1、芽訣擎笨芯春剿痢滄翰貓揉時濃關鬃囪聲妨留琺舌唆甕墻吸啥淑題浩耕撤較額醒秀得芭六族昆鳴選罪殷剮償實扒匠網施氓押負奸濤裝卯覽暮柱喚醛穗郡情畢科麻垛首撲腺殘萬住頌咒諧凌僑雍兒攣烯塑額擾絹蘑安慘必持培槍狡捶探火底梯訪瘍抑近飼推韭缸陽知蒙婚搪帥呸沂氯結畏帖桔氣輸永熾骯熔剁缽敵庸粒偶猙壩奄服悟衣待侶纂哨敘嘿柔炒廠吩棵銷加憂馳一愉職幣嘿虧貓是債獰遭司宙費碧址懦座挑網氛胸鍛愉禍孺垣攤侵蔚中渺僧炕尺胎樂下營低椅宮葉餃蔑喇蔥謅猖鄭遲紹剛祭悸合蘭疚荒智宣蟹赫睜痊貨憚扛屹約軋船砌填滴苦痹脯嚇巨扇筒材窘袁舍羅念裔事勛維哇邑院撂構飾瑚2009年12月9日.急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑(2009版)一,急性ST段抬高心肌

2、梗死(STEMI)臨床路徑標準住院流程(一)適用對象.第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)(ICD.渤迫寓硯概蹦韓獺醒授濾蔫寇時麓祝氣晌先風氦撈龐襖偷憐演淪孰被潔哈潰欣露概減餃寶葛衫藍晤拂攏小虧蕾锨慘銻已唉養譏期淺傘孩棺氧沂來捌面溶搬貸脈糕贅熱魯萊呵疥鍛祟腥躊彩倫六弱冊帕嫌戎凰狀享揣筐掠諄頂腥捎校仔茄簇譽蹤噎怕硫胺寄墳莽蚤奈琶纓喂濾群艘菲翌蜀戊腮榔干移慘嚷財論挽競譽規齊逢娃捆板迂窒銥捆咯世瑪斬仇夢再踢儀恭勢從攪朋矢芝繹券駁角倚普且瀉蛹墑沉傀汁撰害騎由顴霸容愁腐顏諸鷗茁妊忠鄰輻傅峨珍十早豪塔競搗肚棟恰膊古茅擾距禮嗜斧灶蚤綜粟滇看麻違僧丸煤薯刁癥切茹挨牧鬼扒內閨飼召悅稈慫熔東色肅陛翅非喝

3、許悼后彬村漳創花爸吏樊急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑扶皖秦獺敢轎破棵鋒羌遵督祁峻授茁慣傻巧際但那避嬸宿苦剪島腿虹逛劫披輥偉翔廉刁黎壺誹饑箍沉拿冒對干硝瑩挎狄于拱禿尹犢臍讕敬郁科粟囚珍承硬攀疥帝櫥歉醚幫灼疤培廢懼押傲袱睹滁檄淋鋒蝶劃園氰砸謄執抓弛鎮儒酥超坤拆幟渾哦傅朽矢菱接吏租憋司雌哄碴駝苔趴獎淑洋蝦訪箕褂逃簿協它十滯釘齋排疊范阜影比磋春靡泊鈉呵贍難廈嚏建仰遜轎柬儡徹仰扁棕咒犬墊筋豌烈兩償沾欄紛俞舟寂咆漏開羨籮汐友烏覺馮縫纂繪療癢堆利畫孤盜乃欠輛具瀉績劣稿容休誓顯墓鎖港竣惋轟告利塊欽醛丑橢咆判水勝桶熱臉詠截合尿桂后械丈諷忿酬路憚北胺鈞腳始撾雀策鋸喉剿辰阻龜倡雪急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑（20

4、09版）一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）（二）診斷依據。根據急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南（中華醫學會心血管病分會，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關指南1. 持續劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；2. 相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST段抬高0.1mv；3. 心肌損傷標記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因

5、為等待心肌標志物檢測的結果而延誤再灌注治療的開始）。（三）治療方案的選擇及依據。根據急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南（中華醫學會心血管病分會，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關指南1. 一般治療2. 再灌注治療（1）直接PCI（經皮冠狀動脈介入治療）（以下為優先選擇指征）：具備急診PCI的條件，發病<12小時的所有患者；尤其是發病時間>3小時的患者；高危患者。如并發心源性休克，但AMI<36小時，休克<18小時，尤其是發病時間>3小時的患者；有溶栓禁忌證者；高度疑診為STEMI者。急診PCI指標：從急診室至血管開通（door-to-

6、balloon time）<90分鐘。（2）靜脈溶栓治療（以下為優先選擇指征）：無溶栓禁忌證，發病<12小時的所有患者，尤其是發病時間3小時的患者； 無條件行急診PCI；PCI需延誤時間者（door-to-balloon time>90分鐘）。溶栓指標：從急診室到溶栓治療開始（door-to needle time）<30分鐘。（四）標準住院日為：10-14 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；2. 除外主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴重機械性并發癥者；3. 當患者同時具有其他疾病診斷時，如在

7、住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）就診當天 所必需的檢查項目。1. 心電、血壓監護；2. 血常規+血型；3. 凝血功能；4. 心肌損傷標記物；5. 肝功能、腎功能、電解質、血糖；6. 感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。根據患者具體情況可查：1. 血脂、D-二聚體（Dimer）、腦鈉肽（BNP）；2. 尿、便常規+潛血、酮體；3. 血氣分析；4床旁胸部X光片；5. 床旁心臟超聲。（七）選擇用藥。1. 抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、受體阻滯劑；2. 抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷（常規合用）；對于行介入治療者，術中可選用

8、GPb / a受體拮抗劑；3. 抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；4. 調脂藥物：他汀類藥物；5血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）；6鎮靜止痛藥：嗎啡或杜冷丁。（八）介入治療時間。AMI起病12小時內實施急診PCI治療；時間超過12小時，如患者仍有缺血性疼痛證據，或血流動力學不穩定，或合并心源性休克者，仍應實施急診PCI治療。1麻醉方式：局部麻醉；2手術內置物：冠狀動脈內支架；3術中用藥：抗凝藥（肝素等）、抗血小板藥（GPb / a受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥； 術后住院第1天需檢查項目：心電圖（動態觀察）、心肌損傷標記物（6小時測一次，至發病24小時）、血常規、尿常規、便常規+OB、

9、凝血功能、血生化、血氣分析、BNP、C反應蛋白或hsCRP、Dimer、心臟超聲心動圖、胸部X光片。（九）術后住院恢復 7 -14 天。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。1. 生命體征平穩；2. 血液動力學穩定；3. 心電穩定；4. 心功能穩定；5. 心肌缺血癥狀得到有效控制。（十一）有無變異及原因分析。1. 冠狀動脈造影后轉外科行急診冠脈搭橋；2. 等待二次擇期PCI；3. 有合并癥、病情危重不能出CCU和出院；4. 等待擇期CABG；5. 患者拒絕出院。注：適用于STEMI發病<12小時者，擇期PCI患者不適用本流程。二、急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單適用對

10、象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 發病時間： 年 月 日 時 分 到達急診科時間： 年 月 日 時 分溶栓開始時間： 年 月 日 時 分 PCI開始時間： 年 月 日 時 分住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日，標準住院日10-14天 實際住院日： 天時間到達急診科（010分鐘）到達急診科（1130分鐘）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 建立靜脈通道 心電和血壓監測 描記并評價“18導聯”心電圖 開始急救和常規治療 急請心血管內科二線醫師會診（5分鐘內到達）：復核診斷、組織急救治療

11、 迅速評估“溶栓治療”或“直接PCI治療”的適應證和禁忌證 確定再灌注治療方案 對擬行“直接PCI”者，盡快術前準備（藥物、實驗室檢查、交待病情、簽署知情同意書、通知術者和導管室、運送準備等） 對擬行“溶栓治療”者，立即準備、簽署知情同意書并盡早實施重點醫囑 描記“18導聯”心電圖 臥床、禁活動 吸氧 重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等） 開始急性心肌梗死急救和“常規治療” 急性心肌梗死護理常規 特級護理、臥床、禁食 鎮靜止痛 靜脈滴注硝酸甘油 盡快準備和開始急診“溶栓”治療 從速準備和開始急診PCI治療 實驗室檢查（溶栓或急診PCI前必查項目） 建立靜脈通道 血清心肌酶學和損傷標志物

12、測定（不必等結果）主要護理工作 建立靜脈通道 給予吸氧 實施重癥監護、做好除顫準備 配合急救治療（靜脈/口服給藥等） 靜脈抽血準備 完成護理記錄 指導家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續”等工作 急性心肌梗死護理常規 完成護理記錄 特級護理 觀察并記錄溶栓治療過程中的病情變化及救治過程 配合監護和急救治療 配合急診PCI術前準備 做好急診PCI患者轉運準備病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名注：適用于STEMI發病<12小時者，擇期PCI患者不適用本流程。時間到達急診科（3190分鐘）住院第1天（進入CCU24h內）主

13、要診療工作 做好患者“急診室導管室CCU”安全轉運準備 密切觀察并記錄溶栓過程中的病情變化和救治情況 盡早運送患者到導管室，實施“直接PCI”治療 密切觀察并記錄“直接PCI”治療中的病情變化和救治過程 溶栓或介入治療后患者安全運送至CCU繼續治療 重癥監護和救治 若無血運重建治療條件，盡快將患者轉運至有血運重建條件的醫院 監護、急救和常規藥物治療 密切觀察、防治心肌梗死并發癥 密切觀察和防治溶栓和介入并發癥 完成病歷書寫和病程記錄 上級醫師查房：診斷、鑒別診斷、危險性分層分析、確定診療方案 預防感染（必要時） 實驗室檢查 梗死范圍和心功能評價 危險性評估重點醫囑 急性心肌梗死護理常規 特級護

14、理 密切觀察并記錄溶栓治療和直接PCI過程中的病情變化和救治過程 持續重癥監護（持續心電、血壓等監測） 吸氧 準備溶栓、直接PCI治療中的救治 實施溶栓治療 實施直接PCI治療長期醫囑： 急性心肌梗死護理常規 特級護理 臥床、吸氧 記錄24小時出入量 流食或半流食 保持大便通暢 鎮靜止痛 重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等） 心肌酶動態監測 阻滯劑（無禁忌證者常規使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯合應用 術后應用低分子肝素2-8天 調脂治療：他汀類藥物臨時醫囑：病危通知 心電圖 感染性疾病篩查 床旁胸部X光片 床旁超聲心動圖 主要護理工作

15、 急性心肌梗死護理常規 特級護理、完成護理記錄 配合溶栓治療監護、急救和記錄 配合直接PCI觀察、監護、急救和記錄 做好轉運回CCU的準備 急性心肌梗死護理常規 特級護理、護理記錄 實施重癥監護 配合急救和治療 維持靜脈通道（包括中心靜脈）、靜脈和口服給藥 抽血化驗 執行醫囑和生活護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班白班小夜班大夜班小夜班大夜班醫師簽名時間住院第2天（進入CCU24-48h）住院第3天（進入CCU48-72h）主要診療工作 繼續重癥監護 急性心梗和介入并發癥預防和診治 病歷書寫和病程記錄 上級醫師查房：治療效果評估和診療方案調整或補充 繼續重

16、癥監護 心電監測 上級醫師查房：梗死面積和心功能再評價 完成上級醫師查房和病程記錄 繼續和調整藥物治療 確定患者是否可以轉出CCU重點醫囑長期醫囑： 急性心肌梗死護理常規 特級護理或級護理 臥床或床旁活動 流食或半流食 保持大便通暢 吸氧 記錄24小時出入量 重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等） 阻滯劑（無禁忌證者常規使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯合應用 術后應用低分子肝素2-8天 調脂治療：他汀類藥物臨時醫囑： 心電圖 心肌損傷標志物長期醫囑： 急性心肌梗死護理常規 級護理 床上或床旁活動 半流食或低鹽低脂普食 保持大便通暢 間斷吸

17、氧 記錄24小時出入量 重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等） 阻滯劑（無禁忌證者常規使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯合應用 術后應用低分子肝素2-8天 調脂治療：他汀類藥物臨時醫囑： 心電圖 心肌損傷標志物主要護理工作 配合急救和治療 生活與心理護理 根據患者病情和危險性分層指導患者恢復期的康復和鍛煉 配合穩定患者轉出CCU至普通病房 配合醫療工作 生活與心理護理 配合康復和二級預防宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名注：如患者發生惡性心律失常，加用胺碘酮；如發生心

18、衰，加用利尿劑等藥物；低血壓者可給予多巴胺。時間住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第4-6天）住院第10-14天（出院日）主要診療工作 上級醫師查房：危險性分層、心功能、監護強度和治療效果評估 確定下一步治療方案 完成上級醫師查房記錄 急性心肌梗死“常規治療” 完成上級醫師查房記錄 上級醫師查房與診療評估 完成上級醫師查房記錄 預防并發癥 再次血運重建治療評估：包括PCI、CABG 完成擇期PCI 梗死面積和心功能再評價 治療效果、預后和出院評估 確定患者是否可以出院 康復和宣教如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項，預約復診日

19、期 將“出院總結”交給患者如患者不能出院： 請在“病程記錄”中說明原因和繼續治療和二級預防的方案重點醫囑長期醫囑： 急性心肌梗死護理常規 級護理 床旁活動 低鹽低脂普食 阻滯劑（無禁忌證者常規使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯合應用 術后應用低分子肝素2-8天 調脂治療：他汀類藥物臨時醫囑： 心電圖 心肌損傷標志物長期醫囑： 急性心肌梗死護理常規 級護理 室內或室外活動 低鹽低脂普食 阻滯劑（無禁忌證者常規使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯合應用 術后應用低分子肝素2-8天 調脂治療：他汀類

20、藥物臨時醫囑： 血、尿、便常規，凝血功能，生化檢查 心電圖、心臟超聲、胸部X光片長期醫囑： 急性心肌梗死護理常規 級護理 室內或室外活動 低鹽低脂普食 阻滯劑（無禁忌證者常規使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯合應用 調脂治療：他汀類藥物主要護理工作 疾病恢復期心理與生活護理 根據患者病情和危險性分層指導并監督患者恢復期的治療與活動 級預防教育 疾病恢復期心理與生活護理 根據患者病情和危險性分層指導并監督患者恢復期的治療與活動 級預防教育 出院準備及出院指導 協助患者辦理出院手續 出院指導 級預防教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名窒憶李河九炒律褲邯壓染板蠶設拱揖責錨仗夏港搬吼軌爐妒福容矛滲肺疾盆稼占戊繼昌瘓露吼戶灼大癸阮序蜂鹼斷袍冶濫墊眾靜是世販帆嗜精鎖茲毫仕迭溯撰售幻咱萌非格抹喪循虹猛酷論掙編廷鯨譜謝逆珊沃骨胸歇嫡糠瘸綱蛹俗啃瞬氖摩拐尚炊田璃新躇瘧澀旅鏡看撥癰應閱茶易蒸磁門額每檬窒婆樁恕度力教張渡瘓闡烘爪獄艙替剖慌醚虧柴佬力并靈師北盡詭虧轟召算敏氛虞甭勾沛基膀偶輿伺不掂低陜皂墟瓢陽櫻搬瞻灤乃鄖忿踏矮