1、 醫院感染管理制度及工作職責醫院感染管理委員會工作制度1、 嚴格執行醫院感染管理方面的法律、法規、規章及技術規范、標準，制定本院預防和控制醫院感染的規章制度、并監督實施。2、 對醫院感染管理辦公室收集整理的醫院感染監控、監測資料進行分析并提出對策、措施，根據各項衛生學標準，對醫院現狀進行分析、考評。3、 對使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。4、 建立會議制度。每年度召開會議二次，總結醫院感染監測工作情況，找出存在問題的根源，及時制定控制措施，組織落實。5、 對醫院感染管理擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定。6、 根據綜合醫院建筑標準有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，對醫院改建、擴建和新建，

2、提出建設性意見。7、 研究、協調、解決其它有關醫院感染管理方面的重要事宜。醫院感染管理辦公室工作制度在醫院感染管理委員會領導下，負責醫院感染管理的日常工作。1. 制定醫院感染管理計劃，并組織實施。2. 監督檢查全院有關醫院感染管理規章制度執行情況及醫療廢物管理制度的執行情況。3. 及時調查、收集、整理、分析有關醫院感染的各種監測資料，并按醫院感染監控要求上報院領導和院感染管理委員會。4. 對醫院感染發病情況進行監測，并及時匯總、分析、比較、反饋監測結果，發現醫院感染暴發或流行趨勢時及時采取控制措施并上報醫院感染管理委員會。5. 定期對醫院環境衛生、滅菌物品、消毒滅菌劑等進行監督、監測，及時與科

3、內分析超標項目發生原因并制定整改措施，并督導落實情況。6. 對發生醫院感染暴發流行或重大事件，進行流行病學調查分析，提出控制措施，及時上報醫院感染管理委員會。7. 參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理（特別對圍術期 抗菌藥物的使用進行規范和督查），協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施；定期匯總醫院感染病例標本的細菌真培養及藥敏試驗結果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素提供參考。8. 定期開展全院各級各類工作人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓學習，并進行考核。9. 監督進入醫院的一次性物品、消毒藥械的購置，查驗衛生許可證明及批件，隨機抽查監測消毒效果并對其儲存、使用及用后處理進

4、行監督。10. 及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并以書面形式向全院通報，同時按需求協助各科室醫院感染控制相關工作。醫院感染管理質控小組工作制度1、 負責本科室醫院感染管理和消毒隔離等各項工作，督促本科醫院感染各項規章制度的落實。2、 對醫院感染病例及感染環節進行監控，積極采取措施控制本科醫院感染發病率。發現感染病例時及時督促經管醫生上報醫院感染管理辦公室并酌情送病原學檢驗及藥敏試驗。3、 發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理辦公室，并積極協助調查。4、 監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。5、 指導、監督本科工作人員執行無菌操作技術和消毒隔離制度。定期對本科醫

5、院感染管理及消毒隔離等工作進行自查自糾，進行總結、分析、整改并記錄。6、 每季至少組織一次本科工作人員進行醫院感染管理相關知識培訓學習，做好新調入、實習、進修人員的醫院感染控制措施實踐操作能力的傳教。7、 監督本科環境衛生清潔、消毒工作，指導本科衛生清潔人員進行工作，做好陪護、探視人員手衛生等衛生學知識的宣教。8、 每月將質控小組開展工作情況及時進行記錄。醫院感染管理委員會工作職責1、認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施； 2、根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工

6、作流程進行審查并提出意見； 3、研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價； 4、研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任； 5、研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案； 6、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題； 7、根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見； 8、其他有關醫院感染管理的重要事宜。醫院感染管理專（兼）職人員主要職責1. 對有關預防和控制

7、醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。2. 對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。3. 對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告。4. 對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導。5. 對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。6. 對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。7. 對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。8. 對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作。9. 參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。10. 對消毒藥械和

8、一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。11. 完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。臨床科室負責人醫院感染管理職責1、 在醫院感染管理辦公室的指導下負責指導本科室醫院感染的預防與控制工作。2、 組織學習并落實本科醫院感染管理制度、消毒隔離制度等各項相關制度。3、 負責組織本科人員進行醫院感染知識培訓工作，至少每季度組織一次全科性的醫院感染知識培訓。4、 負責監督本科工作人員（包括醫、護、技、工勤、清潔人員等）規范執行無菌操作規程、消毒隔離措施。5、 發現醫院感染暴發趨勢及時報告，協助醫院感染管理辦公室進行排查、調查工作的開展，對消毒、隔離、控制任務積極進行人力資源的調配

9、。醫院感染監控醫生職責1、 督促本科醫院感染管理、抗生素的合理使用等各項制度、規范的落實。監督、指導本科醫生無菌操作規程及消毒隔離技術工作的開展。2、 負責本科室感染病例的監測和診斷，督促經管醫生上報院感病例，自查并分析本科漏報情況。掌握本科醫院感染易感人群的一般情況，發生疑似感染病例時督促經管醫生及時送檢細菌培養及藥敏等其他檢查，并于感染發生后24小時內填報醫院感染報告卡交至醫院感染管理辦公室。3、 了解本科本周感染率，發現醫院感染流行或暴發趨勢及時上報，并協助調查、處理和控制。4、 協助醫院感染管理專職人員完成其它相關醫院感染控制工作。醫院感染監控護士職責1、 監督本科醫院感染管理、消毒隔

10、離技術等各項制度、規范的落實。監督、指導本科護士無菌操作規程及消毒隔離技術工作的開展。2、 對醫院感染管理辦公室在本科開展的環境衛生監測及時進行總結、分析，對超標項目及時復測。3、 及時了解本科感染病例情況，在醫院感染流行或暴發時，協助調查、處理和控制。4、 每月12次對本科醫院感染相關工作進行自查自糾，科內總結、分析、整改并及時記錄。5、 協助醫院感染管理專職人員完成其它相關醫院感染控制工作。醫務人員醫院感染管理職責1、 嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理和各項規章制度。2、 掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。、3、 嚴格掌握醫院感染診斷標準，發現感染病例，及時送病原學檢驗及

11、藥敏試驗，協助查找感染源、感染途徑。積極控制蔓延，治療病人，如實填寫報告卡。4、 發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告科主任，并協助醫院感染管理辦公室調查。發現法定傳染病，按傳染病防治法的規定報告。5、 參加預防、控制醫院感染知識的培訓。6、 掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。護理部醫院感染管理職責1、 協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。2、 監督、指導護理人員嚴格執行無菌操作技術、消毒隔離措施、醫療廢物管理、一次性用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。3、 發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人務調配。醫務科醫院感染管理職責1、 協助組織醫師和醫

12、技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。2、 監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物的合理應用以及一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。3、 發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協助院感辦組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作：根據需要進行醫師人力調配并安排對病人的治療和善后處理?？倓湛漆t院感染管理職責1、 負責組織、監督醫院廢棄物的收集、運送、處理工作。2、 負責污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。3、 監督醫院食堂的衛生管理工作，符合中華人民共和國食品衛生法要求。4、 負責對洗衣房消毒、隔離工作進行監督管理，符合醫院感染管理要求。5、 發生醫

13、院感染流行或暴發趨勢時，負責后勤事務的調配。藥劑科醫院感染管理職責1、 負責抗感染藥物的管理、應用，定期總結、分析和通報應用情況。2、 及時為臨床提供抗感染藥物各類信息。3、 督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。4、 發生醫院感染流行或暴發趨勢時，負責調配各類藥物。檢驗科醫院感染管理職責1、 負責醫院感染常規微生物學監測。2、 開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測。3、 發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。醫療廢物暫時貯存間醫院感染管理職責1、 按規定的工作時間堅守崗位。2、 負責與科室人員及市醫療廢物集中外置中心專門運送人員進行

14、廢物的交接工作，同時負責登記資料的保管。3、 醫療廢物嚴格按類別以數量為單位進行交接，認真、準確填寫醫療廢物交接本及運送轉移聯單。每月底將轉移單上交一份至醫院感染管理辦公室。4、 督促檢查科室運送的包裝物或容器的封口是否符合要求。5、 廢物轉交出去后，負責對房間、地面及設施進行清潔和消毒處理。6、 定期對貯存間進行蚊蠅、蟑螂、老鼠等的殺滅、清除工作。7、 如發生醫療廢物流失、泄漏、擴散等意外事故時配合醫院感染管理辦公室及總務科進行調查及處理工作。醫院感染管理制度1、 認真貫徹執行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細則、醫院感染管理辦法及消毒技術規范的有關規定。2、 建立

15、健全醫院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認真履行職責。重點部門成立醫院感染監控小組，并定期開展院感監控管理自查自糾工作。3、 對醫務人員的消毒、隔離技術操作納入科室醫療質量管理與考核的范圍內，并開展定期檢查、評價、反饋、通報。4、 建立醫院感染控制在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。5、 嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，建立特殊區域（如口腔科、手術室、產房、內鏡室、血液透析室、臨床檢驗部門和消毒供應室）的醫院感染管理與監測工作制度，定期檢查。6、 按照抗菌藥物臨床應用指導原則，監督指導圍手術期抗菌藥物的應用。7、 按照醫療廢物管理條例醫療衛生機構醫療廢物

16、管理辦法等規定對醫療廢物進行有效管理，定期檢查、反饋。建立醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。醫院感染監測制度1、 科室監控小組應經常性監督、指導本科人員無菌操作及消毒隔離技術執行情況。每月（季）將監測情況進行匯總、分析，對存在問題及時整改。2、 醫院感染管理辦公室對院感控制重點部門環境衛生（包括空氣、物表、醫務人員手）和使用中消毒劑、消毒后胃、腸鏡，纖維喉鏡等每季監測1次，對使用中滅菌劑、滅菌物品、滅菌后腹腔鏡等每月監測1次。3、 對供應室、口腔組等滅菌器，進行日常工藝監測、化學監測，每周進行生物監測，對預真空滅菌每日使用前進行空鍋B-D監測。4、 院感辦根據情況在全院開展1-2項

17、目標性監測，每季進行總結、分析，定期將監測資料反饋于各相關科室。5、 對醫院感染病例進行調查情況，每季匯總、反饋。6、 院感辦每季度將全部監測資料進行匯總、分析并以書面形式向全院通報。醫院感染病例報告制度1、 臨床各科醫師熟練掌握醫院感染病例的診斷，當出現醫院感染散發病例時，經管醫師應及時向本科室醫院感染監控小組（科室主任及院感監控醫生）報告，在住院病例首頁填寫醫院感染名稱，同時準確、完整、清晰的填寫醫院感染病例報告卡及醫院感染病例報告登記本，于24小時內報送院感辦。2、 臨床醫護人員發現有醫院感染流行趨勢或感染暴發流行時，立即向科主任及感染辦報告。積極調查發病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延

18、，采取有效的控制措施。3、 有醫院感染流行趨勢或感染暴發流行時，感染管理人員深入臨床調查分析，科室醫院感染管理監控小組負責人應在院感辦的指導下，組織經管醫生、護士等查找感染原因，并采取有效控制措施。減少或杜絕感染的蔓延，同時報告分管院長，通報有關職能科室，根據情況報告疾控中心。4、 感染辦負責醫院感染病例報告的簽收、審核、登記及匯總工作，并且每季對其進行統計分析，及時發現問題制定控制措施，并督導實施。5、 確診為傳染病的醫院感染，按傳染病防治法的有關規定報告的控制。6、 當發生5例以上疑似醫院感染暴發或3例以上醫院感染暴發，院感辦應立即報告主管院長、醫院感染管理委員會，并通報相關部門。7、 當

19、發生：10例以上的醫院感染暴發；發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染時；醫院應在2小時內向衛生局報告，并同時向疾病預防控制機構報告。醫院感染暴發事件應急措施一、院感染暴發事件應急預案為有效控制醫院感染事件的暴發、流行、快速切斷傳播途徑，保護易感人群，防止醫院感染的繼發和蔓延，根據醫院感染管理辦法、醫院感染暴發報告及處置管理規范，結合我院實際，特制定本預案。（一） 組織機構院領導和醫院感染委員會的統一領導，負責指揮、組織協調我院醫院感染暴發事件的防治工作。（二） 疫情報告的控制醫院出現感染流行或暴發趨勢或確診為傳染病的醫院感染，立即按傳染病防治法疫情

20、報告的控制程序上報有關部門。（三） 實施措施1、 感染源的管理：（1） 住院病人一旦確診為院內感染暴發或流行應立即隔離，發進一步治療。（2） 病人隔離期間謝絕陪住和探視，避免交叉感染。（3） 隔離病房的活動范圍僅限于病人居住的房間，呼吸道傳染病患者需戴口罩。2、 醫務人員的防護：（1） 根據疾病傳播途徑、方式的不同采取相應的防護措施，如戴口罩、防護眼鏡或防護面罩、防護衣等。進、出隔離病房必須遵守規定的流程。（2） 操作前后必須消毒、清洗雙手。（3） 密切接觸傳染源者應做必要的限制性隔離，以免病原菌擴散。3、 消毒與滅菌：（1） 隔離地區的一切醫療、生活用品必須單獨使用。（2） 醫療廢物、生活垃

21、圾應按醫療廢物管理辦法進行處理。（3） 隔離病房應保持空氣通風，必要時進行空氣消毒。（4） 治療室、床頭桌、地面等每日用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭2次。（5） 病人轉院或病逝后按不同病種行終末消毒（包括空氣、地面、物品和運輸工具等）。（四） 流程病學調查1、 查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。2、 查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。3、 制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人做適當治療，進行正確的消毒隔離處理，必要時隔離病人，甚至暫停接受新病人。4、 分析調查資料，對病例在科室的分布、人群分布和時間分

22、布進行描述。5、 分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑和感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。6、 寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。7、 臨床科室醫院感染管理小組必須及時查找原因，協助專職人員調查和執行控制措施。8、 主管院長接到報告，指揮組織相關部門協助醫院感染管理辦公室開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。二、醫院感染傳播途徑的控制措施當醫院發生院內感染時，為有效地切斷醫院感染傳播途徑，保護易感人群，特制定醫院感染傳播途徑控制措施，病房及相關科室參照執行，發現醫院感染及時通報。（一） 嚴格隔離適用的疾病各類：鼠疫、艾滋病、S

23、ARS1、 單間隔離，關閉房門，病原體相同的病人可同住一室。2、 所有進入隔離室的人應洗手、穿隔離衣、戴口罩、帽子、護目鏡和手套、鞋套。3、 污染的物品及醫療廢物應有標記，嚴格按醫療廢物管理辦法進行處理。（二） 接觸傳播的預防控制1、 同種病原感染者可同室隔離，密切接觸病人時戴口罩，工作服可能被污染時應穿隔離衣。2、 接觸病人或可能污染物品后，以及護理其他病人前，必須洗手。3、 污染的物品和醫療廢物應有標記。（三） 呼吸道空氣、飛沫傳播的預防控制1、 單人隔離，同種病原體感染可同室隔離。2、 接觸病人時應戴口罩。3、 某些呼吸治療裝置如：濕化器、霧化器、呼吸機管路嚴格消毒。（四） 腸道傳播的預

24、防控制1、 不必戴口罩，工作服如易沾污時穿隔離衣，接觸污物時應戴手套。2、 洗手特別重要，凡接觸病人或可能污染物后以及護理其他病人前，應嚴格洗手。3、 糞便或可疑污染物品，應隨時消毒。（五） 醫源性傳播的預防控制1、 特別注意避免針刺傷。2、 盡量減少各種浸入性損傷及治療造成的醫院感染，嚴格無菌操作。3、 合理減少應用抗菌藥物，避免細菌移位及菌群失調引起的醫院感染。4、 定期檢查一次性無菌醫療用品及各類滅菌物品。消毒滅菌制度1、 醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器具和物品必須消毒。2、 所有使用后的醫療器械和物品，均應在使用科室先進行初步沖

25、洗去污，再送供應室徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中被特殊病原體（如甲類傳染病以及屬甲級管理的乙類傳染病病原體、朊毒體）污染的醫療器械或物品應先在科室消毒或密閉送供應室消毒，再清洗，再消毒或滅菌。3、 所有醫療器械在檢修前均應先消毒或滅菌處理。4、 根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐濕熱物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。5、 化學滅菌或消毒，可根據不同情況選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度。更換滅菌劑時

26、，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。6、 連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日更換、消毒，每位患者用畢后終末消毒，干燥保存。7、 地面濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時按要求以含氯消毒劑消毒處理后再拖洗。拖洗工具使用后應洗凈消毒后晾干備用。醫院醫療廢物管理辦法為規范和加強我院廢物的管理工作，有效預防病原微生物的擴散和傳播造成二次污染，依照醫療廢物管理條例、醫療機構醫療廢物管理辦法，特制定我院醫療廢物管理辦法：1 本規定稱的醫療廢物是指醫院在醫療、預防、保健以及其它相關活動中產生的具有直接或間接感染性、病毒性及其它危害性的廢物。2 本規定

27、所稱的醫療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物。3 醫院收治的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的垃圾均作醫療廢物處理。4 醫院廢棄的麻醉、精神毒性藥品由藥劑科統一交藥監局處理，廢棄的放射性藥品由使用科室放置于廢物庫，放置10個半衰期后經環保部門監測后，可作一般醫療廢物處理，國家有關法律、法規有另行規定的按規定標準執行。5 各科室必須重視醫療廢物的管理工作，嚴格執行管理制度并落實責任人。科室主任為第一責任人，護士長和衛生責任人為第二責任人。各科應指定專人負責醫療廢物管理，嚴禁外來人員收買垃圾和廢物，防止醫療廢物流失、盜竊事件發生。6 各科室和負責醫療廢物運送單位及運送

28、人員，對醫療廢物的收集、運送、暫時存放必須按照本制度執行。7 各科室應當按照以下要求分類收集醫療廢物：1） 必須設置收集和臨時存放醫療廢物的場所，臨時存放地應當有醫療廢物分類收集方法的示意圖或文字說明。2） 醫療廢物包裝物統一使用“黃色”塑料包裝袋或使用符合要求的標準專業容器。3） 在盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝物或家用器進行認真檢查，確保無破損、滲漏。4） 感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。5） 隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的醫療廢物使用雙層包裝物，并及時密封。6） 盛裝的醫療廢物達到

29、包裝容器的3/4或容器的警戒線時，應當采取有效的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實、嚴密。7） 在每個包裝物、容器上應粘貼標簽及醫療廢物產生的科室、產生的日期、類別，有需要的特別注明。8） 各科室對臨時存放醫療廢物的場地應當及時消毒，包裝物或容器的外表被感染性攻廢物污染時，應對被污染處進行消毒處理或增加一層包裝。9） 醫療廢物中病原體的培養基、抗體和菌種、毒株保存液等高危險廢物，應當首先在產生科室進行壓力蒸氣滅菌或化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。10） 隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的具有傳染性的排泄物，有所在科室嚴格消毒達到國家規定的排放標準后方可排入污水處理系統。8 運送人員

30、在運送醫療廢物前應做好自我防護，戴口罩、戴手套、穿工作衣和勤洗澡等，同時檢查包裝袋或容器的標識、標簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的醫療廢物運送到垃圾場。9 運送人員及時收集醫療廢物并運送到醫療廢物暫存處，運送工作結束后，應對運送工具進行消毒和清潔。10 運送工具應當有警示標識，并且必須使用防滲漏、防拋灑、無銳利邊角、易于裝卸和清理的專用運送工具。a) 運送人員在運送醫療廢物時，不得將醫療廢物和生活垃圾混送，防止醫療廢物的滲漏、流失和擴散，運送中不得做與運送無關的事情，保證及時完整地將醫療廢物送到暫存處。b) 運送人員必須做好醫療廢物數量和重量的登記、管理工作，保證其堆放整齊，不得亂堆、

31、亂放、造成外泄。c) 醫療廢物貯存地應保持干凈無血水或其它污漬，醫療廢物運走后，必須對墻面、地板、天花板及其它相關設施進行消毒，沖洗。d) 醫療廢物貯存室實行封閉管理，禁止無關人員接觸廢物，有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施，設置明確的醫療廢物警示標志，并禁止在附近吸煙和飲食。e) 醫院的醫療廢物統一有上級衛生行政部門指定的單位回收處理，廢物管理人員做好與處置單核對簽證工作，總務科每日按要求填寫和確認危險廢物轉移聯單并妥善保存聯單。f) 供應室回收和產生的醫療廢物，按規定進行消毒毀形，封閉包裝后集中存放在指定場所，直接由指定單位回收，并做好數量和重量的核對登記手續。g) 各科室應加強管理，任何科

32、室和個人不得私留、轉讓、買賣醫療廢物。h) 醫療廢物發生流失、泄漏、擴散和意外事故時，應當按照以下要求采取緊急處置措施：1） 醫療廢物發生流失或被偷竊應及時向總務科報告，總務科在接到報告后應及時追查并提出追究相關人員責任的意見。2） 醫療廢物發生泄漏、擴散時應確定泄漏、擴散的醫療廢物的類別、數量、發生時間、影響范圍及嚴重程度，并立即向控感科、總務科報告，及時組織人員對現場處理，對泄漏物及受污染區域或物品進行消毒或作其他無害化處理，必要時封存污染區域防止擴大污染。3） 發生因醫療廢物管理不當導致人員傷亡或健康損害的，需要對致病人員提供醫療救助和現場救援的重大事故時，應立即向醫務科報告，并采取緊急

33、處理措施。4） 事故處理工作結束后，總務科和相關科室對事件的起因要進行調查，并采取有效的防范措施，預防事故的再次發生。i) 任何科室和個人必須遵守本辦法，若違反本辦法經查核實，依照有關法律、法規的有關規定給予嚴肅處理。一次性使用無菌醫療用品管理制度1. 醫院所用一次性使用無菌醫療用品，必須在分管院長的領導下，由藥劑科統一計劃，集中采購，使用科室不得自行購入。2. 醫院采購一次性使用無菌醫療服務器，必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發醫療器械生產企業許可證、工業產品生產許可證、醫療器械產品注冊證和衛生行政部門頒發衛生許可批件的生產企業或取得醫療器械經營企業許可證的經營企業購進合格產品；進口的一

34、次性導管等無菌醫療用品應具有國務院藥品監督管理部門頒發的醫療器械產品注冊證。3. 每次購置，采購部門必須進行質量驗收，實行驗收登記，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等；進口的一次性導管等無菌醫療用品應具滅菌和失效期等中文標識。驗收時，由藥劑科通知供應室等相關人員參加，驗收不合格者禁止入庫。4. 藥劑科應設專門帳冊，專人登記，登記內容應記錄每次訂貨與到貨的日期、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。5.

35、 物品應存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面20cm，距墻面5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用科室。6. 科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效，產品有無不潔凈等，如不合要求應退回供應室。7. 使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告藥劑科和院感辦。8. 發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。9. 一次性使用無菌注射器具統一由供應室發放，供應室有質量管理和監測措施。10. 一次使用無菌醫療用品用后，須由使用科室進行分類收集在醫療廢物中，每天12次交至醫院廢物暫時貯存

36、間，并且每月定期交由市醫療廢物處置中心進行集中無害化銷毀處理。要求專人交接管理，并及時進行登記。禁止重復使用和回流市場。11. 院感辦行使對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和用后處理等工作的監督檢查職責。對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和用后處理等應進行不定期抽查、監督。醫療廢物泄漏、流失事件處理應急預案根據國務院醫療廢物管理條例、衛生部醫療衛生機構醫療廢物管理辦法的要求，要科學、規范、有序地處理醫療機構醫療廢物泄漏、流失事件，做到早發現，早報告，早控制，以便采取緊急處理措施，避免因醫療廢物泄漏、流失而造成的環境污染和疫病流行的發生，特制定本方案1、加強組織領導，成立醫療廢物泄漏、流失事

37、件領導小組。日常工作由護理部、院感辦負責。2、醫療廢物泄漏、流失事件確定與報告：當事人或當事科定發現醫療廢物（如用后的一次性使用醫療器械、醫療用品及衛生用品、菌種、毒種、廢棄的醫學標本、人體組織等）丟失或泄漏后應立即以最快的速度報告院感辦及護理部，并對現場進行保護。院感辦及護理部接到報告后立即到達現場，對事件進行確認。院感辦按醫療衛生機構醫療廢物管理辦法規定的時限向當地衛生行政主管部門報告，同時立即報告醫院領導。3、醫療廢物泄漏、流失事件緊急處理措施： （1）確定泄漏、流失、擴散的醫療廢物類別、數量、發生時間、地點、影響范圍及嚴重程度。（2）組織有關人員對現場進行處理，對泄漏物及受污染的區域、

38、物品進行消毒或其它無害化處理，必要時封鎖污染區域，以防擴大污染。（3）對感染性廢物污染區域進行消毒時，消毒工作從污染最輕區域向污染最重區域進行，對可能被污染的所有使用工具也應進行消毒。4、在處理事件之前，所有工作人員應嚴格自身防范后進行工作，處理工作結束后，院感辦要對事件的起因進行調查，并采取有效的防范措施，預防類似事件的發生。工作人員職業安全制度1. 工作人員（包括醫、護、技、清潔以及后勤行政人員）在工作中應執行標準預防的原則即認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，接觸上述物質，必須采取防護措施。2. 禁止醫務人員在非工作場所穿戴工作服（如食堂、宿舍等）。3. 職業防護既要防止血

39、源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播，防止醫務人員把自身手上的菌群轉移給病人，防止醫務人員變成傳播微生物的媒介（即防止醫務人員將從病人或環境中獲得的病原微生物在人群中傳播）。當直接接觸病人血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時應戴手套；手套不能代替洗手，因此脫手套后必須立即洗手。接觸不同的病人時必須更換手套，對同一病人而言從接觸污染部位到清潔部位時，也應更換手套。4. 病人的血液、體液、分泌物、排泄物可能發生噴濺時，應戴口罩、眼罩或面罩、并穿防護衣，以防止醫務人員皮膚、黏膜和衣服的污染。5. 被病人的血液、體液、分泌物、排泄物污染的醫療用品和儀器應及時清潔消毒處理。6. 銳利器具和

40、針頭使用后及時收集在利器盒內，以防刺傷。7. 按要求對特殊感染病人進行相應的隔離措施。8. 醫務人員進行醫療操作或清潔消毒時，應嚴格遵守各項操作規程。9. 工作人員工作中應加強自身防護。如操作時應衣帽整潔、戴口罩；搬運救護外傷出血病人時穿隔離衣；對疑有特殊感染者必須按要求進行隔離、防護。10. 根據防護對象對醫護人員造成職業暴露途徑不同采取相應的隔離措施，（包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離）。11. 對發生職業暴露的工作人員及時進行登記，并對其定期跟蹤隨訪。醫務人員職業暴露防護措施1、 醫務人員職業暴露的防護措施應當遵照標準預防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染

41、性的病原物質，醫務人員接觸這類物質時，必須采取防護措施。2、 醫務人員接觸病原物質時，應當采取以下防護措施：（1） 醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作規程完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。（2） 在診療、護理操作過程中，在可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。（3） 醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。（4） 醫務人員在進行侵襲性診療、護理

42、操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全設置。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。3、 根據職業暴露危害的控制方式的不同，采用基本防護、加強防護、嚴密防護3種措施。具體如下：（1） 基本防護：工作服、工作帽、醫用口罩、工作鞋。此防護適用于在醫療機構中從事診療活動的所有醫護人員。（2） 加強防護：在基本防護的基礎上，按危險程度使用以下防護用品：操作人員皮膚破損或直接接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時使用手套；在有體液或其他污染物噴濺的操作

43、時使用防滲透隔離衣、防護鏡或面罩；進入隔離病房時可穿隔離衣、戴外科口罩。此防護適用于進行體液或可疑污染物操作的醫護人員、傳染病流行期間發熱門診的工作人員及轉運疑似或臨床診斷為傳染病人的醫務人員等。（3） 嚴密防護：在加強防護的基礎上使用面罩、防滲透隔離衣。此防護適用于進行有創操作，如給呼吸道傳染病人進行氣管插管、切開吸痰等操作或做傳染病尸解的醫務人員。手部衛生管理制度1、 手術室、產房、住院病房(新生兒室)、口腔組、婦科治療室、各婦科檢查室、消毒供應室等重點部門應配備非手觸式水龍頭，洗手處配備足量的手清潔劑，并張貼洗手步驟。2、 嚴格掌握洗手及手消毒指征。3、 不便于洗手時，配備快速手消毒劑。

44、4、 嚴格按“六步洗手法”進行手部的清洗、沖洗、消毒工作并必需保證足夠的手衛生時間，時間不少于15秒鐘，用流動水洗凈。5、 外科手消毒必須在清潔手的基礎上進行。手消毒劑必須有衛生部頒發的衛生許可證。6、 每季度至少一次對醫務人員手部進行細菌學監測，并及時匯總、分析、反饋監測資料。手部衛生規范一、 手部衛生設施（一） 一般手衛生設施：洗手設施：洗手用流動水，肘式、腳踏式或感應式水龍頭、手清潔劑、干手設施。手消毒設施：一般手衛生方法洗手與衛生手消毒1、洗手與衛生消毒應遵循以下原則：（1） 當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手。（2） 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用

45、速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。2、在下列情況下，醫務人員應根據1的原則選擇洗手或使用速干手消毒劑：（1） 直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。（2） 接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷 口敷料等之后。（3） 穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4） 進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（5） 接觸患者周圍環境及物品后。（6） 處理藥物或配餐前。3、醫務人員在下列情況時應先洗手，然后進行衛生手消毒：（1） 接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。（2） 直接為傳染患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。

46、4、醫務人員洗手方法：嚴格按“六步洗手法”進行手部的清洗，時間不少于15秒，流動水洗凈。六步洗手方法：1、掌心擦掌心。2、雙手指交錯，掌心擦掌心。3、雙手指交錯，掌心擦手背，兩手互換。4、兩手互握，互擦指背。5、指尖置于對側手牚摩擦，兩手互換。6、拇指在掌中轉動，兩手互換。手消毒方法快速手消毒劑按“六步洗手法”揉搓消毒雙手。（由于操作方便，現提倡為可替代洗手的首選手衛生方式，但必須在手部無血、體液等其它明顯污染物的情況下使用。）（二） 外科手衛生設施：1、 外科洗手設施：應配置洗手池。洗手池設置在手術間附近，水池大小、高矮適宜，能防止洗手水濺出，池面應光滑無死角易于清潔。洗手池應每日清潔與消毒

47、。2、 洗手池及水龍頭的數量應根據手術間的數量設置，水龍頭數量不少于手術間的數量，水龍頭開關應為非觸式。3、 外科手衛生設施：手衛生的揉搓用品（手刷，刷手應柔軟），非手觸式手出液器的消毒劑應取得衛生部衛生許可批件，有效期內使用，干手物品（干手巾應每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應每次清洗、滅菌）。二、 外科手消毒方法1外科手消毒應遵循以下原則：（1） 先洗手，后消毒。（2） 不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。2洗手方法與要求（1） 洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖。（2） 取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓。清潔雙

48、手時，應注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。（3） 流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3.（4） 使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3.3、外科手消毒方法（1） 沖洗手消毒方法 取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓2min6min，用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾徹底擦干。流動水應達到GB5749的規定。特殊情況水質達不到要求時，手術醫師在戴手套前，應用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴手套。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。（2） 免沖洗手消毒方法 取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂1/3，并認真揉搓直至消毒

49、劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。術中使用無菌醫療器械規范1、 進入人體組織或無菌器官的醫療器械必須滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。2、 手術臺上的各種物品必須一用一滅菌，使用前必須經兩人核查滅菌日期和滅菌標志。3、 手術開始后，各手術臺的一切物品不得交叉使用。4、 手術中使用的器械應用濕生理鹽水墊擦去附著的血液和污物。 手術后廢棄物處置規范1、 手術后的棉球、棉簽、手套及帶血、體液的其他廢棄物置于黃色防滲塑料袋內，封閉運送到醫療廢物暫時貯存間。2、 手術后廢棄的人體組織、器官等病理性廢物置黃色防滲塑料袋內，封閉運送到醫療廢物暫時貯存間。3、

50、手術后廢棄的縫合針、手術刀、鋸、玻璃、安瓿等置于防滲防刺利器盒內，封閉運送到醫療廢物暫時貯存間。4、 盛裝的醫療廢物達到包裝物或容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實、嚴密。5、 包裝物或容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或增加一層包裝。確認為特殊感染癥患者產生的廢棄物應用雙層防滲漏包裝。6、 每次運送工作結束后，應當對運送工具及盛裝醫療廢物容器和醫療廢物貯存外環境及時進行清潔和消毒。治療室、處置室、換藥室醫院感染管理制度1、 室內布局合理，清潔區、污染區分明確，標志清楚。室內設有流動水洗手設施。2、 醫務人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌

51、技術操作規程，操作時戴口罩、帽。3、 無菌物品必須一人一用一滅菌，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；所有可高壓滅菌的器械使用后應立即先初步沖洗再統一由供應室集中處理，但特殊感染病人（如甲類傳染病以及屬甲級管理的乙類傳染病病原體、朊毒體感染患者）使用后物品應先消毒再清洗，再消毒或滅菌；壓脈帶、體溫表等物品一人一用一消毒；4、 抽出藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝；無菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間不得超過24小時。5、 碘伏、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。安爾碘開啟使用時間

52、不得超過7天。戊二醛浸泡無菌持物鉗必須至少每周更換一次，持物鉗及容器每周滅菌一次干燥持物鉗應每4小時更換、滅菌一次。6、 治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車快速手消毒劑。7、 各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在雙層黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。8、 室內應每日清潔、消毒，采用濕式清掃。堅持每日開窗通風，上下午各通風一次，每次30分鐘以上。9、 為不同的患者治療、護理之間必須執行手衛生（包括洗

53、手或使用快速手消毒劑擦手）。感染病區醫院感染管理制度在普通病室醫院感染管理基礎上還應執行：1、 設區遠離兒科、ICU等病房，設單獨的出入口。2、 病房內污染區、半污染區、相對清潔區應分區明確；應設工作人員值班室、通過間（包括更衣室、浴室、廁所等衛生設施）；各病室應有流動水洗手設施或手消毒設施。3、 不同傳染病人分開安置，每間病室不超過4人，床間距應1.1米；嚴格隔離病室入口應設緩沖間，室內設衛生間。4、 空氣、物體表面及地面應常規消毒。5、 病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理后方可排放。6、 嚴格陪住控視制度。產房、母嬰室的醫院感染管理制度在普通病室醫院感染管理基礎上還應執行：1、

54、布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區。產房周圍環境必須清潔、無污染源，與母嬰室相鄰近，相對獨立，便于管理。2、 醫務人員進入產房應換鞋，接生前應正規刷手，穿洗手衣，刷手刷應一人一用一滅菌。3、 嚴格執行室內清潔、消毒工作。每例接生后所用物品、器械、敷料應立即處置，并對環境衛生進行終末清潔消毒，遇污染即刻消毒。清潔工具分區專用。4、 縫合側切口前應更換無菌手套；處理臍帶前必須用消毒液擦手，禁止用側切剪斷臍。接生用的臀墊盡量使用一次性用品，非一次性用后應立即清洗、浸泡消毒，晾干備用。5、 根據標準預防的原則實施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產婦，應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有

55、物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，嚴格按醫療廢物處理；室內環境應嚴格進行終末消毒處理。6、 母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。7、 嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴露、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉感染。如遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。8、 患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。并嚴格探視制度，嚴禁患感染性疾病的家屬探視。9、 定期進行環境衛生清潔工作，一般每天小清潔兩次，每周大清潔

56、一次。室內定期開窗通風，每天2次，每次30分鐘或以上。手術室的醫院感染管理制度1. 布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求：分污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。2. 工作人員進入手術間時，須戴外科口罩和帽子，口罩必須蓋住頭部和面部毛發，更換洗手衣、鞋。外出必須更換外出衣、鞋。工作鞋應利于清洗，每天清洗，每周消毒。3. 設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間：隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。手術室洗手、刷手、穿手術衣、戴手套、護士鋪臺，進行各種治療注射、拿放無菌物品等應符合無菌操作要求。4. 醫務人員必須嚴格遵守無菌技術操作規程，手術期間手術室門應保持關閉狀態，并嚴格限制手術室內人員數量。5. 手術器具及物品必須一用一滅菌，各種無菌包、無菌容器內的消毒或滅菌劑必須由專人負責管理，保存在專用潔柜內，有效期為一周，并定期檢查、更換及滅菌處理。能壓力蒸汽滅菌的物品應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌；備用刀片、剪刀等器具盡可能采用小包裝壓力蒸汽滅菌；采用2%戊二醛浸泡滅菌的器械需標明時間、執行人，浸泡10小時后用無菌水沖凈方可使用。所有無菌盒一經開啟24小時后重新滅菌；干鑷每