1、精品文檔腰椎間盤突出癥射頻消融術臨床路徑腰椎間盤突出癥射頻消融術臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10 ：M51.0 G99.2*/M51.1 G55.1*/M51.2）行射頻消融術治療。（二）診斷依據。根據臨床診療指南 - 骨科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社） ，外科學（下冊） （ 8 年制和 7 年制教材臨床醫學專用，人民衛生出版社）1. 病史：單側或雙側神經根損傷或馬尾神經損傷的癥狀。2. 體征：單側或雙側神經根損傷或馬尾神經損傷的陽性體征。3. 影像學檢查：有椎間盤突出或脫出壓迫神經根或馬尾神經的表現。（三）治療方案的選擇及依據。根據臨床診療

2、指南 - 骨科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社） ，外科學（下冊） （ 8 年制和 7 年制教材臨床醫學專用，人民衛生出版社）1. 腰椎間盤突出癥診斷明確。.精品文檔2. 非手術治療無效或復發，癥狀較重，影響工作和生活者。3. 神經損傷癥狀明顯、廣泛。4. 拒絕開放手術治療。（四）標準住院日為7-15 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2腰椎間盤突出癥疾病編碼。2. 如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3. 不合并腰椎管狹窄及腰椎不穩定。（六）

3、術前準備3-5 天。1. 必須的檢查項目：（ 1）血常規、尿常規、大便常規;（ 2）肝腎功能、血電解質、血糖；（ 3）凝血功能 ;（ 4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（ 5）胸片、心電圖；（ 6）腰椎正側雙斜位及過伸過屈側位片、CT和 / 或 MRI。2. 根據患者病情可選擇：（ 1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關病史者）；.精品文檔（ 2）對于部分診斷不明確的患者，術前可能需要肌電圖、誘發電位檢查、椎間盤造影、小關節封閉、神經根封閉或硬膜外封閉以確診；（ 3）有相關疾病者必要時請相應科室會診。（七）選擇用藥。抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發 2004

4、 285 號）執行。（八）手術日為入院第2-5天。1. 麻醉方式：局麻。2. 手術方式： CT引導下射頻消融術。（九）術后住院恢復 4-11 天。1. 必須復查的檢查項目：血常規、尿常規、生化。2. 術后處理：（ 1）抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛醫發 2004 285 號）執行；（ 2）術后鎮痛： 參照骨科常見疼痛的處理專家建議 ；（ 3）激素、脫水藥物和神經營養藥物；（ 4）術后康復：腰圍保護下逐漸進行功能鍛煉。（十）出院標準。1. 體溫正常，常規化驗指標無明顯異常。2. 癥狀緩解。3. 沒有需要住院處理的并發癥和 / 或合并癥。.精品文檔（十一）變異及原因分析。1. 圍手

5、術期并發癥：針道感染、神經血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、療效欠佳需綜合保守治療或開放手術等造成住院日延長和費用增加。2. 內科合并癥：老年患者常合并基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3. 治療椎間隙的選擇：由于病情不同，選擇不同的責任椎間隙進行單側或雙側治療，可能導致住院費用存在差異。.精品文檔腰椎間盤突出癥射頻消融術臨床路徑表單適用對象： 第一診斷 為腰椎間盤突出癥 （ ICD-10 ：M51.0 G99.2*/M51.1 G55.1*/M51.2）行射頻消融術患者姓名：性別：年齡：歲住院號：住院日期：年月

6、日出院日期：年月日標準住院日7-15 天時間住院第 1天住院第 2天住院第 2-4 天 詢問病史及體格檢查 上級醫師查房 根據病史、體檢、平片、 完成病歷書寫 繼續進行相關檢查CT/MRI 等，行術前討論，確主 開化驗單及相關檢查單 根據化驗和相關檢查結定手術方案要 上級醫師查房與術前評估果，對患者的手術風險進 完成術前準備與術前評估診行評估 完成術前小結、上級醫師查療 必要時請相關科室會診房記錄等病歷書寫工 簽署手術知情同意書作 向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項長期醫囑：長期醫囑：臨時醫囑： 骨科護理常規 骨科護理常規 術前醫囑：常規準備今日/ 二級護理 二級護理明日在局麻下 CT 引

7、導行射 飲食 飲食頻消融術 患者既往基礎用藥 患者既往基礎用藥 術前禁食水臨時醫囑：臨時醫囑： 抗生素皮試重 血、尿、大便常規 請相關科室會診 術前半小時臨時一次靜滴抗 凝血功能生素預防感染點 感染性疾病篩查 肝腎功能、電解質、血糖醫 胸片、心電圖 腰椎正側雙斜過伸過屈位囑攝片、 CT/MRI 肺功能、超聲心動、骨密度、肌電圖（根據患者情況選擇）主要 入院宣教：介紹病房環境、 宣教 宣教等術前準備護理設施和設備 觀察患者病情變化 提醒患者術前禁水、禁食工作 入院護理評估 心理和生活護理病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：1.1.1.變異記錄2.2.2.護士簽名醫師簽名.精品文檔時間住

8、院第 2-5 天住院第3-6 天住院第4-7 天（手術日）（術后第1 天）（術后第2 天）主 手術 上級醫師查房， 注意術后病 上級醫師查房 術者完成手術記錄情變化 完成常規病歷書寫要 完成術后病程 完成病歷書寫 注意觀察癥狀體征變化診 上級醫師查房 注意觀察癥狀體征變化 注意觀察體溫療 注意神經功能變化 注意觀察體溫 注意神經功能變化工 向患者及家屬交代病情及 注意神經功能變化 注意針道情況作術后注意事項長期醫囑 ：長期醫囑：長期醫囑： 麻醉后護理常規 麻醉后護理常規 麻醉后護理常規 腰椎術后護理常規 腰椎術后護理常規 腰椎術后護理常規 二級護理 二級護理 二級護理 明日飲食 飲食 飲食重

9、臥床休息，軸線翻身 激素（根據情況） 神經營養藥物 激素（根據情況） 神經營養藥物 脫水（根據情況）點 神經營養藥物 脫水 消炎止痛藥物 脫水 消炎止痛藥物 停激素（根據情況）醫 消炎止痛藥物臨時醫囑：臨時醫囑：臨時醫囑： 通便（根據情況） 通便（根據情況）囑 心電血壓、血氧監護 鎮痛（根據情況） 鎮痛（根據情況） 吸氧（根據情況） 補液（根據情況） 補液（根據情況 補液（根據情況） 抗生素（術前半小時） 其他特殊醫囑主要 時觀察患者病情變化 觀察患者情況 觀察患者情況護理 術后心理與生活護理 術后心理與生活護理 術后心理與生活護理工作 指導患者術后功能鍛煉 指導患者術后功能鍛煉無 有，原因：

10、無 有，原因：無 有，原因：1.1.1.病情變異記錄2.2.2.護士簽名醫師簽名.精品文檔時間住院第 5-8 天住院第 6-14 天住院第 7-15 天（術后第 3 天）（出院前日）（出院日） 上級醫師查房 上級醫師查房， 進行手術及 上級醫師查房，進行手術 完成常規病歷書寫病情評估， 確定有無手術并及病情評估，確定有無手 注意觀察癥狀體征變化發癥和療效欠佳等情況，明術并發癥和療效欠佳等主 注意觀察體溫確是否近期出院情況，明確是否今日出院要 注意神經功能變化 完成常規病歷書寫 完成出院記錄、病案首診 注意傷口情況 注意觀察癥狀體征變化頁、出院證明書等療 注意觀察體溫 患者辦理出院手續，出院工 注意神經功能變化 向患者交代出院后的注作 注意傷口情況意事項，如：返院復診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等長期醫囑 ：長期醫囑 ：出院醫囑： 麻醉后護理常規 麻醉后護理常規 出院帶藥：神經營養藥重 腰椎術后護理常規 腰椎術后護理常規物、消炎止痛藥等 二級護理 二級護理 一周門診復查，隨訪點 飲食 飲食 如有不適，隨時來診 神經營