1、骨科用血管理與持續(xù)質(zhì)量改進科室名稱骨科質(zhì)量管理年份2012年編號01質(zhì)量管理主題加強骨科合理用血管理預期目標科室合理用血率：100% 問題敘述1.2012年總體輸血指標較2011年稍有增高；2.用血量大集中在下肢和腫瘤3.在專業(yè)組內(nèi)，存在各治療組的用血量差異也較大的情況。原因分析1. 醫(yī)生因素：術(shù)前評估不足或未能有效擴容；醫(yī)師自體血液回輸意識薄弱；術(shù)中未能有效止血；未利用微創(chuàng)技術(shù)。2. 患者因素：病人手術(shù)難度大且復雜導致術(shù)中出血量大；病人基礎(chǔ)疾病多且重或年老身體虛弱，血色素低下；病人凝血機制差不易止血3. 其它因素：未能及時自體血液回輸或患者感染不能血液回輸。是否展開調(diào)查與改進： 展開PDCA

2、調(diào)查與改進 偶發(fā)性異常，不需調(diào)查計劃（Plan）1、改進方案科室通過晨會、學術(shù)交流會等多種形式反復宣傳。增強醫(yī)務人員自體血液回輸意識。術(shù)前充分評估、合理有效擴容、提高患者身體素質(zhì)。疑難復雜手術(shù)提出科室討論。DPCA2、時間：2012年1月實施（Do）：1、 科室通過晨會、學術(shù)交流會等多種形式反復宣傳加強各級醫(yī)師對輸血的指征、用途的更深入理解。2、 反復強調(diào)自體血液回輸?shù)挠悬c，增強自體血液回輸意識。3、 對輸血量大的醫(yī)生，通知到個人，進行科室分析討論。4、 注重術(shù)前準備，充分有效擴容，減少術(shù)中實際出血量。5、 疑難復雜手術(shù)提出科室討論分析，制定出詳細步驟。處理（Action）：1、 思想上：對合

3、理用血理念的深入和細化。2、 技術(shù)上：加強微創(chuàng)技術(shù)的利用，提高止血技巧。3、持續(xù)監(jiān)控：每月不定期進行監(jiān)測并做好信息反饋。檢查（Check）：成果：1、目前骨科臨床用血前做紅蛋白和血球壓積評估輸血指征已達到100%，所發(fā)生的輸血事件符合輸血指征的合格率99%。2、在去年嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部7g輸血指征的近一年的實踐中，經(jīng)驗總結(jié)并在科室組織相關(guān)人員做過多次合理輸血的討論后。目前骨科將臨床用血指征改為在7g的輸血指征大方針下，將輸血指征更加細化和個體化。檢測目標時間2011年1月2012年12月患者輸血比例80%-90%20%一、 項目：科內(nèi)合理用血合格率達100%。二、臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題：1.2012年

4、總體輸血指標較2011年稍有增高。2.用血量大集中在下肢和腫瘤。3.在專業(yè)組內(nèi)，存在各治療組的用血量差異也較大的情況。三、 成立改進小組組長：XX、XX組員：XX、XXX、XX、XXX、XXX職責：1. 做好合理用血宣傳工作。2. 分析存在問題，提出持續(xù)質(zhì)量改進措施。3. 匯總記錄，將結(jié)果反饋給科室大組長。a) 改進前調(diào)研結(jié)果分析圖 醫(yī)師未能及時改善病人身體狀態(tài)，增強體質(zhì) 未能提高止血技巧輸血量大的原因 年老 未及時效果追蹤，并整改 凝血功能差手術(shù)難度大，過程復雜，時間長體質(zhì)弱、基礎(chǔ)疾病多 其它 患者（魚骨圖）四、整改方案：1、科室通過晨會、學術(shù)交流會等多種形式反復宣傳。2、增強醫(yī)務人員自體血

5、液回輸意識。3、術(shù)前充分評估、合理有效擴容、提高患者身體素質(zhì)。4、疑難復雜手術(shù)提出科室討論 。 五、改進措施 1、積極治療原發(fā)病，改善病人身體狀態(tài) ，增強患者體質(zhì)。 2、術(shù)中更好的止血，提高止血技巧。 3 、術(shù)后完善各項措施，減少術(shù)后出血。 4、對預計術(shù)中出血多，手術(shù)難度大且復雜的病人提出科室討論，學習經(jīng)驗，或有經(jīng)驗的老教授提供技術(shù)指導與支持，制定嚴密的手術(shù)計劃，減少預見性出血。 5、對超出用血量的個別醫(yī)師通知到個人并合理利用獎懲制度以加強醫(yī)師自體血液回輸意識。 六、效果檢查分析圖（改進后效果分析圖）：折線圖（注：2012年月用血量比2011年月用血量下降，并保持在一定范圍。）柱形圖（注：2012年年度總血量比2011年年度用總血量下降，而手術(shù)臺次增加。）七、結(jié)論1、有形成果：目前科內(nèi)合理用血率達99%，還需要進一步監(jiān)控及數(shù)