1、實用文檔腹部損傷病人個性化護理計劃單日 期 時 間護理診斷護理目標護理措施簽名護理評價日 期 時 間簽名體液不足：與 損傷致腹 腔內出血，嚴重 腹膜炎、 嘔吐、禁食等后關病人體液 平衡能得 到維持， 生命體征 平穩維持體液平衡和預防感染：靜脈輸液與用約禁食禁灌腸口腹腔引流護理：術后應正確連接引流裝置引流管應貼標簽注明其名稱、引流部 位，妥善固定，保持引流通暢口體液平衡 得以維持 口無脫水征 象急性疼痛：與腹部損傷有關病人腹痛 緩解口胃腸減壓口鎮靜止痛：全身損傷情況未明時，禁用鎮痛藥，但可通過分散病人的注意力， 改變體位來緩解痛疼；空腹臟器損傷者行胃腸減壓可緩解疼痛，診斷明確者，可根 據病情遵醫

2、囑給予鎮靜解痙約或鎮痛藥口心理護理關心病人，加強交流，向病人解釋腹部損傷后的病情變化，之后可能出現的癥狀和體征及預后，使病人能正確認識疾病的發展過程。病人自述 腹痛緩解或 減輕病人自述 腹痛減輕科室:床號：姓名:住院號:潘仕開發 癥：損傷 器官再出 血、腹腔 膿腫、休 克病人未發 生并發癥 或并發癥 能被及時 發現和處 理口急救護理：心肺復蘇，注意保持呼吸道通暢；合并有張力性氣胸，配合醫師行胸腔穿刺排氣；止血；經靜脈采血行血型及交叉配血實驗；迅速建立2條以上有效的靜脈輸液通路，根據醫囑及時輸液，必要時輸血；密切觀察病情變化；對有開放性腹部損傷者，妥善處理傷口，如伴腹內臟器或組織自腹壁傷口 突出

3、，可用消毒碗覆蓋保護，切勿在毫無準備的情況下強行回納。口休息與體位：絕對臥床休息，若病情穩定，可取半臥位。觀察期間不搬動病人，以免加重傷情。口觀察病情變化：嚴密監測生命體征變化，危重病人加強呼吸、循環和腎功能的監 測和維護。注意腹部體征的變化，及早發現腹腔膿腫等并發癥。病人未發 生出血、腹 腔膿腫或休 克等并發癥 口病人得到 及時發現和 處理。肝膿腫病人個性化護理計劃單日 期 時 間護理診斷護理目標護理措施簽名護理評價日 期 時 間簽名體溫過 高：與肝 膿腫及其 產生的毒 素吸收有 關。體溫恢復正 常范圍或小 超過38.5 C口保持病室內溫度和濕度適宜：病室定時通風，保持空氣新鮮，維持室內溫度

4、在1822 C,濕度在 503 70%口保持舒適：病人衣著適量，床褥勿蓋過多，及時更換汗濕的衣褲和床單，保持清潔和 舒適。當體溫高于 39.5 C時，首先給予物理降溫；如無效則遵醫囑給予藥物降溫。降溫 過程中注意觀察出汗情況、保暖等。口加強觀察：動態觀察體溫，特別是當病人發生寒戰后或體溫高于39c時，應每2小時測定1次體溫（最好測口溫或肛溫），并適時抽血做血培養。注意觀察病人有無因大量 出汗引起虛脫或高熱驚厥等并發癥。口體溫是 否恢復正 常口局熱值 病人不適 癥狀是否 減輕降溫效 果口增加攝水量：除須控制入水量者外，高熱病人每日至少攝入2000ml液體，以防高滲性缺水口服不足者應注意加強靜脈補

5、液、補鈉，糾正體液失衡。呂笠廣失 調、低于 機體需要 量：與進 食減少、 感染、高 熱引起分 解代謝增 加后關。增加營養， 改舍宮養矢 調狀況或維 持水電解質 平衡口營養支持鼓勵病人多食高蛋白、高熱量、富含維生素和膳食纖維的食物；保證足夠的液體攝人量；貧血、低蛋白血癥者應輸注血液制品；進食較差、營養不良者，提供 腸內、外營養支持。口增加攝水量：除須控制入水量者外，高熱病人每日至少攝入2000ml液體，以防高滲性缺水口服不足者應注意加強靜脈補液、補鈉，糾正體液失衡。口患者改 杏宮養失 調狀況 口患者得 到維持水 電解質平 衡科室:床號：姓名:住院號:體液不足 與局熱致 人里出 汗、進食 減少等后

6、 關。病人能描述 體液的自我 感覺，病人 體液平衡無 脫水現象評估出血量、出汗量、引流量、攝入量等與體液有關的指標。準確記錄出入水量，及時了解每小時尿量。若尿量少于30ml/h ,表示體液或血容量不足，應及時報告醫師給予早期治療。口鼓勵病人進食、進飲，提供可口、豐富營養的飲食，增加機體的攝入量。口若用惡心，嘔吐，應對癥處理，防止體液喪失嚴重而引起代謝失衡。口密切觀察生命體征變化及末梢循環情況。口告訴病人體液不足的癥狀及誘因，使之能及時反映并配合治療、護理口患者是 否及時反 映體液不 足的不適 感口患者是 否出現脫 水癥狀潘仕開發 癥：腹膜 炎、膈卜 膿腫、胸 腔內感 染、休 克。引流管通 暢，

7、體溫、 外周血白細 胞計數正 常。口密監測生命體征，外周血白細胞計數、腹部體征，定期做引流液或血液的培養、抗生 素敏感試驗，以指導用約。口指導病人妥善固定引流管的方法，活動時勿拉扯引流管，保持適當的松度，防止滑脫 如腹兒使管內膿液流入腹腔。口保持引流管通暢，避免扭曲受壓，如有堵塞可用少量生理鹽水低壓沖洗及抽吸。口觀察引流液的量、性質，并做好記錄。注意保護引流管周圍皮膚，及時更換潮濕的敷料，保持其干燥。口在換藥及更換引流袋時，嚴格執行無菌操作，避免逆行感染。告訴病人腹部感染時的腹痛變化情況，并應及時報告。潘仕開發 癥口雖發生 但處理及 時急性胰腺炎病人個性化護理計劃單日 期 時 間護理診斷護理目

8、標護理措施簽名護理評價日 期 時 間簽名急性疼 痛：與 胰腺及其 周圍組織 炎癥、膽 道梗阻有 關患者疼痛 減輕或無 疼痛感， 能積極配 合治療及 護理口禁食、持續胃腸減壓以減少胰液對胰腺及周圍組織的刺激口遵醫囑使用抑制胰液分泌及抗胰酶藥物，疼痛劇烈時，予解痙、鎮痛藥物口協助病人膝蓋彎曲，靠近胸部以緩解疼痛，按摩背部，增加舒適感口鎮靜止痛：全身損傷情況未明時，禁用鎮痛藥，但可通過分散病人的注意力，改變體位來緩解痛疼；空腹臟器損傷者行胃腸減壓可緩解疼痛，診斷明確者，可根據病情遵醫囑給予鎮靜解痙約或鎮痛藥口心理護理關心病人，加強交流，向病人解釋腹部損傷后的病情變化，之后可能出現的癥狀和體征及預后，

9、使病人能正確認識疾病的發展過程。口患者主 訴疼痛減 輕口患者主 訴無疼痛 感有體液/、 足的危 險：與 炎性滲 出、出 血、嘔 吐、禁食 等后關病人能描 述體液的 自我感 覺，能維 持病人體 液平衡無 脫水現象口嚴密監測生命體征，觀察神志、皮膚黏膜溫度和色澤，監測電解質、酸堿平衡情 況準確記錄24小時出入液量，必要時監測中心靜脈壓及每小時尿量口發生休克迅速建立靜脈輸液通路，補液擴容，盡快恢復有效循環血量 口重癥急性胰腺炎病人易發生低鉀、低鈣血癥，根據病情及時補充口患者是 否及時反 映體液不 足的不適 感口患者是 否出現脫 水癥狀呂笠廣失調：低于 機體需要 量 嘔 吐、禁 食、胃腸患者獲得 足夠

10、的營 養攝入， 切口如期 愈合禁食期間給予腸外營養支持口輕型急性胰腺炎一般 1周后可開始進食無脂低蛋白流質，并逐漸過渡至低脂飲食口重癥急性胰腺炎待病情穩定、淀粉酶恢復正常、腸麻痹消失后，可通過空腸造痿 管行腸內營養支持，并逐步過渡至全腸內營養及經口進食口在病人行腸內、腸外營養支持治療期間，需注意有無導管性、代謝牲或胃腸道并 發癥的發生。口患者能 夠攝入足 夠營養 口患者攝 入營養可科室:床號：姓名:住院號:減壓和大 量消耗有 關體溫過 高：與 胰腺壞 死、繼發 感染或井 發胰腺膿 腫有關。患者感染 控制，體 溫恢復正 常口發熱病人給予物理降溫，如冷敷、溫水或乙醇擦浴口必要時予約物降溫口遵醫囑使

11、用敏感、能通過血胰屏障的抗生素控制感染。口患者體 溫恢復正 常口患者體 溫能控制 在 38.5 C 以下潘仕開發 癥： 出血、胰 痿、腸 痿、休 克、感 染、MODS 等。患自未發 生潛仕并 發癥，或 能及時發 現并發癥 并處理及 時口出血：密切觀察生命體征，特別是血壓、脈搏的變化；觀察有無血性液體從胃管、腹腔引流管或手術切口流出，病人有無嘔血、黑便或血便；保持引流 通暢，準確記錄引流液的顏色、量和性狀變化；監測凝血功能，及時糾正 凝血功能紊亂；遵醫囑使用止血和抑酸藥物；應激性潰瘍出血應采用冰鹽 水加去甲腎上腺素胃內灌洗；胰腺及周圍壞無效腔大出血時行急診手術治 療。口胰痿：取半臥位，保持引流通

12、暢根據胰痿程度，采取禁食、胃腸減壓、靜脈泵入 生長抑素等措施；嚴密觀察引流液顏色、量和性狀，準確記錄；必要時作腹腔灌 洗引流，防止胰液積聚侵蝕內臟、繼發感染或腐蝕大血管；保護腹壁痿口周圍皮 膚，用凡士林紗布覆蓋或氧化鋅軟膏涂抹。口腸痿： 持續灌洗，低負壓吸引，保持引流通暢；糾正水、電解質質紊亂，加 強營養支持；指導病人正確使用造口袋，保護痿口周圍皮膚。口,O 發生潛在 并發癥 口雖發生 被及時發 現處理胰腺癌病人個性化護理計劃單日 期 時 間護理診 斷護理目標護理措施簽 名護理評價日 期 時 間簽名焦慮：與 診斷為癌 癥、對手 術治療缺 乏信心及 擔心預后 后美。患者焦慮/ 緊張的程 度減輕，

13、 患者積極 配合治療 及護理根據病人對疾病知識的掌握程度，有針對性地進行健康指導，使病人能配合治療 與護理，促進疾病的康復。口多數病人就診時已處于中晚期，得知診斷后易出現否認、悲哀、不良情緒，對手 術治療產生焦慮情緒，護士應理解、同情病人，通過溝通了解其真實感受口患者緊張 /焦慮程度 減輕口患者主動 配合治療及 護理急性疼 痛；與 胰管梗 阻、癌腫 侵犯腹膜 后神經叢 及手術創 傷后美。患力主訴 疼痛減輕 或消失， 感覺舒適維持舒適體位，減輕疼痛口心理護理：耐心傾聽，重視患者主訴，做好疼痛相關的知識宣教，使患者正確認 識疼痛，以保證疼痛治療的有效性。口止痛治療的護理：遵醫囑給予嗎啡或哌替咤止痛

14、，注意有無呼吸抑制等。口患者主訴 疼痛減輕 口患者主訴 疼痛消失科室:姓名:住院號:床號:呂笠廣失調：低于 機體需要 量 與 食欲下 降、嘔吐 及癌腫消 耗后美。患者獲得 足夠的營 養攝入， 切口如期 愈合口監測相關營養指標，如血清清蛋白水平、皮膚彈性、體重等口指導病人進食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂飲食W不良者，可經腸內和（或）腸外營養途徑改善病人營養狀況口患者能夠 攝入足夠營 養口患者攝入 營養可潘仕開發 癥：感 染、胰 痿、膽 疹、出 血、血糖 異常等。患自未發 生潛仕并 發癥，或 能及時發 現并發癥 并處理及 時口感染：以腹腔內局部細菌感染最常見，若病人免疫力低下，還可合并全身感染。

15、 術后嚴密觀察病人有無高熱、腹痛和腹脹、白細胞計數升高等。合理使用抗生素， 加強全身支持治療。預防肺部感染，嚴格執行無菌操作技術口胰痿是胰十二指腸切除術后最常見的并發癥和死亡的主要原因，其觀察及護理參 見“急性胰腺炎病人的護理口膽痿及出血的觀察及 護理參見“膽管結石病人的護理”口患者未發 生潛仕并發 癥口雖發生被 及時發現處 理口血糖異常的觀察及護理：動態監測血糖水平，對合并高血糖者，調節飲食并遵醫 囑注射胰島素，控制血糖在適當水平；出現低血糖者，適當補充葡萄糖。胃癌病人個性化護理計劃單日 期 時 間護理診斷護理目標護理措施簽名護理評價日 期 時 間簽名焦慮/恐 懼：與病 人對癌癥的 恐懼、擔

16、心 治療效果和 預后有關患后焦慮 /緊張的 程度減 輕，患者 積極配合 治療及護 理鼓勵病人表達自身感受，根據病人個體情況提供信息，向病人解釋胃癌手術治療的必要性，幫助病人消除不良心理，增強對治療的信心口多數病人就診時已處于中晚期，得知診斷后易出現否認、悲哀、不良情緒，對 手術治療產生焦慮情緒，護士應理解、同情病人，通過溝通了解其真實感受 口還應鼓勵家屬和朋友給予病人關心和支持，使其能積極配合治療和護理。口患者緊張 /焦慮程度 減輕口患者主動 配合治療及 護理呂笠廣失調：低于 機體需要量 與長期食欲 減退、消化 吸收不良及 癌腫導致的 消耗增加有 關患者獲得 足夠的營 養攝入， 切口如期 愈合

17、口根據病人的飲食和生活習慣，制定合理食譜。給于局蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物口對不能進食者，應遵醫囑予以靜脈輸液，補允足夠的熱量，必要時輸血漿或全血，以改善病人的營養狀況，提高其對手術的耐受性注意少食產氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少量多餐，開始時每日56餐，術后逐漸減少進餐次數并增加每次進餐量，逐步恢復正常 飲食。全胃切除術后，腸管代胃容量較小，開始全流質飲食時 宜少量、清淡；每次飲食后需觀察病人后尢腹部不適。口患者能夠 攝入足夠營 養口患者攝入 營養可科室:床號：姓名:住院號:潘仕開發癥： 出 血、十二指 腸殘端破 裂、吻合口 痿、消化道 梗阻、傾倒綜合征等患自未發 生潛仕并 發癥，或 能及時發 現并發癥 并處理及 時口嚴密觀察病人的生命體征，包括血壓，脈搏，心率。呼吸、神志和體溫的變化。加強對胃腸減壓引流液量和色的觀察，若術后短期內從胃管引流出大量鮮紅