1、第五章 循證醫學實踐中常用的統計學方法 第一節 臨床證據的數據資料類型：P33 第二節 證據資料的方法學質量評價：在系統評價中介紹 第三節 統計學方法的正確選擇： 第四節 證據的臨床意義與統計學意義：第六章第六章系統評價定義 針對某一具體臨床問題； 系統全面地收集臨床研究文獻； 用統一的科學評價標準、篩選出符合質量標準的文獻； 用統計方法進行定量或定性合成； 及時更新； 用以提供最新知識和決策依據，改進臨床實踐。全新的文獻綜合方法！ 系統評價（系統評價（systematic reviewsystematic review） 目前被公認為客觀地評價和綜合針目前被公認為客觀地評價和綜合針對某一特定

2、問題的研究證據的最佳手段。對某一特定問題的研究證據的最佳手段。 Cochrane 系統評價系統評價 Cochrane 系統評價：指系統評價：指Cochrane 協作網協作網成員在成員在Cochrane 協作網統一工作手冊指導協作網統一工作手冊指導下，在相應下，在相應Cochrane評價組編輯部指導和評價組編輯部指導和幫助下所完成的系統評價。幫助下所完成的系統評價。Meta分析分析 廣義：當系統評價用定量合成方法對資料進行統廣義：當系統評價用定量合成方法對資料進行統計學處理時所作的系統評價也可稱為計學處理時所作的系統評價也可稱為Meta分析；分析； 狹義：只是一種定量合成的統計處理方法。狹義：只

3、是一種定量合成的統計處理方法。 Meta分析原理：將多個同類研究結果進行合并與分析原理：將多個同類研究結果進行合并與匯總，能從統計學角度達到增大樣本含量，提高匯總，能從統計學角度達到增大樣本含量，提高檢驗效能的目的。尤其是當多個研究結果不一致檢驗效能的目的。尤其是當多個研究結果不一致或都沒有統計學意義時，采用或都沒有統計學意義時，采用Meta分析可得到更分析可得到更加接近真實情況的綜合分析結果。加接近真實情況的綜合分析結果。文獻評價的類型文獻評價的類型 敘述性的文獻綜述 系統評價/系統綜述敘述性文獻綜述 綜合性描述，反映過去、現況、發展方向 選題： 作者需要或感興趣的領域； 近年有較大進展的某

4、一專題； 存在較多爭議的某一專題，需要加以歸納整理，并提出一些作者自己的觀點。敘述性的文獻綜述：格式 前言：前言： 撰寫綜述的理由、目的、意義、撰寫綜述的理由、目的、意義、背景；背景； 正文正文 對論述的問題分析歸納，按時對論述的問題分析歸納，按時間順序縱向描述或按國際、國間順序縱向描述或按國際、國內橫向論述或縱橫結合；內橫向論述或縱橫結合； 總結總結 得出結論，指出有待解決的問得出結論，指出有待解決的問題。題。系統評價與傳統綜述的比較 共同點：共同點： 目的：目的： 提供新知識和信息，讓讀者在短時間內了提供新知識和信息，讓讀者在短時間內了解某專題的研究概況和發展方向；解某專題的研究概況和發展

5、方向； 獲得解決某一臨床問題的方法。獲得解決某一臨床問題的方法。 回顧性、觀察性：回顧性、觀察性： 均可能存在系統偏倚和隨機誤差。均可能存在系統偏倚和隨機誤差。 不同點：減少偏倚程度的不同（最根本的）不同點：減少偏倚程度的不同（最根本的）傳統文獻綜述的主要缺陷：傳統文獻綜述的主要缺陷：主觀綜合主觀綜合, ,作者的觀點有一定傾向性；作者的觀點有一定傾向性；缺乏共同遵守的原則和步驟缺乏共同遵守的原則和步驟, ,缺乏統一的檢索缺乏統一的檢索方法；方法；注重統計學是否注重統計學是否“有意義有意義”；對原始文獻質量考慮較少對原始文獻質量考慮較少, ,篩選文獻沒有嚴格篩選文獻沒有嚴格統一的標準統一的標準,

6、 ,等價對待每篇文獻，無權重；等價對待每篇文獻，無權重；定性而非定量；定性而非定量；結論可能不完整結論可能不完整, ,重復性一般較差。重復性一般較差。系統評價的優勢：系統評價的優勢： 針對具體臨床問題；針對具體臨床問題； 收集所有的文獻；收集所有的文獻； 根據科學標準評估，刪除無科學性文獻，根據科學標準評估，刪除無科學性文獻，并在討論中說明；并在討論中說明； 將符合條件文章的結果加以定量綜合；將符合條件文章的結果加以定量綜合； 格式與論著相同格式與論著相同, ,作為論著發表。作為論著發表。系統評價的格式： 題目：題目： 摘要：結構式（目的、方法、結果、結論）摘要：結構式（目的、方法、結果、結論

7、） 前言：前言： 方法：方法： 文獻檢索、研究的選擇、質量評估文獻檢索、研究的選擇、質量評估 數據摘錄、研究特征、數據定量綜合方法數據摘錄、研究特征、數據定量綜合方法 結果：結果： 描述研究特征、數據定量綜合描述研究特征、數據定量綜合 討論：針對結果進行討論討論：針對結果進行討論 結論：結論： 系統評價實例：系統評價實例：綜述綜述Meta-分析分析系統評價系統評價幾個概念的范圍包含關系幾個概念的范圍包含關系系統評價的重要性： 應對信息時代的挑戰：海量信息需要整合、避免應對信息時代的挑戰：海量信息需要整合、避免“只見樹木不見森林只見樹木不見森林”。專業人員定期對相關臨床。專業人員定期對相關臨床研

8、究進行嚴格總結，臨床醫師能更快、更準確、更研究進行嚴格總結，臨床醫師能更快、更準確、更方便地了解最新醫療措施，指導臨床實踐，提高醫方便地了解最新醫療措施，指導臨床實踐，提高醫療質量；療質量； 促進成果轉化：促進成果轉化： 結論更真實、可靠：被推薦為療效評價的金標準，結論更真實、可靠：被推薦為療效評價的金標準，為臨床治療實踐提供可靠依據為臨床治療實踐提供可靠依據 節約研究成本，提高統計效能：節約研究成本，提高統計效能： 為臨床科研提供立題依據：避免重復研究為臨床科研提供立題依據：避免重復研究 克服傳統文獻綜述的缺陷：克服傳統文獻綜述的缺陷： 連接新舊知識的橋梁：連接新舊知識的橋梁：系統評價的種類

9、系統評價的種類 1.1.按臨床問題分：按臨床問題分： 病因、診斷性試驗、治療、預后、衛生經濟學等；病因、診斷性試驗、治療、預后、衛生經濟學等； 2.2.按研究設計方案分：按研究設計方案分： 試驗性：試驗性：RCTRCT、CCTCCT等等 觀察性：隊列研究、病例對照研究等；觀察性：隊列研究、病例對照研究等； 3.3.按綜合方法分：按綜合方法分： 定量綜合、定性綜合定量綜合、定性綜合 4.4.按納入原始研究類型分：按納入原始研究類型分： 回顧性、前瞻性、累積性、單個病例資料等。回顧性、前瞻性、累積性、單個病例資料等。提出問題、確定題目；提出問題、確定題目；確定系統評價目的，擬定研究計劃確定系統評價

10、目的，擬定研究計劃/ /方案；方案；檢索文獻；檢索文獻；根據入選標準選擇合格的文獻；根據入選標準選擇合格的文獻；對納入研究進行質量評價；對納入研究進行質量評價；提取信息，建立數據庫；提取信息，建立數據庫；統計學分析處理，形成結果；統計學分析處理，形成結果；敏感性分析；敏感性分析；結果解釋，形成總結報告；結果解釋，形成總結報告；改進與更新。改進與更新。系統評價制作的步驟與方法系統評價制作的步驟與方法一、提出問題并形成系統評價題目 問題的要求：問題的要求： 科學性、臨床意義；科學性、臨床意義； 可能得到回答。可能得到回答。 問題問題/題目構成要素：簡明、準確、具體題目構成要素：簡明、準確、具體 研

11、究對象研究對象 干預與對比類型干預與對比類型 評價的結局評價的結局 研究設計方案研究設計方案提出問題提出問題:每日口服低劑量的茶堿，能否增加中年男性大學講師每日口服低劑量的茶堿，能否增加中年男性大學講師的的FEV1(一秒鐘用力呼氣容積一秒鐘用力呼氣容積)?（RCT)定義了干預定義了對象定義了結果因素定義研究類型二、系統評價研究方案(1) 1.研究背景：研究背景： 臨床問題的重要性、意義；臨床問題的重要性、意義； 需要解決的問題；需要解決的問題； 以往的系統評價情況、是否存有爭議等。以往的系統評價情況、是否存有爭議等。 2.目的：目的： 解決有矛盾的證據；解決有矛盾的證據； 回答一些尚無確切答案

12、或有多種不同解釋問回答一些尚無確切答案或有多種不同解釋問題；題； 最終目的是概括并幫助人們正確地理解證據。最終目的是概括并幫助人們正確地理解證據。系統評價研究方案(2) 3.制定檢索策略；制定檢索策略； 4.選擇合格文獻的標準（納入標準）；選擇合格文獻的標準（納入標準）； 5.評價文獻質量的方法；評價文獻質量的方法； 6.提取和分析數據的方法；提取和分析數據的方法； 7.結果的分析和報告。結果的分析和報告。系統評價研究方案(3) Cochrane協作組將對研究方案進行評審、修改并提出反饋意見； 研究方案將在Cochrane系統評價數據庫中發表并接受來自用戶的評論或批評。 原則：多途徑、多渠道、

13、最大限度原則：多途徑、多渠道、最大限度 途徑：利用多途徑廣泛收集資料途徑：利用多途徑廣泛收集資料 多種電子資源數據庫多種電子資源數據庫 參考文獻的追溯參考文獻的追溯 注意未正式發表注意未正式發表“灰色文獻灰色文獻”（grey literature）的收集：這些文獻中可能包含陰）的收集：這些文獻中可能包含陰性研究結果：性研究結果： 會議專題論文會議專題論文 未發表的學位論文未發表的學位論文其他原因未發表的文獻其他原因未發表的文獻 專著內的章節專著內的章節 制藥工業的報告制藥工業的報告 臨床試驗注冊登記系統臨床試驗注冊登記系統 手工檢索手工檢索三、檢索文獻三、檢索文獻檢索大量的文獻；檢索大量的文獻

14、；根據入選和排除標準進行仔細的篩選；根據入選和排除標準進行仔細的篩選；挑出合格研究進行系統評價和挑出合格研究進行系統評價和MetaMeta分析。分析。四、根據入選標準選擇合格的研究四、根據入選標準選擇合格的研究選擇研究 按照納入標準：按照納入標準： 研究設計類型；研究設計類型； 樣本量。樣本量。 要求兩人獨立進行評估：要求兩人獨立進行評估： 不一致時由第三者或雙方討論協商解決：不一致時由第三者或雙方討論協商解決：研究質量評價的內容：研究質量評價的內容：內部真實性：該研究結果是否真實可靠？內部真實性：該研究結果是否真實可靠？外部真實性：是否有推廣價值，能否應用于臨外部真實性：是否有推廣價值，能否

15、應用于臨床病人？床病人？臨床重要性：臨床重要性： 是否能改變我的臨床實踐？應怎樣做？是否能改變我的臨床實踐？應怎樣做？方法學質量：研究設計和實施過程中避免或減方法學質量：研究設計和實施過程中避免或減小偏倚的程度！小偏倚的程度！五、對納入研究進行質量評價五、對納入研究進行質量評價-系統評價特有！系統評價特有！內部真實性內部真實性 研究的科學性：設計 結果的可靠性：臨床試驗中的誤差： 隨機誤差（CI寬度）、系統誤差 系統誤差即是偏倚： 選擇偏倚： 測量偏倚： 實施偏倚： 失訪偏倚： 混雜偏倚：外部真實性外部真實性 實用價值： 研究結果在多大程度上可應用于其他環境？ 取決于納入試驗病例的特征、研究背

16、景、試驗的治療方案以及評估的結局 注意： 如果內部真實性有問題，評價外部真實性就毫無意義！方法學質量：設計類型及實施（證據的強度等級） 系統評價和 Meta-分析； 有明確結論的RCT ； 如：可信區間范圍不包含臨床意義的臨界值 未得到明確結論的RCT； 如：點估計值提示有臨床意義，但可信區間范圍包含了臨界值 隊列研究； 病例對照研究； 橫斷面研究； 病例報告不同的臨床問題需要不同的研究設計不同的臨床問題需要不同的研究設計臨床問題臨床問題最佳的研究設計最佳的研究設計療效評價療效評價RCT治療的不良反應治療的不良反應RCT診斷或篩查試驗診斷或篩查試驗與金標準進行盲法比較與金標準進行盲法比較預后評

17、價或病因研究預后評價或病因研究隊列研究隊列研究無法進行無法進行RCT或有倫或有倫理問題的療效評價理問題的療效評價隊列研究隊列研究暴露不良環境的危害暴露不良環境的危害病例對照研究病例對照研究隨機對照臨床試驗實施評價 四大要素：四大要素： 設立對照組：設立對照組： 隨機分組：隨機分組： 方法：簡單隨機化、區組隨機、分層隨機方法：簡單隨機化、區組隨機、分層隨機 盲法（盲法（Blinding）：）： -外觀一致的對照藥或安慰劑外觀一致的對照藥或安慰劑 隨訪情況：隨訪情況：隨訪 退出和失訪：原因： 已納入的病例發現不符合納入標準的情況； 出現藥物副作用的病例； 對分配分組的治療不依從的病例。 治療意愿分

18、析(intention-to-treat analysis) “最差情況”分析(worst-casescenario)運用有關質量評價量表進行評估，如運用有關質量評價量表進行評估，如Jadad量表量表隨機分組序列的產生方法2分：通過計算機產生的隨機序列或隨機數字表產生的序列；1分：試驗提到隨機分配，但產生隨機序列的方法未予以交待；0分：半隨機或準隨機試驗，指采用交替分配病例的方法，如按入院順序、出生日期單雙數。雙盲法2分：描述了實施雙盲的具體方法并且被認為是恰當的，如采用完全一致的安慰劑等；1分：試驗僅提及采用雙盲法；0分：試驗提及采用雙盲，但方法不恰當如比較片劑與注射劑而未提到使用雙假的方法

19、。退出與失訪1分：對退出與失訪的病例數和退出的理由進行了詳細地描述；0分：沒有提到退出或失訪。對研究質量的處理 排除質量低的研究，但有排除產生真實性結果研究的危險； 納入低質量的試驗，同時探討質量高低對效應估計值的影響。 用敏感性分析探討排除低質量研究對系統評價結果證據強度的影響； 使用Meta回歸模型； 累積性Meta分析。六、提取信息，建立數據庫六、提取信息，建立數據庫按事先制定的資料摘錄表內容提取相應變量并按事先制定的資料摘錄表內容提取相應變量并填表；填表；用用meta分析軟件（分析軟件（RevMan）中的）中的MetaView或或SPSS、SAS、EXCEL等建立數據庫；等建立數據庫；

20、注意對計量資料必須注明單位；注意對計量資料必須注明單位；雙重錄入。雙重錄入。提取的內容：提取的內容： 收集者的姓名：收集者的姓名： 研究出處、研究者：研究出處、研究者： 研究的質量和結果數據：研究的質量和結果數據： 研究設計類型、方法、過程的質量控制研究設計類型、方法、過程的質量控制 研究對象：來源、診斷標準、入選和排除研究對象：來源、診斷標準、入選和排除標準標準 干預措施：干預及方法、時間、隨訪期干預措施：干預及方法、時間、隨訪期 結局的測量：指標、測定方法、質控結局的測量：指標、測定方法、質控七、統計學處理，形成結果七、統計學處理，形成結果 一、效應量的統計描述 二、異質性檢驗 三、合并效

21、應量估計與統計推斷 模型選擇： 固定效應模型 隨機效應模型 四、敏感性分析 五、結果解釋統計描述指標連續變量：均數、平均差值、率差連續變量：均數、平均差值、率差二分類變量：比值比（二分類變量：比值比（OR）、相對危）、相對危險度（險度（RR）計算各指標的計算各指標的CI：重要性：重要性：Meta分析重要的環節分析重要的環節目的：檢查各個獨立研究的結果是否具有可合目的：檢查各個獨立研究的結果是否具有可合并性并性 產生異質性的原因產生異質性的原因 研究設計不同研究設計不同 試驗條件不同試驗條件不同 試驗所定義的暴露、結局及其測量方法不同試驗所定義的暴露、結局及其測量方法不同 協變量的存在協變量的存

22、在注注 意意 資料的資料的“可合并性可合并性”異質性檢驗異質性檢驗 （heterogeneity testheterogeneity test）異質性異質性的處理的處理解釋Meta回歸亞組分析合并隨機效應模型檢驗異質性有異質性不合并忽略異質性固定效應模型Meta分析中異質性資料處理的方法分析中異質性資料處理的方法檢查一定假設條件下結果穩定性的方法檢查一定假設條件下結果穩定性的方法目的：目的： 發現影響發現影響metameta分析研究結果的主要因素；分析研究結果的主要因素；解決不同研究結果的矛盾性；解決不同研究結果的矛盾性；發現產生不同結論的原因。發現產生不同結論的原因。分層分析：分層分析：按不

23、同研究特征，將各獨立研究分為不同按不同研究特征，將各獨立研究分為不同組組按按Mental-HaenszelMental-Haenszel法進行合并分析法進行合并分析比較各組及其與合并效應間有無顯著性差比較各組及其與合并效應間有無顯著性差異異八、敏感性分析八、敏感性分析 可以用直觀的圖示方法表示可以用直觀的圖示方法表示 九、總結報告九、總結報告研究結果研究結果(線寬線寬表示其表示其95%CI)研究結果點估計值研究結果點估計值,其大小代表該研究在其大小代表該研究在Meta分析中的權重分析中的權重無效應線無效應線各個研究合并各個研究合并后的效應估計后的效應估計) ) )循證醫學標志圖循證醫學標志圖（

24、糖皮質激素治療早產孕婦的系統（糖皮質激素治療早產孕婦的系統評價結果圖）評價結果圖） 偏倚的種類偏倚的種類 偏倚的檢查偏倚的檢查系統評價的偏倚及其檢查系統評價的偏倚及其檢查發表偏倚（發表偏倚（publication biaspublication bias） 定位偏倚（定位偏倚（location biaseslocation biases） 引用偏倚（引用偏倚（citation biascitation bias） 多次發表偏（多次發表偏（multiplepublication biasmultiplepublication bias） 有偏倚的入選標準（有偏倚的入選標準（biased incl

25、usion biased inclusion criteriacriteria） 一、偏倚的種類一、偏倚的種類定義：定義： 具有統計學顯著性意義的研究結果較無顯具有統計學顯著性意義的研究結果較無顯著性意義和無效的結果被報告和發表的可能性著性意義和無效的結果被報告和發表的可能性更大。更大。產生原因：產生原因：醫學文獻中發表偏倚的問題相當嚴重醫學文獻中發表偏倚的問題相當嚴重如果如果meta分析只是基于已經發表的研究結果，分析只是基于已經發表的研究結果，可能會夸大療效，甚至得到一個虛假的療效！可能會夸大療效，甚至得到一個虛假的療效！（一）發表偏倚（一）發表偏倚 解決辦法解決辦法好的好的meta分析應

26、包括所有與課題有關的可獲分析應包括所有與課題有關的可獲得的資料，尤其應盡最大可能收集未發表的得的資料，尤其應盡最大可能收集未發表的研究；研究；先行將所有的先行將所有的RCT進行登記，通過這一系統進行登記，通過這一系統隨訪并獲得所有研究的結果是解決發表偏倚隨訪并獲得所有研究的結果是解決發表偏倚的根本途徑；的根本途徑；應用統計學方法，計算拒絕結論所需的未發應用統計學方法，計算拒絕結論所需的未發表研究數量的大小，評估發表偏倚對研究結表研究數量的大小，評估發表偏倚對研究結果的影響。果的影響。 定定 義：義： 在已發表的研究中，陽性結果的文章在已發表的研究中，陽性結果的文章更容易以英文發表在國際性雜志，

27、被引用更容易以英文發表在國際性雜志，被引用的次數可能更多，重復發表的可能性更大，的次數可能更多，重復發表的可能性更大，從而帶來文獻定位中的偏倚。從而帶來文獻定位中的偏倚。產生原因：產生原因： 英語偏倚（英語偏倚（English language bias） 文獻庫偏倚（文獻庫偏倚（Database bias）（二）定位偏倚（二）定位偏倚 產生原因：產生原因：支持陽性結果的研究比不支持的研究可能更多地支持陽性結果的研究比不支持的研究可能更多地被作為參考文獻加以引用；被作為參考文獻加以引用；雜志的知名度對文章的引用也會產生影響雜志的知名度對文章的引用也會產生影響 。（三）引用偏倚（三）引用偏倚產生

28、原因：產生原因：陽性結果的研究更容易多次發表或作為會議報告，陽性結果的研究更容易多次發表或作為會議報告，這就使得這些文章更容易被查到并納入這就使得這些文章更容易被查到并納入MetaMeta分析分析中；中；MetaMeta分析中如果包括重復數據會高估療效。分析中如果包括重復數據會高估療效。 （四）多次發表偏倚（四）多次發表偏倚產生原因：產生原因：通常文獻入選標準由熟悉所研究領域的調查者通常文獻入選標準由熟悉所研究領域的調查者來制定，那么這個標準就可能受調查者知識的來制定，那么這個標準就可能受調查者知識的影響；影響；對入選標準的處理可能導致某些陽性結果的研對入選標準的處理可能導致某些陽性結果的研究

29、被選擇，而陰性結果的研究被排除。究被選擇，而陰性結果的研究被排除。（五）有偏倚的入選標準（五）有偏倚的入選標準Meta分析檢查上述偏倚的最佳途徑分析檢查上述偏倚的最佳途徑 ： 先根據一個基本的入選標準收集全部的研究先根據一個基本的入選標準收集全部的研究再考慮不同的入選標準進行徹底的敏感性分析再考慮不同的入選標準進行徹底的敏感性分析檢查偏倚的程度：檢查偏倚的程度：漏斗圖分析（漏斗圖分析（funnel plots）計算失效安全數（計算失效安全數（fail-safe number，Nfs）二、偏倚的檢查二、偏倚的檢查漏斗圖：相對于樣本量的效應值，是以研究的效應漏斗圖：相對于樣本量的效應值，是以研究的

30、效應估計值作為橫坐標，樣本量作為縱坐標畫出的散點估計值作為橫坐標，樣本量作為縱坐標畫出的散點圖。圖。漏斗圖分析漏斗圖分析 1. 1.根據圖形的不對稱程度判斷根據圖形的不對稱程度判斷MetaMeta分析中偏倚有分析中偏倚有無；無； 2. 2.基于治療效應的精確度隨樣本量增大而增加這基于治療效應的精確度隨樣本量增大而增加這一事實。一事實。（一）漏斗圖分析（一）漏斗圖分析針灸治療中風的針灸治療中風的4949個試驗的漏斗圖分析個試驗的漏斗圖分析 （Tang TL, 1999Tang TL, 1999）如果如果MetaMeta分析分析中沒有偏倚，中沒有偏倚，圖形構成一個圖形構成一個對稱的倒置對稱的倒置“

31、漏斗漏斗”；如；如果圖形呈現明果圖形呈現明顯的不對稱，顯的不對稱，表明偏倚可能表明偏倚可能存在存在( (見右圖見右圖) )樣本量小的樣本量小的研究結果通研究結果通常分散在圖常分散在圖形底部很寬形底部很寬的范圍內的范圍內樣本量大的樣本量大的研究結果集研究結果集中在圖形上中在圖形上部一個較窄部一個較窄的范圍內的范圍內定義定義 Meta分析中計算需多少陰性研究結果的報告分析中計算需多少陰性研究結果的報告才才 能使結論逆轉。能使結論逆轉。用途用途 估計發表偏移的程度：估計發表偏移的程度：P為為0.05和和0.01時計算公式如下時計算公式如下 SZNfs205. 0)64. 1(SZNfs201. 0)

32、33. 2(意義意義 失安全數失安全數 , ,說明說明MetaMeta分析的結果越穩定分析的結果越穩定, ,結論結論被被研究個數研究個數各個獨立研究的值各個獨立研究的值推翻的可能性推翻的可能性（二）（二） 失安全數失安全數系統評價與系統評價與Meta結果的評價：結果的評價： 1.是否明確提出了敏感的臨床問題？ 2.文獻檢索方法是否詳盡清楚？ 3.文獻納入標準是否合適？ 4.是否對每個研究進行了真實性評價？ 5.納入研究評價結果的可重復性如何？ 6.結果合并是否合適？目前發表的系統綜述和目前發表的系統綜述和Meta分析分析存在的問題：存在的問題：文獻查全率不高；文獻查全率不高；沒有列出被排除的試

33、驗；沒有列出被排除的試驗；病人的特征范圍、診斷標準和治療范圍不明確；病人的特征范圍、診斷標準和治療范圍不明確；對資料的可合并性的檢驗較差；對資料的可合并性的檢驗較差；對潛在偏倚的控制和檢測不足；對潛在偏倚的控制和檢測不足；統計分析不規范；統計分析不規范；缺少對原始研究的質量評價，未改變方法進行敏感缺少對原始研究的質量評價，未改變方法進行敏感度分析；度分析；缺少對發表偏倚的檢測；缺少對發表偏倚的檢測；缺少對結果應用價值的評估。缺少對結果應用價值的評估。系統評價選題和計劃書的撰寫 內內容容注冊和進行Cochrane系統評價基本步驟 系統評價的選題和立題 選題和立題的基本原則：選題和立題的基本原則：

34、 必要性：具有研究價值必要性：具有研究價值 科學性：符合客觀規律科學性：符合客觀規律 創新性：不要重復他人的工作創新性：不要重復他人的工作 實用性：解決臨床問題實用性：解決臨床問題 可行性：具備相關條件可行性：具備相關條件系統評價的選題系統評價的選題立立題題系統評價計劃書的基本內容 為什么要撰寫系統評價計劃書為什么要撰寫系統評價計劃書?系統評價計劃書的組成系統評價計劃書的組成例：針灸治療癌癥患者化療后的惡心或嘔吐的系統評價背背景景本例中背景描述本例中背景描述 腫瘤患者化療后60-90出現惡心、嘔吐 ； 1/3患者出現條件反射，即化療前就發生惡心、嘔吐，影響患者生存質量和醫生選擇有效的治療方案、

35、劑量； 目前常用止吐藥有ondansetron (Zofran，舒服寧)-serotonin (5-HT3)拮抗劑 ； 較多患者對上述藥物無效，發生頑固性惡心、嘔吐 ； 尋求新的治療方法。目目的的納入原始研究的標準納入原始研究的標準檢索策略檢索策略本例中本例中系統評價的方法系統評價的方法 研究選擇研究選擇本例中：本例中： 納入標準：化療的患者，至少一組使用針納入標準：化療的患者，至少一組使用針灸，至少結果之一為惡心、嘔吐灸，至少結果之一為惡心、嘔吐 兩人獨立選擇兩人獨立選擇 意見分歧，采用討論解決意見分歧，采用討論解決系統評價的方法系統評價的方法 文獻評價文獻評價本例中：本例中： 方法學質量標

36、準方法學質量標準 - 隨機分配研究對象隨機分配研究對象 - 分配方案隱藏分配方案隱藏 - 對結果評價者和患者采用盲法對結果評價者和患者采用盲法 每條標準劃分為：是、否、不知道每條標準劃分為：是、否、不知道 每條質量標準均用于敏感性分析每條質量標準均用于敏感性分析系統評價的方法系統評價的方法 資料提取資料提取本例中：本例中：系統評價的方法系統評價的方法 資料分析資料分析本例中：本例中： 確定異質性：確定異質性： 有，則采用隨機效應模型并進行亞組分析有，則采用隨機效應模型并進行亞組分析 根據樣本量加權結果根據樣本量加權結果 分類變量：分類變量： - 對失訪、退出患者，作為無效對失訪、退出患者，作為

37、無效（intention-to-treat, worst case analysis） - 效應指標：效應指標：OR其其它它相關信息相關信息 時間安排時間安排 人員人員 經費經費 結果傳播結果傳播系統評價計劃書的撰寫格式系統評價計劃書的撰寫格式第七章 循證醫學實踐的個體化原則與方法第一節 最佳證據具備的特性 一、真實性：主要分析內部真實性 二、重要性：主要分析臨床應用價值 三、實用性：是否適合我的病人？ 四、物美價廉：第二節 循證證據應用的個體化原則 一、生物學依據 二、病理生理學依據 三、社會-心理及經濟學依據 四、利弊原則 效果預測：循證醫學學科的客觀分析循證醫學學科的客觀分析實施循證醫學

38、的困難及出路 一、 EBM在國外的發展1. 在國外的發展2. 1992年3. Journal of American Medical Association4. 發表了EBM工作組對EBM的全面闡述。5. 1995年以后，國際上其它著名醫學期刊，如 6. British Medical Journal7. The New England Journal of Medicine8. The LancetAnnals of Internal Medicine等紛紛發表有關EBM的述評及評論，并在全世界范圍內興起了一股EBM的熱潮。 20世紀世紀90年代中期，年代中期，EBM在發達國家得到了前在發達

39、國家得到了前所未有的高度重視和日益普遍的應用。所未有的高度重視和日益普遍的應用。 1992年在英國倫敦成立了以已故臨床流行病學年在英國倫敦成立了以已故臨床流行病學家家Cochrane名字命名的名字命名的 “Cochrane中心中心”，旨在收集世界范圍旨在收集世界范圍RCT，并對其進行，并對其進行Meta分析，分析，即將各專業的即將各專業的RCT集中起來進行集中起來進行Meta分析，向分析，向世界臨床醫生提供臨床決策的最佳證據。世界臨床醫生提供臨床決策的最佳證據。 1993年年10月，正式建立了世界范圍的月，正式建立了世界范圍的Cochrane協作網，迅速在全世界引起熱烈響應。協作網，迅速在全世

40、界引起熱烈響應。 目前全世界已成立了目前全世界已成立了15個個Cochrane中心。中心。 British Medical Journal編輯部在2000年初出版了Best Clinical Evidence(最佳臨床證據)。這本書主要介紹當前根據臨床試驗或系統評價所取得的最新的臨床證據，每半年更新一次。 美國醫學會和British Medical Journal聯合創辦了Evidencebased Medicine雜志，這是EBM發展的又一里程碑。 目前，國外越來越多的臨床決策開始從基于專家意見，轉向基于臨床證據。 在英國、澳大利亞、美國等發達國家，EBM普遍應用到臨床實踐。 EBM與醫學各

41、領域相結合，產生了循證醫療(Evidence-based health care)、循證診斷(Evidence-based diagnosis)、循證決策(Evidence-based decision-making)、循證醫療衛生服務購買 (Evidence-based purchashing)等分支領域。 EBM與臨床各專業結合，產生了循證外科 (Evidence-based surgery)、循證內科(Evidence-based internal)、循證婦產科(Evidence- based Gynecoogy & obstetrtcs)、循證兒科(Evidence-based pediatrics)、循證護理 (Evidence-based nursing)等分支學科。二、中國發展循證醫學的特殊性二、中國發展循證醫學的特殊性近幾年來，開始大力宣揚近幾年來，開始大力宣揚EBM思想思想,有關有關EBM的論文開始出現在中文醫學期刊；的論文開始出現在中文醫學期刊；1998年年-2001年年4月澳大利亞月澳大利亞Cochrane中心受中心受世界世界Cochrane協作網