1、患者全額墊付-醫保分期支付報銷家用醫療設備的可行性探討 一種新的醫療保險支付模式的設想趙曉赟 天津市胸科醫院胸內科 300051摘要：疾病的一級預防是最高等級的防病措施，家用醫療設備在這一領域發揮極其重要的作用。但局部家用醫療設備價格較高，患者個人往往難以承受，假設能將某些對疾病防治密切相關的家用醫療設備納入醫療保險報銷范圍內，使疾病得到早期防治，那么能夠顯著降低醫療總體費用，必將對疾病的防治產生深遠的意義。對于價格較高的醫療設備，可以嘗試采用患者全額墊付-醫保分期支付的模式，分期分次為患者報銷這一局部費用，既可使患者的疾病得到及時的防治，也能降低醫療保險機構的經濟負擔，具有重大意義。該制度可

2、以先行在小范圍區域內試點實施，如果效果可行，繼而擴大推廣范圍，乃至全國推行。關鍵詞：醫療保險，分期支付，家用醫療設備，醫保基金統籌1 概述我國現行的醫療保障制度，是以人民群眾為效勞對象，以公眾健康為目標，以消除影響健康的危險因素為主要內容，以促進健康、保護健康、恢復健康為目的的公共衛生策略與措施。眾所周知，疾病的防治分為三級預防體系： 1.第一級預防，亦稱為病因預防，這是最積極最有效的預防措施。2.第二級預防，亦稱“三早預防，三早即早期發現、早期診斷、早期治療。3.第三級預防，亦稱康復治療，是對疾病進入后期階段的預防措施，此時機體對疾病已失去調節代償能力，將出現傷殘或死亡的結局。此時應采取對癥

3、治療，減少痛苦延長生命，并實施各種康復工作，力求病而不殘，殘而不廢，促進康復。疾病的一級預防是最高等級的預防措施，在這一預防層面，往往投入小，收益大，意義深遠。我國政府對醫療衛生健康事業的投入越來越高，對疾病的一級預防也越來越重視。但總體來說，我國現行的全民醫療保險體制覆蓋的范圍，還局限于疾病的二級預防和三級預防的一局部范疇內。而對于病因的預防，由于受到國民經濟開展水平、醫療分配制度等多種因素的制約，需要走的路還很長。疾病的一級預防往往不是藥物的使用，而是疾病知識的宣傳和健康設施的投入，多借助于健康知識的宣傳、體育設施的投入、康復儀器的推廣來表達。健康知識宣傳的主體主要是媒體和醫療機構，體育設

4、施的投資借助于國家福利制度和民間籌資，而康復儀器的應用目前主要靠群眾自行承當，而群眾又把希望寄托于醫療保險體系。很多用于保健和康復治療的儀器設備總價高出患者個人承受能力，且需要長時間堅持使用，患者如果選擇在醫院內進行長期一級預防治療，需要占用較大的病床、病房、醫務人員等醫療資源，治療期間產生的總費用可能遠遠超過購置一臺儀器設備本身的價值。因此，我們設想可以采用這樣一種模式：如果患者需要長期使用某種耐用型家用醫療設備，先自行全額墊付購置設備的費用，并與醫療保險機構簽定一個分期返還醫保報銷費用的合同，并協定患者對設備的保養維護義務、保證其使用率，醫療保險機構或者受委托的醫療機構對設備使用情況進行隨

5、訪，在到達最低使用率要求的根底上，醫療保險機構分期支付該時間段內的醫保報銷費用。2 可行性分析舉例來說，對于睡眠呼吸暫停低通氣綜合征OSA這一發病率極高的疾病來說，其導致的間歇性低氧和血流動力學改變可引起涉及患者全身各個器官和系統的并發癥，從就醫專科范圍來說，涉及到心臟、呼吸、內分泌、代謝、神經、精神、消化、泌尿、血液、眼耳鼻喉科等眾多科室，涉及到的疾病包括高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、心律失常、心肌堵塞、肺動脈高壓、肺心病、腦堵塞、腦出血、慢性腎衰、猝死等數十種之多，患者每年因為這些并發癥就醫所產生的總醫療費用難以預計，為國家醫療保險體系造成了沉重的經濟負擔。此外，睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

6、在生產平安領域也具有極為嚴重的不良影響。例如在交通運輸、流水生產線作業等對平安生產要求極高的領域，由于司機嗜睡引起的交通事故不勝枚舉，由于操作者嗜睡導致的生產效率低下和生產平安事故時有發生，對國民經濟的開展產生了不利影響，也導致了無數的個人和家庭的悲劇。睡眠呼吸暫停綜合征的積極治療在減輕患者日間嗜睡、提高工作效率方面也具有極為重要的意義。近年來，網絡曝光的官員在開會時鼾聲如雷的負面事件時有發生，不僅影響了政府的辦事效率，也損害了政府的形象，降低了政府的公信力。持續氣道正壓通氣CPAP是治療睡眠呼吸暫停綜合征OSA最有效的手段，從疾病防治的角度來說，這屬于一級預防，能夠從病生理層面上預防一系列并

7、發癥的發生，從而預防可能導致的一系列不良后果。一臺CPAP呼吸機費用數千元，但由于CPAP呼吸機不在醫療保險報銷范圍內，很多患有嚴重的睡眠呼吸暫停綜合征的患者出于經濟顧慮最終選擇了放棄治療，對個人健康和社會利益都產生了極大的隱患。假設能將CPAP納入醫療保險報銷范圍內，具有積極的社會效益和醫療經濟學意義。然而，就我國現行的醫療保險承受能力來說，一臺價格在300010000元的國產CPAP呼吸機，如果一次性全額報銷，可能就占用了一位患者1年甚至2年的門診醫保報銷額度，勢必會對醫保資金的統籌增加沉重的負擔。但由于這種CPAP呼吸機較為耐用，使用壽命約20000小時以上，按照每天睡眠8個小時的使用率

8、，正常保養的情況下，可以使用68年按平均使用壽命= 20000小時÷8小時/天÷365天/年 = 6.85年計算。我們可以算一筆賬：假設按照一臺呼吸機5000元的中位價格計算，即使加上機器的后期維護保養費用共1000元，平均到每年的費用支出也僅7501000元。如果將CPAP呼吸機納入醫保報銷范圍，即使100%報銷，但分5年支付報銷費用，醫療保險平均每年需要支付的費用平均也僅為1200元。高血壓是睡眠呼吸暫停綜合征最常見的并發癥，高血壓患者OSAHS治療的迫切性已經達成專家共識。如果患者由于睡眠呼吸暫停繼發了高血壓，每年的降壓藥物的費用也是一筆很大的開支。假設患者僅服用一種

9、降壓藥，費用大約5元/天，全年的降壓藥物費用約1800元，遠遠超過了一臺呼吸機的年分次報銷費用。如果能通過CPAP治療將血壓控制穩定，每年將節省至少1/3的費用支出。事實上，情況遠非如此簡單，患有睡眠呼吸暫停綜合征的患者往往伴有頑固性高血壓，很多患者即使長期服用34種降壓藥，也難以將血壓控制穩定，而且極易發生心律失常、心肌堵塞、心力衰竭、腦堵塞等等一系列的并發癥，不僅嚴重影響了國民體質健康，而且會產生巨額的醫療費用，而這些費用最終都將由政府或醫療保險機構來買單。借鑒美國的CPAP醫保報銷制度，患者在醫院確診患有睡眠呼吸暫停綜合征后，醫師將診斷報揭發送至醫療保險機構，醫保機構審核后，將CPAP呼

10、吸機發給患者，并定期提供機器的保養費用和耗材，對于非人為故障可免費維修，儀器使用滿3年后，如果需要繼續使用，可再根據醫院診斷報告申領一臺新機器。限于我國的經濟水平和醫療保險承受能力，如果將CPAP呼吸機按照現行的報銷模式直接納入醫保報銷范圍，那么需要一次性支付的費用較高，給醫保基金的統籌造成沉重的負擔。假設儀器價格5000元，每年保養費用和耗材約200元，患者全額墊資購置CPAP呼吸機，并與醫療保險機構簽訂協議，采用分期報銷模式，醫保共需支付80%的費用，分為5年5期付清，假設采用等額分期付款的形式，每年僅需支付960元；5年期滿后患者可以自行處置該呼吸機；如果患者未按協議要求使用機器，醫保機

11、構那么有權拒絕繼續支付剩余的保險費用。如果患者一直按照協議正常使用儀器，但因病故去，那么醫保機構一次性支付剩余的保險費用，并回收機器。模式圖如圖1：持診斷證明墊全款購機每半年至一年隨訪一次醫保支付1次分期費用終止支付剩余費用是否患者病情需要使用機器是否按照協議要求使用圖1 患者全額墊付-醫保分期支付模式圖只有患者購置了CPAP呼吸機之后能夠堅持使用，才能真正起到防治相關并發癥的作用。根據國內外現行的睡眠呼吸暫停綜合征診治指南，推薦的CPAP使用時間為每天至少4個小時，每周至少5天以上，這樣才能到達理想的治療效果并預防并發癥的發生。為了對機器的使用情況進行隨訪，并即使解決患者使用過程中可能遇到的

12、問題，生產廠家給CPAP呼吸機增加了記錄存儲使用數據的功能，機器增加了可擴展接口，可以插入一塊SD存儲卡，記錄患者一段時間內的使用數據，隨訪的時候只要讀取SD卡內的數據，就可以知道機器的使用情況。為防止A患者購置機器供B患者使用的騙保情況發生，還可以在呼吸機上增加使用者身份識別的功能。例如可以跟呼吸機生產廠商合作，為呼吸機設置開機時需要指紋識別或者刷社保卡識別的功能，并將識別數據日志記錄到SD卡上，可供醫保機構定期審核。3 小結以上借用CPAP呼吸機治療睡眠呼吸暫停綜合征并預防其一系列并發癥為例，從醫療經濟學的角度探討了“患者全額墊付-醫保分期支付這一醫療保險模式在耐用型家用醫療設備報銷領域的可行性。局部家用醫療設備價格較高，患者個人往往難以承受，假設能將某些對疾病防治密切相關的家用醫療設備納入醫療保險報銷范圍內，使疾病得