1、醫院病歷質量評分表考評科室： 病歷類型：運行 存檔 考評時間：年月項目分值基 本 要 求考 核 內 容扣分標準扣分情況（病歷序號）點評12345病案首頁10分準確填寫首頁各項內容，不能空項。*首頁醫療信息未填寫乙級*傳染病漏報乙級缺科主任或副主任醫師以上人員簽名3缺主治醫師簽名2缺住院醫師簽名2缺質控醫師、護士簽名2門（急）診診斷未填寫1門（急）診診斷填寫有缺陷0.5入院診斷未填寫2入院診斷填寫有缺陷0.5出院診斷未填寫2出院診斷填寫有缺陷（每項）0.5出院情況欄未填寫或填寫缺陷0.5/項院內感染欄未填寫2手術操作名稱欄未填寫2手術操作名稱填寫有缺陷0.5/項有病理報告，病理診斷未填寫1病理診

2、斷填寫有缺陷0.5藥物過敏欄空白或填寫錯誤2除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷0.2/項入院記錄20分1.要求入院24小時內由住院醫師完成入院錄。2.一般項目填寫齊全。3.主訴體現癥狀+(部位)+時間；能導出第一診斷。4.現病史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確。有鑒別診斷資料。5.既往史、個人史、月經生育史、家族史齊全。*缺入院錄（實習醫師代寫視為缺入院錄）丙級*無病歷書寫資格醫生帶教的學生病歷由科主任或其他高年資醫生的簽名乙級*非技術條件原因的診斷錯誤乙級未在患者入院24小時內完成入院錄5未按規定書寫再次或多次入院錄

3、1患者一般項目填寫不全0.2/項缺主訴3主訴描述有缺陷1缺現病史5主訴與現病史不符2現病史發病誘因描述不清1現病史主要疾病發展變化過程描述不清2缺與本次入院有關的重要的陰性癥狀的描述2發病后診治情況記述不清1癥狀描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史2既往史中與主要診斷相關內容有重要缺陷1缺個人史2個人史中與主要診斷相關內容有重要缺陷1缺婚育史1缺家族史2家族史中與主要診斷相關內容有重要缺陷1項目分值基 本 要 求考 核 內 容扣分標準扣分情況（病歷序號）點評123456.體檢項目齊全；要求全面、系統地進行記錄。7.有專科或重點檢查。缺體格檢查5體格檢查遺漏主要陽性體征3體格檢查缺有鑒別診斷意義的

4、陰性體征1體格檢查順序顛倒1體格檢查記錄有缺陷1表格病歷體檢記錄有漏項0.2/項需寫專科情況的病歷缺專科情況3專科情況記錄有缺陷0.5/項輔助檢查缺項（無標題或內容）2輔助檢查抄寫有缺陷0.5/處缺初步診斷3初步診斷書寫有缺陷1缺住院醫師簽名3修改補充診斷不及時3診斷主次顛倒2病程記錄40分1.首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成，內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃四部分。2.日常病程記錄要求：每周必須有三級醫師查房記錄；對病危病重患者每天至少記錄1次病程記錄；對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病程記錄內容要求要及時反映病情變化、效果觀察，要記錄更改重要醫囑的

5、原因，輔助檢查結果異常的處理措施。要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內容包括患者病情變化情況及上級醫*缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據或鑒別診斷與診療計劃乙級*缺由主治及以上的上級醫師簽名確認的診療方案乙級*未在6小時內補記搶救記錄乙級*死亡病歷缺死亡前的搶救記錄乙級*急危重病例缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄乙級*缺由主治及以上的上級醫師簽名確認手術方案乙級*新開展的手術與大型手術缺由科主任或授權的上級醫師簽名確認乙級*缺手術記錄丙級病程部分：未在患者入院8小時內完成首次病程記錄5首次病程記錄缺某一部分2/部分首次病程記錄某一

6、部分書寫有缺陷1/部分未按規定書寫日常病程記錄名1/次病程記錄中重要的病情變化未記錄2/次病程記錄中重要的治療措施未記錄2/次病程記錄中對病情變化缺分析及相應處理意見2/次病程記錄中未反映更改重要醫囑的理由2/次缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見2/次病程記錄中未反映特殊檢查(治療)的情況2/次輸血病人病程記錄中未記錄輸血量、輸血指征和輸血后反應3/次有搶救醫囑缺搶救記錄2/次搶救記錄內容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名職稱1/部分缺（交）接班記錄3/次交（接）班記錄有缺陷1/處未在規定時限內完成交（接）班記錄2/次缺轉出（入）記錄3/次轉出（入）記錄有缺陷1/處未在規定時限內

7、完成轉出（入）記錄2/次缺階段小結3/次階段小結有缺陷2缺會診記錄單2/次會診記錄單有缺陷1/處病程記錄未反映會診意見及執行情況1項目分值基 本 要 求考 核 內 容扣分標準扣分情況（病歷序號）點評12345師是否同意出院的意見。3.上級醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，內容包括補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等。4.對入院2周仍診斷不清、治療不順利的疑難危重病人必須有危重、疑難病例討論記錄。5.手術科室相關記錄：術前要有手術者、麻醉師查看病人的記錄；術前一天病程記錄；術前小結；術前討論。手術記錄應當有手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名，應于

8、術后24小時內完成。術后首次病程記錄要及時完成；術后需連續記錄3天病程記錄，此三天內要有手術者或主治醫師的查房記錄；術后有麻醉醫師隨訪記錄。缺特殊檢查（治療）操作記錄5特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷2缺出院前一天病程記錄1缺死亡討論記錄3死亡討論記錄有缺陷1上級查房：缺上級醫師首次查房記錄5首次查房記錄未在48小時內完成2首次查房記錄有缺陷（每次）1疑難病例缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄3住院兩周以上缺副主任或副主任醫師以上人員查房記錄2住院2周以上診斷不明確的病例缺疑難病例討論5日常查房記錄未按照規定時限完成書寫2/次缺出院前上級醫師同意出院記錄2手術相關記錄：擇期手術缺術前小結、術前

9、討論3缺術前第一手術者查看病人的記錄2缺術前麻醉師查看病人的記錄2缺麻醉記錄單5麻醉記錄有缺陷1/項缺術后麻醉隨訪記錄2 手術記錄無術者簽名2 手術記錄內容有明顯缺陷2/處 手術記錄未在術后24小時內完成5 缺術后當天病程記錄3 術后病程記錄有缺陷1 缺術后連續3天病程記錄（每缺一天）1 缺術后3天內上級醫師查看病人的記錄2無術后處理計劃3術后標本未送病檢5出院記錄10分內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療過程、出院情況、出院診斷、出院醫囑。*缺出院（或死亡）記錄乙級未在出院后24小時內完成出院記錄5出院（死亡）記錄缺某一部分內容2/部分出院記錄缺醫師簽名2輔助檢查5分住院48小時以上要有

10、血尿常規化驗結果。*缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單乙級住院超過48h缺血尿便常規化驗結果1有醫囑但缺輔助檢查報告1/項病程中已記錄某項輔助檢查結果，缺相應檢查報告單1/項項目分值基 本 要 求考 核 內 容扣分標準扣分情況（病歷序號）點評12345輸血前要求查乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。缺病理報告單（出院時病理報告未回除外）2已輸血病歷中缺輸血前相關檢查結果1/項報告單、檢查單粘貼不規范、不整齊或缺標記1/處基本要求及醫囑單5分1.字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。2.打印病歷不能有重復拷貝，要符合有關規定。3.簽名要能辨認。4.醫囑內容應當準確、清楚，

11、每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。*有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤乙級*缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級*有明顯涂改、刮擦、粘貼等乙級*在病歷中摹仿他人或代替他人簽名乙級*醫囑單由實習醫師開具乙級僅有書寫者印刷體姓名而無簽字者2/處排版格式、字體字號字型明顯混亂無規律3字跡潦草難認或有三處以上錯別字2修改處缺修改日期或修改人簽名1/處正常修改明顯影響病歷整潔1重復拷貝、同音錯字、多或漏標點、不符合中文書寫習慣的排版1/處簽名潦草不能辨認1/處病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁、住院號等）0.2/項用非藍黑墨水或碳素筆書寫1缺醫囑時間0.5/處醫囑單缺醫師簽名1/處醫囑中有非醫囑內容1/處知情同意書10分手術同意書內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。*缺有創檢查（治療）、化療同意書或缺患者（近親屬）簽名乙級*缺手術同意書或缺患者（近親屬）簽名乙級有創檢查（治療）、化療、手術同意書缺項2/項有創檢查（治療）、化療、手術同意書等缺談話醫師簽名2/次使用自費項目（包括自費藥品、材料、檢查、治療等），缺有患者簽