RCT的薈萃分析、REMAP-CAP研究和RECOVERY研究提示托珠單抗可能降低COVID-19患者的機械通氣或有創機械通氣風險。此外，納入8項RCT的薈萃分析提示托珠單抗可能降低COVID-19患者

23、的死亡風險。2. 基于RECOVERY研究和 REMAP-CAP研究和目前已發表其他RCT的入組人群，更有可能獲益的患者人群是：（1）需要氧療或機械通氣且有系統性炎癥反應的患者；（2）入住ICU接受機械通氣等器官功能支持24h內的患者。RECOVERY研究中系統性炎癥反應的標準為CRP75mg/L。建議用藥前檢測患者的CRP水平（如果有條件可同時檢測IL-6水平）以輔助判斷患者體內炎癥反應情況。3. 鑒于薈萃分析納入的原始研究異質性，RE-MAP-CAP研究和RECOVERY研究的結果尚未經過同行評議，以及尚無評估所有重要臨床結局的完整系統評價等原因，目前對于托珠單抗推薦強度較低，使用前需仔細

24、權衡利弊。4. RECOVERY研究、REMAP-CAP研究、EM-PACTA研究均有超過80%的入組患者接受全身糖皮質激素治療。使用糖皮質激素的注意事項詳見“（一）糖皮質激素”章。對于合并細菌、真菌、其他病毒感染，以及控制不佳的糖尿病等繼發感染風險高的重癥COVID-19患者需謹慎使用托珠單抗。用藥時需監測肝功能及凝血功能等指標，密切監測不良事件。5. 推薦意見中各種氧療和呼吸支持治療的使用指征詳見“五、氧療和呼吸支持治療”章。6. 基于托珠單抗的臨床獲益，沙利魯單抗等其他IL-6R拮抗劑可能也有臨床獲益；但是，由于目前的 RCT證據以托珠單抗為主，其他IL-6R拮抗劑的臨床獲益尚待進一步研

25、究證實。（四）Janus激酶抑制劑推薦意見不推薦Janus激酶（JAK）抑制劑常規用于成人COVID-19 患者的治療，只有在臨床試驗條件下可考慮使用。（1b，A）推薦意見說明目前證據表明JAK抑制劑聯合瑞德西韋治療重癥COVID-19，相比于單用瑞德西韋可能有臨床獲益，但尚缺乏大規模證據證明JAK抑制劑本身的有效性以及安全性。（五）干擾素推薦意見1. 不推薦干擾素皮下注射常規用于成人COVID-19患者的治療。（1a，A）2. 不推薦其他干擾素療法（干擾素霧化吸入，干擾素、干擾素等）常規用于成人COVID-19患者的治療，只有在臨床試驗條件下可考慮使用。（1b，A）推薦意見說明1. 已有的系

26、統評價和大樣本RCT未發現干擾素皮下注射可降低COVID-19成人患者病死率。部分小樣本量RCT發現干擾素可改善COVID-19患者的臨床癥狀、降低重癥風險、縮短病毒核酸轉陰時間。2. 干擾素在COVID-19患者中未見嚴重不良反應，常見的不良反應為頭痛、惡心、腹瀉。（六）重組人粒細胞集落刺激因子推薦意見1. 不推薦重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）常規用于成人COVID-19患者的治療，只有在臨床試驗條件下可考慮使用。（1b，A）2. 接受化療且合并COVID-19的腫瘤患者在使用rhG-CSF之前，臨床醫生應仔細權衡利弊。（3b，B）推薦意見說明1. 一項在無基礎疾病和淋巴細胞明顯

27、降低（外周血淋巴細胞計數<400/m3）的 COVID-19患者中進行的 RCT顯示，rhG-CSF治療未達到主要結局（縮短臨床改善時間），在次要結局（危重癥化比例和病死率）顯示出了臨床獲益。由于目前研究樣本量較小，且rhG-CSF組不良事件發生率顯著升高，該藥物的有效性和安全性尚待更大規模的臨床試驗證實。2. 對于中性粒細胞減少且合并COVID-19的腫瘤患者，rhG-CSF治療與需要更高的氧供和死亡可能有一定的相關性，臨床醫生在使用rhG-CSF干預中性粒細胞減少時，應警惕其導致COVID-19病情加重的可能。五、氧療和呼吸支持治療（一）氧療推薦意見對于COVID-19患者，推薦當S

28、pO293%，進行氧療；當SpO2<90%時，需要立即氧療。（5，D）推薦意見說明1. COVID-19重型和危重型患者應接受氧療。2. 對于需要氧療的COVID-19患者，以5L/min的流速開始氧氣治療以達到目標SpO2>93%；如果患者病情危重應使用儲氧面罩（初始流量815L/min）。如果無法達到SpO290%，必須采用其他呼吸支持方式。3. 氧療時考慮將SpO2維持在93%96%。（二）經鼻高流量濕化氧療推薦意見對于COVID-19導致急性呼吸衰竭，若鼻導管吸氧或經面罩吸氧無法維持SpO2>93%，推薦使用經鼻高流量濕化氧療（HFNC）。（2b，B）推薦意見說明1.

29、 當氧療的氧流量>6L/min或給氧濃度>40%，患者仍不能維持SpO2>93%時，使用HFNC，目標是維持SpO2>93%。2. 應對使用HFNC的患者進行密切監測，12h后進行評估，若低氧血癥無法糾正或出現型呼吸衰竭，應進行無創通氣或有創通氣。3. 進行氣管插管操作時，HFNC可以作為預氧合的一個選擇。在機械通氣患者撤機后，可考慮使用HFNC進行過渡。（三）無創通氣推薦意見PaO2/FiO2低于200mmHg 的COVID-19患者應給予無創通氣。若短時間（12 h）治療后病情無改善，應及時進行有創機械通氣治療。（2b，B）推薦意見說明1. 理想狀態下應在負壓病房進

30、行無創通氣，若條件有限，應確保單間病房或者同一病房內只有確診COVID-19患者。最優的呼吸機模式和參數尚無明確結論。在患者耐受的情況下可使用清醒俯臥位通氣。2. 患者在開始使用無創通氣后，應密切觀察病情，12h內連續監測生命體征，呼吸氧合等指標。療效不佳者應及時氣管插管、有創通氣，避免延遲插管。（四）有創通氣推薦意見1. 推薦呼吸功能急劇惡化、HFNC或無創通氣治療效果不佳、血流動力學不穩定或意識障礙的患者應及時接受氣管插管及有創機械通氣。（2b，B）2. 推薦氣管插管由經過訓練的有經驗的團隊執行，使用可視喉鏡系統并采用有效的空氣隔離措施降低醫護人員感染風險。（2c，B）3. 對于短期內無法

31、脫機的患者可考慮氣管切開。（2c，B）推薦意見說明  1.  COVID-19患者實施 HFNC或無創通氣治療時，出現以下幾種情況應及時實施氣管插管和有創機械通氣：（1）呼吸窘迫加重或吸氣努力過強，表現為低氧血癥無法改善（SpO293%），或呼吸過快（呼吸頻率35次/min）、潮氣量（Vt）過大（>910ml/kg理想體重）或其他吸氣努力過強的表現。（2）組織缺氧或乳酸進行性升高。（3）血流動力學不穩定或意識障礙。2. COVID-19患者有創機械通氣可根據ARDS的分型采取不同的策略。3. 中重度ARDS在機械通氣的最初 48h可采取深鎮靜鎮痛肌松的策略，但不常規對

32、接受機械通氣的COVID-19患者持續靜脈輸注神經肌肉阻滯劑。4. 俯臥位可用于中重度ARDS患者，每日俯臥位通氣時間建議在1216h，使用時需注意預防壓瘡、管道阻塞脫落等相關并發癥。5. 為了減少插管并發癥，降低由于插管時間延長造成的氣溶膠濃度升高以及對患者生命的威脅，應該由經過訓練的團隊來執行此操作；相較于直視喉鏡，可視喉鏡系統更有利于插管時會厭的暴露以及對插管人員的保護；有條件的情況下，建議使用正壓頭套或頭套式正壓呼吸器。6. 對已接受氣管內插管行機械通氣的患者，如果患者呼吸功能恢復緩慢，短時間（710d）不能脫機拔管，可考慮行氣管切開。（五）ECMO推薦意見對于傳統標準呼吸支持療效不佳

33、的重癥COVID-19患者，推薦在有經驗、人員充足的中心開展ECMO治療。（2b，B）推薦意見說明1. 考慮到 COVID-19的潛在可逆性，建議靜脈-靜脈體外膜式氧合（VV-ECMO）應用于經傳統標準治療手段（肺保護性通氣 Vt6ml/kg，平臺壓<30cmH2O，PEEP10cmH2O，并且聯合肺復張、俯臥位、肌松劑等手段）無明顯改善、排除禁忌證，且滿足以下任一條件的 COVID-19患者：（1）PaO2/FiO2<50mmHg超過3h；（2）PaO2/FiO2<80 mmHg超過6h；（3）動脈血pH<7.25并伴有動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>60mm

34、Hg超過6h，且呼吸頻率>35次/min。當COVID-19患者存在心源性休克或者出現心臟驟停時，需要應用VA-ECMO。2. ECMO支持治療的禁忌證：嚴重腦功能障礙；有應用肝素的禁忌（如嚴重凝血功能障礙、近期顱內出血、對肝素過敏、肝素誘導的血小板減少癥等）；高通氣支持水平（氣道平臺壓>30cmH2O，FiO2>0.8）應用>710d；血管病變限制通路的建立；高齡（>80歲）；BMI>45kg/m²。3. ECMO是呼吸衰竭患者終末期的重要支持治療手段，但由于風險高、并發癥多且經濟代價大，推薦由具有豐富 ECMO經驗與充足專業人員的醫院進行操作。

35、六、抗凝治療推薦意見1. 對于合并內科疾病或外科情況的輕型和普通型 COVID-19患者，根據 Padua 評分或 Caprini 評分評估為 VTE高危或中高危者，若無抗凝禁忌，建議預防抗凝。（2a，B）2. 所有重型或危重型COVID-19患者，若抗凝無禁忌，均建議進行預防抗凝。（2a，B）3. 需ICU治療的COVID-19患者，若出血風險低，建議考慮適當增加預防抗凝藥物劑量。（2a，B）推薦意見說明1. 隔離治療是切斷感染源的重要途經，隔離治療使活動空間限制，活動減少，血栓形成風險升高，若合并內科或者外科疾病也可以增加血栓風險，若血栓風險評分提示高危或者中危患者，若無抗凝禁忌，建議預防

36、抗凝。2. 研究表明重型或危重型COVID-19患者，VTE發生率明顯高于其他疾病的重癥患者，提示預防抗凝尤為重要，故若沒有抗凝禁忌，均建議進行抗凝預防。在重型COVID-19的住院患者中，由于缺乏已知的與抗病毒藥物的藥物相互作用，推薦使用低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）抗凝治療。UFH需要醫護人員頻繁監測相關化驗指標，并增加 COVID-19暴露的風險，因此更推薦LMWH，但 UFH 在高出血風險患者，伴有腎功能衰竭的患者或需要進行有創操作的患者中是首選用藥。由于重型COVID-19患者大概率會接受其他伴隨治療（如抗病毒治療或其他研究治療等），有可能影響口服抗凝藥物代謝，增加患者的

37、出血風險及藥物不良反應的發生可能，故暫不推薦應用口服抗凝藥物。目前尚無研究比較在重型COVID-19患者中應用不同抗凝藥物的風險。3. 研究表明即使在常規抗凝治療的基礎上，重癥COVID-19患者VTE發生率仍然很高，而增加抗凝預防劑量可以降低D-二聚體等指標，故需ICU治療的COVID-19患者，若出血風險低，建議考慮適當增加預防抗凝藥物劑量。七、抗細菌與抗真菌治療推薦意見1. 不推薦COVID-19成人患者常規抗細菌與抗真菌治療。（4，C）2. 對于重型和危重型COVID-19成人患者，如果有合并呼吸道細菌感染的臨床證據，可經驗性使用抗細菌治療；如有細菌感染的病原學證據，應進行目標治療。（

38、4，C）3. 推薦針對具有真菌感染高危因素的重型和危重型COVID-19患者，積極查找真菌感染證據，密切監測。（5，D）推薦意見說明1.目前研究顯示COVID-19患者合并細菌感染的比例較低（3.5%7%），尚無足夠的證據支持經驗性抗感染治療的廣泛應用。2. 對于重型和危重型COVID-19患者，如果有合并呼吸道細菌感染的臨床證據，應當根據臨床情況綜合判斷，合理使用抗菌藥物。經驗性抗感染治療應基于患者的臨床診斷、結合當地流行病學及細菌耐藥情況。如果有下呼吸道標本病原學證據，應進行目標治療，并根據患者病原學檢測結果和臨床療效判定盡早降階梯治療。3. 大劑量應用糖皮質激素、長期住ICU、機械通氣或

39、免疫抑制等可能增加COVID-19患者繼發真菌感染的風險，但目前暫無COVID-19經驗性抗真菌治療的循證醫學證據。臨床醫生需警惕這類患者繼發真菌感染的風險，密切監測并及時行病原學檢測。第九部分：康復干預一、康復的介入時機推薦意見1. 重型和危重型COVID-19患者達到病情穩定狀態后，推薦進行早期康復干預。（2b，B）2. 對于滿足條件的普通型COVID-19患者，推薦進行呼吸康復干預。（5，D）推薦意見說明1. 重型和危重型COVID-19患者只有在滿足以下所有條件后，才能進行早期康復：（1）FiO20.60；（2）SpO290%；（3）呼吸頻率40次/min；（4）PEEP10cmH2O

40、；（5）收縮壓90mmHg且180mmHg；（6）平均動脈壓65mmHg且110mmHg；（7）心率40次/min 且120次/min；（8）無新發的心律失常或心肌缺血；（9）無新發的不穩定的深靜脈血栓形成和肺栓塞；（10）無可疑的主動脈縮窄；（11）無嚴重的肝腎疾病及新出現的或進行性加重的肝、腎功能損害；（12）體溫38.5。2. 對于普通型COVID-19患者只有在滿足以下所有條件后，才能進行早期康復：（1）心率40次/min 且 100次/min；（2）血壓90/60mmHg 至140/90 mmHg之間；（3）SpO295%；（4）不存在其他不適合運動的情況。二、早期活動推薦意見1.

41、推薦在病情允許和保證安全的情況下鼓勵患者早期活動（包括有氧、抗阻、呼吸肌訓練）。（5，D）2. 推薦住院的COVID-19患者進行早期活動，直到可以安全出院。（5，D）推薦意見說明1. 可采取形式多樣的早期活動。活動內容應根據對患者的個人評估確定，可包括有氧運動、抗阻訓練和呼吸肌訓練。2. 對于輕型和普通型COVID-19患者，可推薦輕度到中等強度的有氧運動；頻率：每日1次，飯后1h左右開始；根據患者體能狀況決定活動時間，可以采取連續或間歇的訓練方式（當患者出現疲勞，呼吸困難或虛弱的跡象時），訓練強度應該逐漸增加，必要時患者可以在助行器或拐杖支持下活動。抗阻訓練推薦強度為：每周訓練12次，共訓

42、練68次。每次訓練14 組，每組重復815 次。每次間隔45s，運動強度與運動自覺量表（RPE）：4/106/10。呼吸肌抗阻訓練強度為：每周訓練5次，每次重復100次呼吸肌抗阻訓練。若患者存在上呼吸道癥狀，抗阻訓練推薦強度為：每周訓練1次，共訓練46次。每次訓練12組，每組重復610次。每次間隔 60s，RPE：3/10。呼吸肌抗阻訓練強度為：每周訓練5次，每次重復75次呼吸肌抗阻訓練。3. 目前，無明確證據表明有氧運動對重癥COVID-19成人患者有效。可考慮針對重癥COVID-19成人患者進行等長肌力訓練，以及呼吸肌抗阻訓練。呼吸肌抗阻訓練推薦強度為：每周訓練5次，每次重復50次呼吸肌抗

43、阻訓練。4. 康復訓練可能會導致患者出現呼吸困難，這是患者在運動中容量需求增加的自然現象。針對呼吸功能不全的患者，在康復訓練過程中應監測呼吸和循環系統參數（心率，血壓，脈搏，SpO2），并在必要時對患者進行氧療。三、胸部物理治療技術推薦意見1. 不推薦對COVID-19急性期患者常規使用胸部物理治療技術。（5，D）2. 不推薦對顱內壓增高的COVID-19患者使用胸部物理治療技術。（5，D）3. 對于有滲出和輕度至中度氣道痰液潴留的成人COVID-19患者，可以考慮使用胸部物理治療。（5，D）推薦意見說明1. 急性期不推薦使用的胸部物理治療包括：縮唇呼吸，肺擴張技術，激勵式肺量計訓練，胸廓的手

44、法治療。2. 對有證據證明因氣道痰液潴留引起明顯癥狀的患者，可根據評估的結果選擇下列胸部物理治療手段：咳嗽訓練，體位引流，振動拍擊等手法技術，高頻震蕩，呼氣正壓治療，徒手過度充氣技術，呼吸訓練，各種機械/人工輔助排痰技術，但以上技術都有可能產生氣溶膠播散的風險。四、居家康復訓練推薦意見對于出院后仍存在一定程度功能障礙的COVID-19患者，可以考慮出院后進行居家康復訓練。（5，D）推薦意見說明1. 對于COVID-19出院后患者，應對其心肺功能及軀體功能進行針對性評估，如仍存在一定程度的功能障礙，應鼓勵患者進行居家康復訓練。2. 居家康復訓練應在評估的基礎上進行，訓練方案應個體化設計，如有條件

45、可進行遠程康復指導。3. 進行居家康復訓練的患者，應每24周進行一次隨訪，并根據隨訪結果調整居家康復訓練方案，隨訪可采用門診隨訪或遠程隨訪的方式。第十部分：疫情防控一、社會防控要點：社會防控措施主要指非藥物干預措施。非藥物干預措施主要包括：交通限制、增加社交距離、個人防護、環境衛生、社會動員、宣傳教育等。實施綜合性的非藥物干預措施可以取得良好防控效果。綜合考慮防控效果和經濟、社會成本的前提下，可適時調整部分措施。（一）非藥物干預措施（二）社會防控建議二、社區防控要點：1. 實行社區網格化管理，全面落實屬地、部門、單位、個人的四方責任，對從事高風險行業人群及社區內高風險人群的閉環管理，落實各項具體疫情防控措施。2. 根據疫