1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上老年高血壓的臨床特點(diǎn)與處理陳燦，陳文江廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年高血壓（Hypertension in the elderly）是指年齡在60歲以上，血壓值持續(xù)或非同日 3 次以上坐位收縮壓140mmHg 和(或)舒張壓90mmHg；若收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg，即為老年單純收縮期高血壓(Isolated systolic hypertension，ISH)。目前我國(guó)老年高血壓患者已達(dá)8346萬(wàn)，約每2個(gè)老年人中就有1人患有高血壓；而且，老年高血壓患病人數(shù)呈持續(xù)增加的趨勢(shì) ，隨著年齡增加患病率逐漸上升，在75歲以上人群其患病率已經(jīng)超過(guò)60%；老年高

2、血壓發(fā)病率在男女不同，60歲以上男性發(fā)病率為41.6%，而女性為38.4%。由于老年人的絕對(duì)人數(shù)和占人口的構(gòu)成比在不斷增長(zhǎng)；而且嚴(yán)重影響老年人的健康長(zhǎng)壽和生命質(zhì)量，高血壓已經(jīng)成為嚴(yán)重危害社會(huì)的心血管疾病。老年高血壓作為特殊類型的高血壓，其流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、治療與預(yù)后等方面都有其特殊性，本文重點(diǎn)闡述老年高血壓的臨床特點(diǎn)及其處理措施。1老年高血壓的臨床特點(diǎn)1.1以收縮壓增高為主老年高血壓以收縮壓升高為主，并出現(xiàn)收縮壓和舒張壓分離現(xiàn)象，即舒張壓正常或輕度升高而收縮壓明顯升高，約50%為單純收縮期高血壓。這主要是由于動(dòng)脈粥樣硬化，彈性降低，周圍小血管管徑變小，周圍循環(huán)壓力增高，出現(xiàn)單純收縮

3、期高血壓，同時(shí)導(dǎo)致脈壓差增大。收縮期高血壓及脈壓的增大，增大了左心室后負(fù)荷，導(dǎo)致左心室肥厚，增加了心肌耗氧量，改變了冠狀動(dòng)脈的灌注和血流分布，降低了冠狀動(dòng)脈的血流儲(chǔ)備，加重了血管內(nèi)皮功能紊亂及動(dòng)脈壁的損害，因此，收縮期高血壓是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。1.2 血壓波動(dòng)大老年高血壓在一日之內(nèi)血壓波動(dòng)很大，多數(shù)老年高血壓患者晨起后血壓急劇升高，夜間血壓明顯下降，這是夜間腦缺血或腦血栓形成的重要原因之一。其產(chǎn)生機(jī)制可能與老年人存在不同程度的器官退行性病變，老年人的壓力感受器敏感性減退，反應(yīng)變慢，體內(nèi)各種血壓調(diào)節(jié)因素失衡有關(guān)。老年人的血壓在一年之中變化也很大，大多表現(xiàn)為夏季較低、冬季較高。因此，偶測(cè)血

4、壓很難對(duì)老年人高血壓的病變做出準(zhǔn)確評(píng)估故有必要對(duì)老年人高血壓進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓觀察和評(píng)估。1.3 假性高血壓多見(jiàn)老年人中假性高血壓較多，我們臨床上常用的測(cè)量血壓方法并不能完全代表中心動(dòng)脈血壓。假性高血壓產(chǎn)生的主要原因?yàn)閲?yán)重的動(dòng)脈硬化是測(cè)量時(shí)氣袖壓力不能壓迫住僵硬的肱動(dòng)脈而導(dǎo)致測(cè)量值過(guò)高，從而導(dǎo)致假性高血壓。如果老年患者有持續(xù)性較高的血壓，但是無(wú)靶器官受累，而周圍脈搏觸診缺乏彈性或者上臂X線檢查由于血管鈣化影，應(yīng)高度懷疑假性高血壓。1.4 易出現(xiàn)餐后低血壓(Postprandial hypotension，PPH)符合以下3條標(biāo)準(zhǔn)之一者診斷為PPH：(1)餐后2 h內(nèi)收縮壓比餐前下降>20 mm

5、Hg；(2)餐前收縮壓不低于100 mmHg，而餐后<90 mmHg；(3)餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀(心絞痛、乏力、暈厥、意識(shí)障礙)。近年P(guān)PH的發(fā)病率有增高的趨勢(shì)，老年尤其是患有高血壓、糖尿病及各種原因引起的自主神經(jīng)功能失調(diào)的患者更容易發(fā)生，有時(shí)伴隨直立性低血壓。與中青年患者相比，老年患者PPH的發(fā)病率更高，更容易出現(xiàn)組織低灌注的癥狀，從而增加跌倒、骨折及靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)。PPH發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與餐后內(nèi)臟血液灌注增加使心輸出量減少、壓力感受器敏感性降低及餐后交感神經(jīng)張力不足等有關(guān)。1.5靶器官并發(fā)癥多老年高血壓患者合并其他疾病較多，如糖尿病、高尿酸血癥、

6、高脂血癥、肥胖癥等，從而加速了動(dòng)脈硬化進(jìn)程，引起心、腦、腎等臟器的并發(fā)癥。并發(fā)癥多由于老年高血壓患者病史長(zhǎng)、血壓控制不理想，高血壓引起的并發(fā)癥明顯增多，如心絞痛、心肌梗死、腦卒中、心肌肥厚、腎功能異常、間歇性跋行等。1.6代謝綜合征患病率高代謝綜合征是由于胰島素抵抗所致的糖脂代謝失調(diào)和高血壓，并伴有纖溶酶原激活抑制物升高、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂等。以高血壓為主要表現(xiàn)的代謝綜合征，老年人發(fā)病率高，與心血管疾病密切相關(guān)，是老年人的常見(jiàn)病和致殘、致死的重要原因。1.7易發(fā)生體位性低血壓 體位性低血壓是指從臥位改變?yōu)橹绷Ⅲw位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降20mmHg或舒張壓下降10mmHg，同時(shí)伴有低灌注

7、的癥狀。體位性低血壓主要表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦＃玖⒉环€(wěn)，視力模糊，軟弱無(wú)力等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生大小便失禁、出汗甚至?xí)炟省＠夏耆梭w位性低血壓發(fā)生率較高，并隨年齡、神經(jīng)功能障礙、代謝紊亂的增加而增多。1/3老年高血壓患者可能發(fā)生體位性低血壓。體位性低血壓多見(jiàn)于從蹲位到站立或從站立到蹲位，起床后由臥位到坐位(速度偏快時(shí))，血壓突然下降時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)頭暈，甚至摔倒。這可能與老年人壓力感受器調(diào)節(jié)血壓功能減退有關(guān)，也可能與血管收縮因子活性下降、功能失調(diào)或分泌量不足有關(guān)。故建議老年人起床時(shí)慢慢坐起，再慢慢站立。1.8 診室高血壓發(fā)病率高又稱為“白大衣高血壓”：患者在診室里血壓升高，達(dá)到高血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)，而在診室外血壓為

8、正常，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的血壓也為正常。在根據(jù)診室內(nèi)偶測(cè)血壓值診斷為輕、中度高血壓的患者中有20%-30%為白大衣高血壓，在老年人中甚至可達(dá)到40%。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，白大衣高血壓在初診原發(fā)性輕、中度高血壓中發(fā)生率在12%-50%。與中青年患者相比，老年人診室高血壓更為多見(jiàn)，易導(dǎo)致過(guò)度降壓治療。因此，對(duì)于診室血壓增高者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血壓，鼓勵(lì)患者家庭自測(cè)血壓，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估是否存在診室高血壓。另外，隱蔽性高血壓患者在老年人也較多，又稱“逆白大衣高血壓”，也有有稱為“反白大衣性正常血壓”，是指患者診室外測(cè)的血壓高于診斷標(biāo)準(zhǔn)，而診室內(nèi)測(cè)得血壓是正常的。研究發(fā)現(xiàn)有10%的患者屬于這種情況，多發(fā)為

9、老年、男性、有吸煙飲酒史；常合并糖尿病、血肌酐偏高，體重指數(shù)過(guò)高等情況。“逆白大衣高血壓”者，診室內(nèi)測(cè)得血壓雖在正常范圍內(nèi)，但要比正常人群高，容易發(fā)生為單純收縮期高血壓，心血管事件的發(fā)生率也較高。 1.9對(duì)降壓藥物反應(yīng)不一由于老年高血壓的血波動(dòng)大，所以對(duì)同一種、同一劑量的降壓藥在不同時(shí)間內(nèi)服用的反應(yīng)不一致，尤其是晨后血壓波動(dòng)更大。因此療老年高血壓要經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)調(diào)整用藥劑量。1.10 繼發(fā)性高血壓常見(jiàn)在老年高血壓患者中，繼發(fā)性高血壓較常見(jiàn)，如由動(dòng)脈粥樣硬化病變所致的腎血管性高血壓、腎性高血壓、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤以及原發(fā)性醛固酮增多癥。如果老年人血壓在短時(shí)內(nèi)突然升高、原有高血壓突然加重、或應(yīng)用多種降

10、壓藥物治療后血壓仍難以控制，應(yīng)注意除外繼發(fā)性高血壓。此外，呼吸睡眠暫停綜合征可導(dǎo)致或加重老年人的高血壓，表現(xiàn)為夜間睡眠及晨起血壓升高，血壓晝夜節(jié)律改變。老年人常因多種疾病服用多種藥物治療，還應(yīng)注意由某些藥物（如非甾體類抗炎藥等）引起的高血壓。1.11 慢性阻塞性肺疾病與老年高血壓密切相關(guān)隨著人口老齡化，慢性阻塞性肺疾病患者增多，而且近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病與心血管疾病密切相關(guān)，在慢性阻塞性肺疾病患者中心血管疾病發(fā)病率、病死率增加，說(shuō)明慢性阻塞性肺疾病可能是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。慢性阻塞性肺疾病患者全身炎癥反應(yīng)加強(qiáng)、血管功能障礙（動(dòng)脈僵硬度增加、動(dòng)脈順應(yīng)性下降）、氧化應(yīng)激增強(qiáng)、交感神經(jīng)

11、系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，都是導(dǎo)致高血壓的危險(xiǎn)因素。近年發(fā)現(xiàn)，睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)是導(dǎo)致難治性高血壓一個(gè)重要原因。研究顯示，老年OSA的患病率為37.562.0%，是引起老年難治性高血壓的獨(dú)立因素。1.12易發(fā)生左心室肥厚據(jù)Framingham調(diào)查研究證實(shí)老年高血壓患者伴有左室肥厚者猝死及心肌梗死發(fā)生率是不伴有左室肥厚的5倍，且逆轉(zhuǎn)左室肥厚可以改善高血壓病和冠心病的自然病程，對(duì)高血壓病的治療有重要意義。1.13其他如鹽敏感性高血壓發(fā)病率高、體液成分改變、尿酸代謝異常、-受體敏感性降低及交感神經(jīng)活性降低等，都是老年高血壓的特點(diǎn)。2 老年高血壓的處理從200

12、3年到2007到2013ESH/ESC高血壓指南，與2003 JNC高血壓指南到2014年JNC8年透過(guò)指南的更新，不難看出高血壓管理中對(duì)特殊人群的特別關(guān)注，尤其是老年高血壓。2.1 2013 ESH/ESC指南總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查無(wú)癥狀OD的臨床意義相比于2007 ESH/ESC指南，2013 ESH/ESC指南保留了老年高血壓的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估心血管危險(xiǎn)分層的方法，但危險(xiǎn)因素和靶器官損害（organ damage，OD）有變化（如表1）。新版指南建議根據(jù)血壓水平其他危險(xiǎn)因素狀況靶器官損害合并慢性腎臟疾病(Chronic kidney disease ，CKD)、糖尿病或心血管疾病將患

13、者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)界定為低危中危高危和極高危。值得注意的是對(duì)老年患者而言，年齡本身就是一項(xiàng)不可改變的危險(xiǎn)因素對(duì)決定總體風(fēng)險(xiǎn)擁有較大權(quán)重，而脈壓增大（>=60mmHg）首次作為無(wú)癥狀OD指標(biāo)之一寫進(jìn)歐洲指南，在歐洲國(guó)家常用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具中，SCORE模型主要基于年齡、性別、收縮壓、吸煙、習(xí)慣和總膽固醇水平，對(duì)無(wú)OD和臨床合并癥者較為適用而老年患者中極少僅有血壓升高而不伴OD或合并臨床疾病者因此總體風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估采用新版指南建議的方法較為合理。而且新指南更加關(guān)注無(wú)癥狀性O(shè)D對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，包括心臟，血管，腎臟，眼和腦；并需關(guān)注以靶器官損害為導(dǎo)向高血壓治療。另外，2013 ESH/ESC指南

14、強(qiáng)調(diào)了對(duì)高血壓患者進(jìn)行無(wú)癥狀OD檢測(cè)的重要性，微量白蛋白尿（MAU）、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）增快、左心室肥厚（LVH）和頸動(dòng)脈斑塊是最常用的OD目標(biāo)；根據(jù)老年高血壓的病理生理特性，反映動(dòng)脈血管構(gòu)造與成效轉(zhuǎn)化的OD目標(biāo)，如PWV、踝臂指數(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度等在評(píng)價(jià)老年患者心血管風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后意義中具有較大價(jià)值，無(wú)癥狀OD操作的心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值詳見(jiàn)表2。表1 2013 ESH/ESC指南與2007年指南總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比較危險(xiǎn)因素靶器官損害ESH 2007ESH 2013ESH 2007ESH 2013SBP/DBP 水平男性脈壓(老年患者）60mmHg脈壓水平 (老年患者)脈壓水平>=6

15、0mmHg(老年患者)心電圖LVH(SokolowLyon >3.5 mV；Cornell >244 mV*ms)心電圖LVH(SokolowLyon >3.5 mV; RaVL >1.1 mV；Cornell >244mV*ms)年齡 (男性>55 歲；女性>65 歲)年齡(男性>55 歲；女性>65 歲)心臟超聲提示LVH(LVMI男性125g/m2，女性110g/m2)心臟超聲提示LVH(LVMI男性115g/m2，女性 95g/m2)吸煙吸煙頸動(dòng)脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊頸動(dòng)脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊

16、血脂異常血脂異常頸股PWV>12m/s頸股PWV>10m/s空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)踝臂指數(shù)<0.9踝臂指數(shù)<0.9糖耐量受損糖耐量受損SCr輕度升高肥胖（BMI>30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(<60ml/min)慢性腎臟病 eGFR3060ml/min/1.73m2 (BSA)腹型肥胖(腰圍男性>102cm，女性>88cm)腹型肥胖(腰圍男性>102cm，女性>88cm)微量白蛋白尿30-300 mg/24h

17、or蛋白/肌酐比：22 (M)，or 31 (W) mg/g 微量白蛋白尿30-300 mg/24h 或蛋白/肌酐比30-300mg/g (晨尿）早發(fā)心血管疾病家族史(男性 <55 歲, 女性 <65 歲)早發(fā)心血管疾病家族史(男性 <55 歲, 女性 <65 歲)2.2 2013 ESH/ESC老年高血壓的治療策略降壓治療的最大獲益是降低包括心血管死亡非致死性心肌梗死和腦卒中及心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)研究證據(jù)也表明通過(guò)降壓治療改善或逆轉(zhuǎn)OD可減少致死或非致死性心血管事件。新指南推薦老年高血壓起始藥物治療時(shí)機(jī)延后，老年SBP160 mmHg，推薦藥物治療（A），低于80歲的老

18、年人若血壓在140-159 mmHg，如果可以耐受，也推薦藥物治療（BC級(jí)）。新指南將老年高血壓起始藥物治療時(shí)機(jī)延后主要是基于目前老年高血壓研究中的基線血壓均160mmHg。新指南比2007指南的老年高血壓降壓目標(biāo)值更趨保守，新指南建議80歲的老年人，若血壓160mmHg，強(qiáng)烈證據(jù)推薦SBP應(yīng)降至140-150mmHg（A） ，80歲的 健康老年人 SBP也可降至<140mmHg，比較脆弱的老年人應(yīng)考慮到個(gè)體的耐受性（bC級(jí)）。80歲以上的老年人若SBP160mmHg，若患者有好的身體和精神狀況，可考慮SBP降至140-150mmHg（B）。表2 無(wú)癥狀OD操作的心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值靶器官

19、損害標(biāo)志心血管危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值可用性重復(fù)性成本效益心電圖+ + + + + + + + + + + +超聲心動(dòng)圖，以及Doppler+ + + + + + + + + +eGFR+ + + + + + + + + + + + +微量白蛋白尿+ + + + + + + + + + + +頸動(dòng)脈中膜-內(nèi)膜厚度和斑塊 + + + + + + + + + + + +動(dòng)脈僵硬度(PWV) + + + + + + + + + + +踝臂指數(shù) + + + + + + + + + + + +眼底鏡檢查 + + + + + + + + + + + +其他檢測(cè) 冠脈鈣化評(píng)分 + + + + + + + 內(nèi)皮功能受損

20、 + + + + + 腦腔隙/腦白質(zhì)病變 + + + + + + + 心臟核磁共振 + + + + + + + + 新指南認(rèn)為適當(dāng)?shù)纳罘绞礁牧际穷A(yù)防和治療高血壓的基礎(chǔ)，限鹽減重戒煙限酒低脂富蔬果飲食和適度運(yùn)動(dòng)等級(jí)推薦的措施同樣適用于老年高血壓患者，由于老年高血壓具有高外周血管阻力和鹽敏感特征限鹽（5-6g/d）措施對(duì)老年患者而言具有特殊意義，不僅可帶來(lái)較好的降壓效應(yīng)而且可減少使用降壓藥物的數(shù)量和劑量。藥物治療是老年高血壓降壓的主要措施，且多數(shù)患者需要兩種以上藥物聯(lián)合治療，新版指南沿襲降壓治療的獲益主要源于降壓，而非所選藥物種類的觀點(diǎn)，不建議將利尿劑（Diuretic）、CCB、ACEI、AR

21、B和受體阻滯劑（BB）5大類降壓藥物作優(yōu)先級(jí)排序，各類藥物除存在禁忌證均可作為起始或維持治療的選擇，無(wú)論是單藥或合理的聯(lián)合治療（A）。優(yōu)先選擇某類降壓藥物適應(yīng)證的情形主要基于以下情況（詳見(jiàn)表3）：某類藥物在臨床研究的特定條件下（包括在特定人群中）應(yīng)用時(shí)顯示其優(yōu)勢(shì)或者是能顯著改善某種類型的OD（a C）。新指南仍然堅(jiān)持利尿劑是降壓治療基礎(chǔ)藥物的觀點(diǎn)，以噻嗪類為代表的利尿劑其長(zhǎng)期降壓效應(yīng)與持續(xù)抑制腎小管鈉重吸收、增加鈉排出從而降低全身和血管平滑肌鈉負(fù)荷有關(guān)。因此噻嗪類利尿劑的降壓機(jī)制主要是改善動(dòng)脈順應(yīng)性和降低總外周血管阻力，這一作用機(jī)制契合老年高血壓和ISH發(fā)生機(jī)制的特點(diǎn)。近年多項(xiàng)RCT及薈萃分析

22、研究結(jié)果證明利尿劑治療老年高血壓和降低心腦血管終點(diǎn)事件的作用確切，奠定了噻嗪類利尿劑在老年高血壓治療中的重要地位。藥物治療是老年高血壓降壓的主要措施，且多數(shù)患者需要兩種以上藥物聯(lián)合治療。新指南優(yōu)先推薦的藥物聯(lián)合方案包括ACEI或ARB與噻嗪類利尿劑、ACEI或ARB與鈣拮抗劑、鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑的聯(lián)合，不推薦兩種RAS抑制劑聯(lián)合使用。對(duì)基線血壓明顯增高（高于目標(biāo)血壓20/10mmHg）或心血管高危患者建議起始聯(lián)合治療（b C），其優(yōu)勢(shì)：在大多數(shù)高血壓患者中迅速看到降壓效果，血壓達(dá)標(biāo)率高，依從性好；作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合使用不僅能增強(qiáng)降壓療效，而且還可能抵消不良反應(yīng)。表3 2013 ESH/

23、ESC指南在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物無(wú)癥狀性靶器官損害 左心室肥厚ACEI, CCB, ARB 無(wú)癥狀性動(dòng)脈硬化CCB, ACEI 微量白蛋白尿ACEI, ARB 腎功能不全ACEI, ARB臨床心血管事件 既往卒中任何可有效降壓的藥物 既往心肌梗死BB, ACEI, ARB 心絞痛BB, CCB 心衰Diuretic, BB, ACEI, ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 主動(dòng)脈瘤BB 預(yù)防房顫ARB, ACEI, BB or鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 房顫的心室率控制BB, 非二氫吡啶類CCB ESRD/蛋白尿ACEI, ARB 外周動(dòng)脈疾病ACEI, CCB其他 ISH

24、(老年人) Diuretic, CCB 代謝綜合征ACEI, ARB, CCB 糖尿病ACEI, ARB 妊娠Methyldopa, BB, CCB 黑人Diuretic, CCB 新版指南對(duì)單片聯(lián)合制劑(single-pill combination，SPC)這一聯(lián)合治療的新模式給予明確推薦可考慮優(yōu)先選擇（b B），證據(jù)顯示SPC證據(jù)顯示SPC簡(jiǎn)化治療可提高患者依從性和降壓達(dá)標(biāo)率，針對(duì)老年患者而言，SPC的重要意義在于減少了每日服藥的數(shù)量和次數(shù)，簡(jiǎn)化治療有助于記憶力和理解力減退的老年患者減少發(fā)生藥物漏服或遺忘的現(xiàn)象。藥物組分和劑量配伍合理的SPC在老年高血壓治療中具有突出的臨床 優(yōu)勢(shì)，主要表

25、現(xiàn)為增強(qiáng)降壓效應(yīng)、提高血壓達(dá)標(biāo)率、改善治療依從性和安全性。作為優(yōu)化起始聯(lián)合的便捷方式SPC是高血壓藥物治療學(xué)的重要進(jìn)展，由于其治療依從性優(yōu)勢(shì)明顯，新指南將其優(yōu)先推薦于需要聯(lián)合治療的高血壓患者，目前也開發(fā)出了多種劑量組合的SPC藥物以克服劑量調(diào)整相對(duì)不便的局限滿足臨床個(gè)體化治療的需要。目前臨床應(yīng)用最廣泛的SPC是ARB和噻嗪類利尿劑的組合。2.3 JNC8老年高血壓的治療策略2014美國(guó)成人高血壓管理指南（JNC8）于2013年12月18日在美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）成功在線發(fā)布，新指南建立了高血壓治療的臨床證據(jù)條款和推薦，包含九條新推薦和一項(xiàng)高血壓患者治療流程圖來(lái)幫助醫(yī)師治療高血壓患者，以滿足

26、更多高血壓醫(yī)務(wù)工作者的需要，強(qiáng)調(diào)使用最佳的臨床證據(jù)資料與改善患者臨床預(yù)后為目標(biāo)。與JNC7相比，新指南的證據(jù)級(jí)別更高。JNC8新指南的證據(jù)均來(lái)自于隨機(jī)對(duì)照（RCT）研究，所有證據(jù)級(jí)別和推薦均根據(jù)臨床研究對(duì)于人體健康的影響程度進(jìn)行了評(píng)估。美國(guó)JNC8新指南的制定對(duì)于提高高血壓醫(yī)師診療效果、改善高血壓患者健康具有極其重要意義。JNC8指南推薦，60歲以上老年人，血壓達(dá)到150/90 mm Hg即應(yīng)開始降壓治療。但新指南規(guī)定的這一血壓界值并不是重新定義高血壓。血壓處于這一范圍的人群，均應(yīng)通過(guò)生活方式進(jìn)行干預(yù)。60歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標(biāo)值應(yīng)為 150/90 mm Hg；30-59歲高血壓

27、患者舒張壓應(yīng)低于90mmHg；30歲以下高血壓患者治療目標(biāo)應(yīng)低于140/90 mm Hg。此外，對(duì)于60歲以下高血壓合并糖尿病或非糖尿病性CKD患者，指南推薦的治療目標(biāo)值和60歲以下普通高血壓人群一致。新指南建議將ACEI、ARB、CCB及噻嗪類利尿劑作為一線降壓藥物，不再推薦受體阻滯劑用于高血壓患者的初始治療；推薦的四種降壓藥物的任何一種對(duì)總體死亡率、心腦血管、腎臟終點(diǎn)有著類似的作用，但在改善心衰方面，噻嗪類利尿劑比其他三種更有效同時(shí)，JNC8認(rèn)為在高血壓起始治療選擇藥物時(shí)需要考慮改善心衰預(yù)后的重要性；對(duì)于非黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），指南推薦起始用藥包括ACEI、ARB

28、、CCB及噻嗪類利尿劑；對(duì)于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦起始用藥為CCB或噻嗪類利尿劑。新指南推薦對(duì)于高血壓合并CKD患者，治療起始或繼續(xù)抗高血壓治療時(shí)應(yīng)該使用ACEI或者ARB類藥物以改善高血壓患者腎臟功能。降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓。在初治高血壓的藥物治療策略方面，新指南認(rèn)為以下三種方案均可考慮：A先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物；B先選用一種藥物治療，血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)不增加該藥劑量，而是聯(lián)合應(yīng)用第二種藥物；C若基線血壓160/100mmHg，或患者血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10mmHg，可直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療（自由處方聯(lián)合或用SPC）。如降壓治療一個(gè)月高血壓患者仍未達(dá)目標(biāo)血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用推薦六中另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評(píng)估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達(dá)標(biāo)。如聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物血壓仍未