1、長治市郊區人民醫院2015年質量與安全主要監測指標分析報告根據二級綜合醫院評審標準與實施細則（2012）版與三好一滿意的要求，我院于2015年逐步實現醫院各科室聯網，建立了質量與安全指標監測體系。通過一年的運行監測均達到了年初制定的目標，具體總結分析如下。1、 重要指標的監測結果分析 （一）出院患者住院日 1、2015年平均住院日為9.7天，其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分別是9.3天、10天、9.8天、9.7天。2、原因分析：醫院總體上將平均住院日控制在10天以內已達標。影響我院平均住院日的主要科室為中醫科（達14天左右）、消化內科（達13天左右）、呼吸內科（達12天左右），因

2、中醫科住院患者大部分40%以上為肝病患者，恢復期較長；消化內科病人多為慢性病患者，恢復期較長；呼吸內科多為慢性支氣管炎等慢性疾病治療效果短期不明顯。3、建議：1）完善分級診療制度，對于恢復期患者可轉往下一級醫院進行康復。2）住院診療期間，落實三級醫師負責制，確保診療的及時性；3）完善規范化診療制度并嚴格執行；4）規范診療行為，積極開展臨床路徑模式。5）加大管理與考核力度，給每個科室下達明確考核目標，每月考核，每季匯總，直接與績效掛鉤。 （二）藥品收入占醫療總收入比例2015年度藥品收入占醫療總收入比平均為%，符合低于45%的指標要求。其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分別是37.8%

3、、37.86%、39.59%、38.58%均低于45%的要求。（三）、住院單病種管理 2015年按照質量分析評價標準，醫務科對每季度納入單病種管理的病種數、每個病種的質量控制規范、平均住院天數、平均費用構成等做了綜合的評價分析，匯總結果如下： 1、2015年納入單病種管理情況匯總急性心肌梗死心力衰竭肺炎腦梗死髖關節置換術圍手術期預防感染科室心內科心內科內一兒科內二科骨科外科、婦產科例數34913289288注：包括闌尾切除術17例；腹股溝疝16例；剖宮產54例；經腹子宮次全切1例。2、 質量控制情況1） 急性心肌梗塞 （1）全部病人到達醫院后即刻使用阿司匹林； （2）病人未實施床旁左心室功能評

4、價； （3）再灌注治療（僅適用于STEMI）；全部到院30分鐘內實施溶栓治療；（4） 全部病人到達醫院后即刻使用-受體阻滯劑；（5） 全部住院期間使用阿司匹林、-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物；（6） 全部出院時繼續使用阿司匹林、-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物；  （7）全部病人接受血脂評價與管理：飲食控制、檢驗、調脂和危險因素控制。（8）全部患者接受醫生和護士提供的急性心肌梗死的健康教育。2）急性心力衰竭49例 （1）全部病人實施超聲檢查進行左心室功能評價； （2）100%病人到達醫院后即刻使用利尿劑+鉀劑； （3）全部病人到達醫院后即刻使用ACE抑制劑或AR

5、B； （4）部分病人到達醫院后使用-受體阻滯劑； （5） 重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑。 （6） 住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、醛固酮拮抗劑有明示；（7） 出院時使用利尿劑、ACEI/ARBs、-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑有明示； （8） 為患者提供心力衰竭的健康教育；  3）、肺炎（1）全部符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。（2）部分氧合評估。（3）病原學診斷。全部在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養；（4）全部入院4小時內接受抗菌藥物治療。（5）起始抗菌藥物選擇。全部抗菌藥物治療選用合理。（6）全部初始治療后進行評價

6、與處理。（7）抗菌藥物療程全部符合規范。（8）全部為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（9）全部符合出院標準及時出院。 4）、腦梗死89例（1）接診流程。 a. 全部按按照腦卒中接診流程處理； b. 神經功能缺損評估未按規定標準執行； c. 全部完成頭顱影像學檢查（CT/MRI）、實驗室檢查（血常規、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項檢查。（2） 未進行靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應用尿激酶的評估。（3） 全部到院48小時內抗血小板治療。（4） 全部進行吞咽困難評價。（5） 全部進行血脂評價與管理。（6） 全部進行住院1周內接受血管功能評價。（7） 全部進行預防深靜脈血

7、栓。（8） 全部為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（9） 全部出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。（10） 出院時伴有房顫的腦梗死患者未口服抗凝劑（如華法林）的治療，給予阿司匹林口服。 5）、髖關節置換術4例（1）實施手術前的評估與術前準備首次實施全髖。（2）術前預防性抗菌藥物選擇與應用時機符合標準。（3）預防手術后深靜脈血栓形成正常。（4）手術輸血量小于400毫升（單側）。（5）術后康復治療4次。（6）為患者提供髖、膝關節置換術的健康教育。（7）住院21天內出院。 6）、圍手術期預防感染質量控制指標（1）部分（婦科）手術前預防性抗菌藥物選用符合規范要求，外科選用級別過高；（2）預防性抗菌藥物在

8、手術前半小時內開始使用大部分不規范，尤其是外科；（3）手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑，使用規范；（4）擇期手術在結束后24、48、72小時內停止預防性抗生素使用不規范（使用時間過長）；（5）手術野皮膚準備與手術切口愈合符合規范。 3、平均住院日、住院費用控制： 1）平均住院日急性心肌梗死病例太少，無法比較；急性心力衰竭比例未降低；髖關節、肺炎與腦梗塞呈降低趨勢。2）住院費用控制：急性心肌梗死病例太少，無法比較；髖關節、急性心力衰竭、肺炎與腦梗塞呈降低趨勢。 4、分析評價2015年度，單病種質量控制管理平均在兩年的觀測及追蹤中，雖然開展單病種質量管理使我院醫療質量與

9、安全管理得到了進一步提高，但在實施的過程中仍存在一些問題，主要原因是：1） 我院開展單病種質量監測起步較晚，網絡直報系統建立不及時。2） 醫院對單病種質量管理培訓缺乏，使得醫務人員對單病種質量管理重視和認識程度不強。3） 職能部門監督力度欠缺。下科室督導頻度不夠。4） 實施過程中多科協作流程不順暢。5） 圍手術期抗菌藥物預防應用不規范，醫師依從性差。5、改進措施：1）醫院要組織相關人員進行“單病種質量管理培訓”，包括患者的知情同意相關制度、表格的規范化填寫、單病種實施的各項工作流程、滿意度調查等。2）建立醫療、質控、護理、院感、醫技、統計、藥劑科等合作協調機制，相關科室對運行過程中出現的問題提

10、出合理化的建議，保障患者從急診門診醫技住院服務流程的連續性，對單病種診療流程進行信息化管理，在醫院信息系統中及時收集監測指標信息，及時發現問題，及時整改。3）醫院對單病種病人費用實行限價管理，科室進行平均醫療費用成本核算，對單病種按照限額進行收費，控制平均住院日，落實單病種質量控制監測各項指標。4）醫務科及時收集、匯總單病種實施過程中存在的問題與缺陷，進行總結分析與反饋，并及時督導整改。 （四）住院重點疾病指標統計 死亡例數、平均住院日、平均費用三季度最高。2015年度住院重點疾病指標統計第一季度第二季度第三季度第四季度總例數329390368427死亡例數214115日-30日再住院例數00

11、00平均住院日10.511.213.9510.6平均住院費用（元）5226.65289.65697.84694.9（五）住院重點手術指標統計 重點手術死亡與術后非計劃再次手術例數均為0值；平均住院日控制不理想呈現增長趨勢，評均費用控制不達標。2015年度住院重點手術指標統計第一季度第二季度第三季度第四季度總例數44293346死亡例數0000術后非計劃再次手術例數0000平均住院日7.67.18.08.8平均住院費用（元）5360492754405765（六）抗生素合理應用指標1、2015年度抗菌藥物使用相關數據統計表指標標準季度1234住院患者抗菌藥物使用率60%55.22%52.42%52

12、.67%48.74%門診患者抗菌藥物處方比例20%18.4813.6910.659.58住院患者使用抗菌藥物微生物檢驗標本送檢率30%16.90%8.68%3.09%8.84%類切口手術患者預防使用抗菌藥物使用比例30%70.83%45.45%73.68%57.89%類切口甲級愈合率97%95.45%95%100%100%類切口感染率1.5%0000抗菌藥物使用強度40DDD40.953.6452.1731.01 2、存在問題：1）住院患者使用抗菌藥物微生物檢驗標本送檢率不達標，經過調查分析原因有：我院微生物陽性率檢出低，醫生認為讓患者多花了冤枉錢，達不到相應的效果。微生物室反映：微生物標本陽

13、性率低與多方面因素有關如標本采集不規范等，微生物實驗室不存在技術及設備的問題。2）類切口手術患者預防使用抗菌藥物使用比例不達標，經過干預成降低趨勢，主要問題為臨床醫師依從性較差，其主要原因擔心手術室及周圍環境消毒不達標，擔心患者術后感染。3）類切口甲級愈合率2月份不達標，與手術數量少有關。我院各個環節不存在消毒不嚴的問題。4）三、四季度均不達標，與臨床醫師用藥習慣有關，不能適應現在的新的管理辦法與規定。未做微生物標本檢測，濫用抗菌藥物。3、整改措施如下：1）加強學習，持續改進。持續加強對相關人員的培訓，使各級臨床醫師和藥劑科工作人員了解各種抗菌藥物抗菌譜、適應癥、不良反應等，以便根據上述特點，

14、結合臨床表現正確選用抗菌藥物；2）規范類切口上述預防使用抗菌藥物，杜絕長期用藥、無適應癥用藥、聯合用藥的不良習慣；3）盡早確立感染病學診斷，進行細菌培養和藥敏試驗。住院患者使用抗菌藥物前盡量做細菌培養和藥敏試驗，藥敏結果出來應認真參考藥敏試驗結果結合臨床合理使用抗菌藥物；4）加強對合理使用抗菌藥物宣傳力度，及時對患者和公眾進行合理用藥的教育，以減少抗菌藥物的不合理應用。（七）門診與入、出院診斷符合率月 份123456門診與出院診斷符合率%91.396.593.694.290.195.3月 份789101112門診與出院診斷符合率%93.696.694.596.398.296.7月 份12345

15、6入院與出院診斷符合率%10010010010099.1100月 份789101112入院與出院診斷符合率%10010098.910099.699.61-12月均大于90%達標。（8） 病床使用率（85-93%）2015年全院病床使用率月 份123456病床使用率%35.666.264.464.462.152.7月 份789101112病床使用率%47.94645.453.463.363我院病床使用率1-12月份均未達標，分析原因有以下幾點：1、 我院在市內，服務的郊區居民均位于市的四周，來我院比其它醫院不是十分方便。2、 長治市公立醫院及私立醫院大大小小共有30余家，醫療市場基本處于飽和狀態

16、，從怎么多三甲醫院分一杯羹，難度可想而知！3、 醫院建院時間短，宣傳力度不到位，好多郊區老百姓不知到我院的存在，也不知道在什么地方。4、 醫院沒有特色，無人才及技術優勢。知名度不高。解決措施：1、 積極與政府聯系，爭取政策支持，給予人才、設備方面的支持。2、 積極與國內知名大醫院聯系，建立協作關系，通過“引進來、送出去”等模式，不斷提高本院的技術及診療水平。3、 積極加強重點專科建設，“以點帶面”以不斷提高醫院的知名度，促進各科室建設。（九）患者滿意度（標準90%） 1、患者滿意度調查統計表第一季度第二季度第三季度第四季度門診患者滿意度%95959895住院患者滿意度%98989898電話回訪滿意度%95959895 2、反映問題統計二、不足之處雖然2015年的多項指標達到了標準值，但部分指標（床位使用率、圍手術期預防應用抗菌藥物等控制均不理想）。同時，多項指標仍有很大的上